Cirurgia Bariátrica

Prontuário Psicologia - Planejamento Familiar:

a) Entrevista psicológica inicial para procedimento cirúrgico:

Nome do usuário: Sexo: ( ) feminino ( ) masculino
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) União estável ( ) Outros ( ) Qual:_____________________
Nome do conjugue:___________________________________
Gestante: ( ) Sim ( ) Não
Data de nascimento paciente: ______________ Idade: _________
Data de nasc. do conjugue:_________________ Idade:_________
Método contraceptivo que utiliza/utilizou: ( ) preservativo masc. ( ) preservativo
Fem. ( ) DIU ( ) injeção ( ) Pílula ( ) tabela ( ) Diafragma ( ) Espermicidas ( )Abstinência
( ) Outros ( ) nenhum
Observação:______________________________________________
Qual o procedimento que deseja fazer? ( )laqueadura ( ) vasectomia ( )cirurgia bariátrica
Porquê?___________________________________________________________________
Está ciente das dificuldades de uma reversão cirúrgica? ( ) sim ( )não
Conjugue concorda com o procedimento? ( ) sim ( )não
Observações:_______________________________________________________________
Grau de escolaridade: ( ) analfabeto ( ) alfabetizado ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º
grau completo ( ) 2º grau incompleto ( ) 2º grau completo ( ) nível superior incompleto ( )
nível superior completo
Ocupação profissional:_______________________________
Renda familiar mensal:_______________________________
Moradia própria: ( ) sim ( ) não Paga aluguel ( ) sim ( ) não
Filhos: ( ) sim ( ) não
Número de filho (s) do paciente - Idade (s):____________________________________
Quantos são da relação atual:______________________
Quantos são de outra relação:______________________
Quantos foram planejados:________________________
Número de filho (s) do Conjugue: - Idade (s):____________________________
Observação:_________________________________________________________________
Abortos: ( ) não ( ) sim
Observação:_________________________________________________________________
Natimortos ( ) não ( ) sim
Observação:_________________________________________________________________
Falecimento de filho ( ) não ( ) sim
Quantidade de casamentos/ relações estáveis do paciente:_________________________
Quantidade de casamentos/ relações estáveis do conjugue:_________________________
Tempo de convivência conjugal:____________________
Residem na mesma casa? ( ) sim ( ) não
Quantos filhos moram com o paciente:____________
Religião: ( ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) ateu ( ) budista ( ) outros
Especifique:_________________________________________________
26. Religião do conjugue: ( ) católica ( ) evangélica ( ) espírita ( ) ateu ( ) budista ( )
outros
Especifique:_____________________________
Religião aprova o procedimento ( ) sim ( ) não
Depressão pós parto: ( ) sim ( ) não
Doenças:
Realiza tratamento? ( )sim ( )não
Observação:___________________________________________
Atualmente faz uso de medicamentos para essa (s) doença (s)? ( )sim ( )não
Quais:______________________________________
Observação:_________________________________

SAÚDE MENTAL
Antecedentes familiares de obesidade?
Fez tratamentos anteriores para emagrecer ? Como foi?
História familiar de doença mental? ( ) não ( ) sim
Observação:_________________________________________________
História individual de transtornos mentais? ( ) não ( ) sim, se sim qual:____________________
Realizou tratamento para esse (s) transtorno(s)? ( ) não ( ) sim
Qual (s): ( ) medicamentoso ( ) psicológico ( ) outros
Por quanto tempo: ( ) mais de um ano ( ) menos de um ano
Atualmente faz uso de algum medicamento? ( ) sim ( ) não Quais?_______________________
Esteve gravemente doente no ultimo ano? ( ) não ( ) sim
Perda de algum ente querido no ultimo ano? ( ) não ( ) sim – ____________________________
Sofreu alguma violência física / psicológica no último ano? ( ) não ( ) sim _________________
Sofreu algum rompimento amoroso nos último ano? ( ) não ( ) sim - ______________________
Já tentou suicídio alguma vez? ( ) não ( ) sim
Observação:___________________________________________________________________
Fez ou faz uso de drogas ilícitas: ( ) não ( ) maconha ( ) crack ( ) cocaína ( ) ecstasi
( ) outra
Uso de álcool: __________________________
Fuma? ( ) Sim ( ) Não.
Sono nas últimas semanas: ( ) normal ( ) alterado
Apetite nas últimas semanas: ( ) normal ( ) alterado
Nas ultimas semanas sentiu-se triste, desanimado (a), deprimido(a), durante a maior parte
do dia, quase todos os dias? ( ) sim ( ) não______________________________________
Nas últimas semanas teve o sentimento de ter perdido o interesse e prazer pelas coisas que
lhe agradavam habitualmente? ( ) sim ( ) não ___________________________________
Realiza atividades de lazer/prazer: ( ) não ( ) sim, com que freqüência: ( ) uma vez ou
mais de uma vez por semana ( ) duas ou três vezes por mês ( ) não se lembra
Sente-se a maior parte do tempo cansado, sem energia, quase todos os dias?
( ) sim ( )não
Tem dificuldade em tomar decisões, de se concentrar ou problemas de memória quase
todos os dias? ( ) sim ( ) não – ______________________________________________
Nos últimos seis meses sente-se nervoso/ansioso a maior parte do dia ( ) sim ( ) não
Nos últimos seis meses teve episódio/sintomas de pânico: ( ) não ( ) sim
Quais: ( ) taquicardia ( ) sudorese excessiva ( ) diarreia ( )tontura ( ) sensação de que
vai morrer
Observação:______________________________________________________________
Têm se sentido muito irritado (a)? ( ) sim ( ) não
Dificuldade de relaxar ( ) sim ( ) não
Tem a sensação de que algo ruim vai acontecer? ( ) sim ( ) não

Impressões do casal/ do usuário:

EXAME DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS
1) Aparência : ( ) apropiada ( ) desleixada ( ) suja ( ) excessivamente arrumada ( )
excessivamente sensual ( ) outros.
Observação:
2) Atitude psicomotora:
( ) normal ( ) retardada ( ) acelerada ( ) outros
3) Atitude frente ao examinador: ( ) cooperativa ( ) hostil ( ) defensiva ( ) sedutora ( )
infantil ( ) reservada ( ) desconfiada ( )outros.
Observação:
Consciência
( ) lucidez ( )Obnubilação ( ) Estupor ( ) Letargia ( ) Estado de fuga
Observação:
espontânea: ( ) sim ( ) não
Observação:
Sensopercepção: ( ) normal ( ) ilusão ( ) alucinações ( ) despersonalização
Observação:
Orientação:
( ) orientado no tempo ( ) orientado no espaço ( ) desorientado no tempo ( ) desorientado
no espaço
Observação:
Observação: espaço livre para caracteres
Inteligência - ( ) normal ( ) baixa ( )outros
Observação:
10) Afetividade e Humor: ( ) eu tímico ( ) deprimido ( ) maníaco ( ) irritado
( ) apático ( ) labilidade afetiva
Sintonia afetiva entre discurso e conteúdo: ( )sim ( )não
Observação:
Pensamento:
Curso: ( ) normal ( ) lentificado ( ) acelerado ( ) perseveração ( ) Perda de
associações ( ) Outros
Forma: ( ) lógico ( )Ilógico
Conteúdo - ( ) normal ( ) preocupações ( ) fobias ( ) pensamentos obsessivos
( ) atos compulsivos ou rituais ( ) delírio
Observação:
Juízo crítico
( ) normal ( ) alterado
Observação: espaço livre para caracteres
Paciente ( ) APTO ou ( ) INAPTO para realizar o procedimento
CONDUTA: ( ) retorno ( ) Encaminhamento p/ enfermagem Planejamento Familiar ( )
encaminhamento para ginecologista / urologista ( ) encaminhamento para psiquiatra
( ) Outros.
Observações Gerais: