Ficha de Avaliação Individual

Data:
DADOS PESSOAIS E FAMILIARES

Nome:__________________________________________________________________________________________

Tem apelido? ( ) S ( ) N Qual? Ele(a) gosta? ( ) S ( ) N

Por que tem esse Apelido?_________________________________________________________________________

Nascimento : Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:________________________________________________________

End.:___________________________________________________________________________________________

Telefone: _______________________________________________________________________________________

Estuda?_________________________________________________________________________________________

Pai: Idade :

Mãe: Idade:

Irmãos:

Profissão/Ocupação:

Tem Religião?

Quantas pessoas trabalham na família? Renda familiar?

Tipo de residência: ( ) própria ( ) alugada ( )outra

Valores acordados na terapia:

1. QUEIXA:

a) Tempo:

b) Forma de início:
 c) Sintomas principais:

d) Antecedentes clínicos:

e) Recursos já utilizados:

2. Em uso de medicação? Qual?

3. Faz uso de alguma substância?

3) HISTÓRIA DA DOENÇA OU DO PROBLEMA ATUAL

4. Histórico Psiquiátrico na família?

5. História Médica pregressa:

6. História Familiar:

7. História Social
8. História Profissional

9. Tipo de pensamentos, medos:

10. Agressividade:

11. Sono:

12. Alimentação: Hiper/hipofagia

13. Uma qualidade e um “defeito”.

14. Expectativa e motivação em relação ao tratamento

 OBSERVAÇÕES DURANTE A CONSULTA
FÍSICA
1. Vestimenta:
( ) Satisfatório ( ) Regular ( ) Insatisfatório

2. Cuidado pessoal/Higiene
( ) Satisfatório ( ) Regular ( ) Insatisfatório
3. Características antropomórficas:
( ) Abaixo do esperado ( ) Normal ( ) Acima do esperado
CONSCIÊNCIA
Estado de consciência
( ) Satisfatório ( ) Insatisfatório

Atenção Seletiva ( ) Sim( ) Não

Confusão Mental ( ) Sim( ) Não

Ideias delirantes ( ) Sim( ) Não

Fluência Verbal (Início, meio e fim)

( ) Satisfatório ( ) Regular ( ) Insatisfatório

EMOÇÕES (Indicar possíveis alterações)

1. Expressão facial:

2.Postura corporal:

3. Tom de voz:

4. Ritmo de fala:
5. Outros:

MOTRICIDADE
1. Gesticulações
( ) Em excesso ( ) Normal ( ) Não há

2. Tremores
( ) Em excesso ( ) Não há

3. Destreza
( ) Satisfatório ( ) Regular ( ) Insatisfatório ( ) Não avaliado

DURANTE O ATENDIMENTO
a) Motivação 1 2 3 4 5
b) Atitudes 1 2 3 4 5
c) Colaboração 1 2 3 4 5
d) Comprometimento 1 2 3 4 5
e) Concentração 1 2 3 4 5

ORIENTAÇÃO ESPACIAL E TEMPORAL

1. Orientação espacial
( ) Satisfatório ( ) Regular ( ) Insatisfatório

1. Orientação temporal
( ) Satisfatório ( ) Regular ( ) Insatisfatório

MEMÓRIA
1. Fixação
( ) Preservada ( ) Regular ( ) Comprometida

2. Evocação
( ) Preservada ( ) Regular ( ) Comprometida

PENSAMENTO E LINGUAGEM
1. Curso do pensamento:
( ) Normal ( ) Confuso ( ) Com fuga de ideias

2. Pensamento deliróide ( ideias roubadas, obedecer pensamentos)

( )Sim ( )Não

3. Ideias suicidas
( ) Sim ( ) Não

4. Distúrbios aparentes da fala/linguagem?

( ) Sim ( ) Não
5. Expressão verbal
( ) Satisfatório ( ) Regular ( ) Insatisfatória
EXPLORAÇÃO DOS ESTADOS EMOCIONAL
 a) Apatia b) Moralidade
c) Irritabilidade d) Religiosidade
e) Impulsividade f) Depressão
g) Afetividade h) Agressividade
i) Autoestima j) Labilidade Emocional
k) Euforia

OUTRAS OBSERVAÇÕES