Caderno de EstudoFinal

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Índice
I - Admissão Hospitalar.................................................................................................................7
1. Admissão do doente.............................................................................................................8
II - Processo de Enfermagem......................................................................................................10
1. Fases do Processo de Enfermagem.....................................................................................11
2. Necessidades Humanas Básicas.........................................................................................15
3. Plano de Cuidados..............................................................................................................16
4. Registos de Enfermagem....................................................................................................16
4.1. Nota de Admissão.......................................................................................................18
4.2. Nota de Transferência..................................................................................................18
4.3. Nota de Alta................................................................................................................19
4.4. Nota Diária ou de Evolução.........................................................................................20
III - Sinais Vitais...........................................................................................................................21
1. Pulso...................................................................................................................................22
2. Temperatura.......................................................................................................................23
3. Respiração..........................................................................................................................25
4. Tensão Arterial...................................................................................................................26
5. Dor......................................................................................................................................27
IV - Controlo de Infecção............................................................................................................29
1. Controlo de Infecção..........................................................................................................30
2. Resíduos Hospitalares........................................................................................................33
V - Mobilidade............................................................................................................................37
1. Mecânica Corporal.............................................................................................................38
2. Mobilizações.......................................................................................................................38
4. Levante...............................................................................................................................41
5. Ligaduras............................................................................................................................42
6. Ajudas Técnicas para Mobilidade.......................................................................................44
7. Massagem..........................................................................................................................44
VI - Eliminação............................................................................................................................45
1. Eliminação Vesical.............................................................................................................46
2. Eliminação Intestinal..........................................................................................................47
3. Necessidades Alteradas na Eliminação...............................................................................49
4. Técnicas de Eliminação......................................................................................................50
Caderno de Estudo 15ºCLE

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4.1. Colocação de Urinol....................................................................................................51
4.2. Colocação da Arrastadeira...........................................................................................51
4.3. Enema ou Clister.........................................................................................................51
4.4. Sonda de Enteroclise...................................................................................................53
4.5. Microclíster ou Microlax.............................................................................................53
VII - Higiene e Conforto..............................................................................................................54
1. Higiene Oral...................................................................................................................55
2. Banho do Doente Acamado............................................................................................56
3. Lavagem da Cabeça........................................................................................................61
4. Fazer a Cama - Cama Ocupada......................................................................................62
5. Fazer a Cama - Cama de Operado..................................................................................67
VIII - Afecções Neurológicas.......................................................................................................69
1. Definições...........................................................................................................................70
2. AVC’s..................................................................................................................................70
3. Crises Convulsivas...............................................................................................................78
4. Paralisia Facial....................................................................................................................82
5. Parkinson............................................................................................................................83
6. Esclerose Múltipla..............................................................................................................84
7. Esclerose Lateral Amiotrófica.............................................................................................86
8. Miastenia Gravis.................................................................................................................87
9. Síndrome de Guillain-Barré................................................................................................88
IX - Afecções Respiratórias.........................................................................................................90
1. Asma...................................................................................................................................91
2. Bronquite Crónica...............................................................................................................92
3. Enfisemas...........................................................................................................................93
4. Doenças da pleura, Mediastino e Diafragma......................................................................94
5. Apneia do sono...................................................................................................................94
6. Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda – ARDS.........................................................95
7. Bronquiectasias..................................................................................................................95
8. Atelectasias........................................................................................................................96
9. Cancro do Pulmão..............................................................................................................97
10. Pneumonia.......................................................................................................................97
11. Tuberculose......................................................................................................................98
12. Emergências Pulmonares...............................................................................................100

3
12.1. Pneumotórax...........................................................................................................100
12.2. Edema Agudo do Pulmão - EAP...............................................................................104
12.3. Hemoptise...............................................................................................................104
12.4. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica - DPOC.........................................................105
12.5. Trombo Embolismo Pulmonar.................................................................................106
X - Afecções Cardíacas..............................................................................................................108
1. Meios Complementares de Diagnóstico...........................................................................110
2. EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio.................................................................................113
3. ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva............................................................................116
4. Endocardite......................................................................................................................118
5. Miocardite........................................................................................................................119
6. Pericardite........................................................................................................................119
7. Doente Portador de Pacemaker.......................................................................................120
8. Disritmias Peri-Paragem...................................................................................................122
8.1. Bradicardia................................................................................................................122
8.2. Taquicardia................................................................................................................125
9. Ritmos de Paragem Cardíaca............................................................................................128
Fibrilhação Ventricular.....................................................................................................128
Taquicardia Ventricular sem pulso...................................................................................128
Assistolia ventricular........................................................................................................129
Actividade Eléctrica Sem Pulso.........................................................................................129
10. Questões ECG.................................................................................................................129
XI - Afecções Gastrointestinais.................................................................................................131
1. Doença do Refluxo Gastroesofágico.................................................................................132
2. Hérnia do Hiato................................................................................................................135
3. Gastroentrite....................................................................................................................135
4. Doença de Cronh..............................................................................................................136
5. Apendicite........................................................................................................................138
6. Hemorragia Digestiva Alta................................................................................................138
7. Oclusão intestinal.............................................................................................................140
XII - Afecções Infecto-Contagiosas...........................................................................................142
1. Hepatite............................................................................................................................143
1.1. Hepatite A..................................................................................................................143
1.2. Hepatite B..................................................................................................................144

4
1.3. Hepatite C..................................................................................................................145
2. Meningite.........................................................................................................................146
3. Tuberculose Pulmonar.....................................................................................................148
4. VIH/SIDA...........................................................................................................................150
XIII – Afecções Urinárias...........................................................................................................153
1. Conceitos em Urologia.....................................................................................................154
1.1. Tipos de dor...............................................................................................................154
1.2. Alterações da micção.................................................................................................154
1.3. Alterações das características da urina......................................................................155
2. Infecções do Trato Urinário..............................................................................................156
2.1. Prostatite...................................................................................................................157
2.2. Cistite.........................................................................................................................157
2.3. Pielonefrite................................................................................................................158
2.4. Diagnóstico de Infecções e Intervenções de Enfermagem........................................158
3. Insuficiência Renal Aguda.................................................................................................159
4. Insuficiência Renal Crónica...............................................................................................161
5. Neoplasias do aparelho urinário.......................................................................................164
5.1. Carcinoma das células de transição...........................................................................164
5.2. Adenocarcinoma renal..............................................................................................164
5.3. Carcinoma da bexiga.................................................................................................166
5.4. Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)......................................................................167
5.5. Carcinoma da Próstata..............................................................................................168
6. Litíase urinária..................................................................................................................170
7. Cólica renal.......................................................................................................................170
8. Hidronefrose....................................................................................................................172
9. Uropatia obstrutiva..........................................................................................................172
XIV - Afecções Endócrinas........................................................................................................174
1. Etiologia............................................................................................................................175
2. Tipos de Diabetes.............................................................................................................177
2.1. Diabetes Mellitus Tipo I ou Insulino Dependente......................................................177
2.2. Diabetes Tipo II ou não insulino dependente............................................................178
3. Complicações da Diabetes................................................................................................180
3.1. Hiperglicémia.............................................................................................................181
3.2. Hipoglicémia..............................................................................................................182

5
4. Insulinoterapia.................................................................................................................185
5. Exercícios Físicos..........................................................................................................188
5. Cuidados aos Pés - Pé diabético.......................................................................................189
6. Papel do Enfermeiro.........................................................................................................190
XV - Afecções Hematológicas...................................................................................................191
1. Perturbações dos Eritrócitos............................................................................................192
1.1. Anemia por Hemorragia Aguda.................................................................................193
1.2. Anemia por Hemorragia Crónica...............................................................................193
1.3. Anemia por Deficiência de Ferro...............................................................................195
2. Perturbações da Hemostase.............................................................................................198
2.1. Trombocitopénia.......................................................................................................198
2.2. Hemofilia...................................................................................................................199
3. Perturbações dos Leucócitos............................................................................................203
3.1. Neutropénia..............................................................................................................203
3.2. Neutrofilia.................................................................................................................204
4. Transfusão de Hemoderivados.........................................................................................204
XVI - Feridas.............................................................................................................................209
1. Úlceras de Pressão...........................................................................................................210
XVII - Análises Sanguíneas........................................................................................................213
1. Colheita e Transporte de Espécimes para Análise............................................................214
2. Normas Gerais..................................................................................................................222
XVIII - Equilíbrio Ácido-Base.....................................................................................................223
XIX - Suporte Nutricional..........................................................................................................231
1. A avaliação do estado nutricional.....................................................................................232
2. Tipos de fórmulas.............................................................................................................232
3. Composição nutricional....................................................................................................233
4. Métodos e ritmos de administração de produtos entéricos............................................233
5. Desequilíbrios electrolíticos susceptíveis de ocorrerem...................................................234
6. Resultados esperados.......................................................................................................235
XX – Administração Terapêutica...............................................................................................236
1. Regras de Administração Terapêutica..............................................................................238
2. Prescrição de Terapêutica................................................................................................238
3. Registos de Medicação.....................................................................................................239
4. Vias de Administração Terapêutica..................................................................................240

6
XXI – Anexos e Técnicas de Enfermagem.................................................................................264

7
I - Admissão Hospitalar

8
A hospitalização é uma grande mudança na vida diária de um indivíduo. A sua
adaptação depende:
 Idade
 Sexo
 Antecedentes culturais
 Capacidade intelectual
 Experiências anteriores
 Natureza do problema de saúde
É normal que o utente reaja à situação com base nos se sentimentos: medo ou
apreensão, solidão e insegurança. Para que esta situação seja ultrapassada, o enfermeiro
deve ter uma atitude de:
 Cortesia;
 Simpatia;
 Controle emocional;
 Disponibilidade.
É necessário personalizar e humanizar a relação.
1. Admissão do doente
Conjunto de actividades que se processam quando o doente dá entrada no hospital.
O acolhimento do doente é da responsabilidade do enfermeiro.
Objectivos:
 Preservar a individualidade do doente.
 Facilitar uma boa adaptação do doente/família ao meio hospitalar.
 Observar e registar dados em relação ao seu estado.
Actividades inerentes ao acolhimento:

 Apresentar-se;
 Mostrar o serviço;
 Apresentar os outros doentes;
 Mostrar a unidade: cama, armário, mesa-de-cabeceira;
 Explicar utilização da campainha;

9
 Explicar rotinas do serviço: horário das visitas, horário das refeições, vestuário
que pode usar, guardar objectos de valor, hora da visita médica, hora da visita de
enfermagem, hora de passagem de turno de enfermagem;
 Direitos que lhe assistem;
 Perguntar se sabe quem é o seu médico assistente.

10
II - Processo de Enfermagem

11
Metodologia científica que permite identificar as necessidades do cliente, da família e
comunidade e determinar as soluções para responder às alterações das mesmas.
O processo de enfermagem é um ponto de partido e de chegada de uma actuação

reflectida do enfermeiro orientada para o indivíduo/família/comunidade. Permite ao
enfermeiro actuar de acordo com a forma como o indivíduo reage às situações de crise
(resposta humana do indivíduo), e que o limita na satisfação das suas necessidades
humanas básicas. Para além disto, também permite planear a sua acção e executar o
plano traçado de acordo com os factores responsáveis pela dependência do doente: falta
de forças, falta de vontade ou falta de conhecimento.
Está sujeito a Segredo Profissional e contém:

 História clínica do doente;
 Prescrição médica;
 Gráfico de registo de sinais vitais;
 Folha de registo de terapêutica;
 Colheita de dados de enfermagem/história de enfermagem;
 Folha de Notas de Enfermagem;
 Folha de planos de cuidados;
 Folha de registo de resultados de análises e outros exames.
1. Fases do Processo de Enfermagem

1.1. Fase 1 – Colheita de Dados: Anamnese, Histórico de Enfermagem e Exame
Físico
A colheita de dados é um processo que nunca está concluído e vai-se completando
através das interacções com o utente/família/comunidade.
Objectivos:
 Conhecer o estado de saúde passado e presente do utente/família/comunidade;
 Conhecer o padrão de vida do utente/família/comunidade;
 Descobrir as expectativas e as necessidades mais imediatas da(s) pessoa(s).
 Conhecer os padrões de defesa do utente;
 Conhecer a resposta do cliente à situação actual;

12
 Despistar riscos de problemas potenciais.
O 1ª fase do processo de enfermagem baseia-se na:

a) Entrevista - Anamnese:
 Recolha de informação;
 Estabelecimento da relação;
 Observação de comportamentos;
 Informar/aconselhar;
 Envolvimento do utente na resolução de problemas.
Anamnese:
É uma entrevista realizada pelo enfermeiro ao seu paciente, que tem a intenção de ser
um ponto inicial de todo o processo de enfermagem:
-História do doente:
 Informações relacionadas com o doente no decurso da doença.
-Identificação:
 Nome;
 Apelido;
 Data de nascimento;
 Queixas actuais.
-Funções orgânicas mais importantes:
 Apetite/Hidratação;
 Evacuação/micção;
 Sudorese.
-Antecedentes clínicos.
-História social relevante na prestação de cuidados.
-Anamnese familiar no que diz respeito a patologias:
 Hereditariedade na família (pai, mãe e avós);
 Colaterais (irmãos e primos).
A anamese vai ser essencial para o início do histórico de enfermagem.
b) Observação:
 Método de recolha de dados utilizado durante a fase de elaboração do histórico;
 Envolve o uso dos sentidos para aquisição da informação sobre o paciente;

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 Permite recolher dados mensuráveis (o que é observável e concreto, existe);
 Observação do comportamento do utente ao nível de funcionalidade (aspectos
físicos, de desenvolvimento, psicológicos e sociais), coerência (se o utente
actua de igual forma ao longo da avaliação) e congruência (as declarações do
utente devem ser congruentes em termos de humor e comportamento).
Histórico de Enfermagem:
Consiste na organização dos dados recolhidos, na identificação de inconsistências e
omissões, no estabelecimento dos padrões do paciente e na comparação dos dados
recolhidos com as normas e teorias. Esta informação deve ser organizada por
necessidades humanas básicas e deve conter:
 Dados pessoais (sexo, idade, estado civil, profissão, localidade de habitação, tipo
de habitação);
 Contexto sócio-familiar;
 Motivo da vinda ao hospital/consulta;
 Manifestações à entrada;
 Antecedentes pessoais;
 Antecedentes familiares;
 Apreciação das necessidades humanas básicas (padrão de vida e alterações
apresentadas).
c) Exame Físico:
 Determinar em profundidade a resposta do cliente ao processo de doença,
principalmente no que é exclusivo das actuações de enfermagem;
 Estabelecer uma base de dados para que se possam fazer comparações e avaliar
a eficácia das actuações de enfermagem e médicas;
 Confirmar dados subjectivos que foram recolhidos em momentos de interacção
enfermeiro/cliente;
 Avaliar os resultados fisiológicos dos cuidados;
 Técnicas: Observação, Palpação, percussão, auscultação.
 O exame completo do indivíduo - no sentido craneo-caudal tendo em conta os
sistemas do corpo humano:
-Cabeça
-Pescoço

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-Tórax
-Abdómen (sistema gastrointestinal, sistema urinário e genital)
-Coluna vertebral
-Membros.
No exame completo também se analisa os sinais vitais (Tensão arterial, pulso,
respiração, temperatura e dor).
 Deve-se assegurar a privacidade e intimidade da pessoa.
1.2. Fase 2 – Diagnóstico de Enfermagem

Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se nas reacções aos problemas de saúde
presentes e potenciais, aos processos de vida de uma pessoa, de uma família ou de uma
colectividade. Servem de base para escolher as intervenções de cuidados visando a
obtenção dos resultados de que o enfermeiro é responsável.
O diagnóstico de enfermagem é enunciado pela CIPE – Classificação Internacional
para a Prática de Enfermagem:
1. Diagnóstico (problema/necessidade humana básica) – D
2. Enuncia a etiologia (“relacionado com”) – E
3. Enuncia os sinais e sintomas (“manifestado por”) – S
1.3. Fase 3 – Planeamento

O planeamento das acções de enfermagem deve:
 As intervenções são planeadas de forma a dar resposta às necessidades que se
encontram afectadas.
 Tem por detrás uma intervenção que é expressa nos objectivos previamente
formulados:
— Devem ser realista;
— Devem ser formulados em termos de comportamentos observáveis;
— Devem ser traçados em função do próprio indivíduo – têm como base as
capacidades e limitações do paciente;
— Devem contemplar um limite temporal – previsão de um momento ou
data para a sua avaliação.

15
1.4. Fase 4 – Execução
As intervenções de enfermagem têm como objectivo capacitar as pessoas para o meio
melhor poder agir sobre elas, ajudar as pessoas a atingir os seus próprios objectivos,
promover o auto-cuidado ou promover o melhor estado de saúde possível.
As acções de enfermagem:
 Incluem actividades que dependem das capacidades e competências dos utentes:
deve ser feita supervisão, ensino e até, se necessário, substituição da pessoa
cuidada.
 Visam prevenir o aparecimento, eliminar e diminuir o problema.
1.5. Fase 5 – Avaliação

A avaliação permite reflectir acerca da formulação dos objectivos e da actuação de
enfermagem (se esta deu resposta ao problema) – A avaliação é feita diariamente, no
final de cada turno de trabalho do enfermeiro.
O enfermeiro avalia:
 A consecução dos objectivos;
 Explora a causa da não consecução dos objectivos;
 Verifica a eficácia das intervenções previstas no plano de cuidados.
2. Necessidades Humanas Básicas

Existem factores (fisiológicos, psicológicos, sociais, ambientais, socioculturais e
espirituais) que estão associados à não satisfação autónoma das necessidades de cada
utente que são aplicadas no diagnóstico de enfermagem - Necessidades Humanas
Básicas:
1. Respirar;
2. Alimentação e hidratação;
3. Eliminação;
4. Movimento e postura;
5. Dormir e descansar;
6. Vestir e despir;
7. Higiene e protecção da pele;
8. Manter a temperatura corporal;
9. Perigos ambientais e de agressão;
10. Comunicar com os outros;

16
11. Viver segundo crenças e valores;
12. Trabalhar e realizar-se profissionalmente;
13. Praticar desporto ou actividades recreativas;
14. Aprendizagem e desenvolvimento.
Em anexo I encontram-se as características de cada necessidade humana básica.
3. Plano de Cuidados
O plano de cuidados é uma manifestação escrita do segundo e terceiro passo do
processo de enfermagem, que identifica os problemas/necessidades do doente, os
objectivos/resultados esperados e as intervenções para tratar os problemas/necessidades:
 Diagnóstico de Enfermagem;
 Objectivos;
 Intervenções;
 Avaliação.
Em anexo II encontra-se um exemplo de um Plano de Cuidados.
4. Registos de Enfermagem
Finalidades dos Registos:
 Proporcionar um meio de comunicação entre os membros da equipa;
 Contribuir com a informação para o diagnóstico de enfermagem e médico;
 Facilitar o planeamento coordenado e a continuidade dos cuidados;
 Contribuir para a avaliação dos cuidados prestados;
 Servir como documento legal;
 Rever a utilização eficaz de práticas e facultar dados úteis para a investigação;
 Servir como fonte de aprendizagem.
Características do Registos:
1. Devem ser claros, precisos e concisos;
2. Legíveis e a tinta;
3. Ter sequência cronológica e registada a hora;
4. Ser verdadeiros;
5. Significativos e pertinentes;
6. Sem abreviaturas (apenas as convencionadas), rasuras ou sinais;

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7. Nomes de médico, doentes, familiares ou outros, deverão anotar-se completos;
8. As linhas não deverão ser deixadas em branco completas ou incompletas;
9. Todas as anotações deverão ser assinadas;
10. Fazer descrições de todos os acontecimentos relacionados com o utente ao
registar os dados colhidos através da entrevista e observação a partir das 14
necessidades fundamentais;
11. Incluir as intervenções de enfermagem (independentes e interdependentes), bem
como as respostas do utente em relação às mesmas;
12. Referir as vias de administração e locais de aplicação dos medicamentos. Estes
registos devem, ser efectuados imediatamente após a administração;
13. Não usar frases como: “esteve bem”, “sem queixas”, “bom desenvolvimento”;
14. Abrir as notas de evolução com o estado geral do utente (estado de consciência,
orientação).
Regras de Elaboração:
 Seguiras normas do serviço/instituição;
 Escrever com letra legível;
 Iniciar sempre com data e turno;
 Anotar cada procedimento, o mais próximo possível da hora a que é efectuado;
 Escrever exactamente como, quando e onde se produziram os factos;
 Assinar de forma legível, na última linha;
 Registar por ordem cronológica, mas lógica;
 Não apagar - não usar corrector;
 Trancar linhas em branco - comum traço horizontal;
 Só se fazem registos dos doentes que temos a nosso cargo;
 Os registos são breves, descritivos, explícitos e completos - senão estiver
escrito é porque não foi feito;
 Não se registam opiniões nossas (juízos de valor);
 Anotar estado das vias invasivas e modalidades terapêuticas;
 Anotar visitas médicas e registar ensinos feitos.
Em todos os registos de enfermagem deve-se usar uma linguagem descritiva.
Sequência Crânio-Caudal das Notas de Enfermagem:

 Estado de consciência

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 Sinais vitais; oscilações e reavaliações
 Respiração – eupneico, dispneico, se tem oxigénio e qual o sistema de
administração, tosse, expectoração.
 Cuidados de higiene – dependência, ajuda específica, autónomo, zonas de
pressão observadas, cuidados realizados.
 Alimentação – quantidade ingerida, algum sintoma referido.
 Mobilização – se fez levante, posicionamentos.
 Eliminação – quantidade (nº de micções/dejecções), características.
 Exames que realizou ou tem para realizar.
4.1. Nota de Admissão

Registo resultante da apreciação inicial/colheita de dados, feita pelo enfermeiro aquando
da admissão do doente no serviço, que inclui:
 Exame físico;
 Modo de internamento;
 Proveniência do doente;
 Diagnóstico médico;
 Só ou acompanhado, e por quem;
 Observação geral do doente;
 Medicação que traz consigo;
 Registo de sinais vitais;
 Possíveis alergias;
 Tratamento instituído;
 Primeira hospitalização ou experiências anteriores;
 NHB alteradas.
4.2. Nota de Transferência

Relatório resumindo da permanência do doente no serviço, e do que é digno de tegisto
até o doente sair. Permite a continuidade de cuidados de enfermagem, dentro ou fora do
hospital, consoante o destino do doente.
Objectivos da Actuação do Enfermeiro na Transferência:

 Ajudar o doente a permanecer tranquilo e confortável durante a transferência;
 Assegurar a continuidade dos cuidados.

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Actuação de Enfermagem:
 Explicar ao doente o que vai acontecer;
 Reunir o material para a transferência;
 Assegurar-se que a unidade para onde o doente vai ser transferido está pronta
para o receber;
 Pode acompanhar o doente ou não.
4.3. Nota de Alta

Nota de Alta ou Carta de Alta, é um registo resumido do internamento e da situação do
doente no momento da alta, com o objectivo de assegurar a continuidade dos cuidados.
Este documento será entregue ao doente, para que o faça chegar ao seu médico
assistente, centro de saúde ou numa próxima ida à urgência.
No turno em que o doente sai, as notas de enfermagem no processo clínico devem
incluir:
 Factos relevantes até à saída do doente;
 Hora de saída e quem acompanhava o doente;
 Destino: domicílio, lar, outra instituição;
 Ensino para a alta efectuado.
A alta do doente começa a ser preparada no momento em que é feito o acolhimento.

Deve ser planeado com antecedência pelas pessoas implicadas na assistência do doente:
 Médico;
 Enfermeiro;
 Assistente Social;
 Familiares.
Actuação de Enfermagem:
 Informar o doente e familiares;
 Ajudar o doente a reunir os seus pertences;
 Explicar os cuidados a ter em casa e assegurar-se que o doente e/ou família os
compreenderam (medicamentos a tomar, consultas a realizar).

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4.3.1. Alta a Pedido
Por razões pessoais ou familiares, o doente pode pedir alta quando o entender, mediante
um termo de responsabilidade:
 Documento assinado pelo doente, cujo teor traduz que o indivíduo se
responsabiliza por tal acto;
 Quando o doente é menos, são os pais ou tutores a assumir essa
responsabilidade;
 Só é valida a assinatura de uma pessoa e no pleno uso das suas faculdades
mentais.
Esta formalidade liberta a instituição de qualquer obrigação ou responsabilidade para

com o doente.
4.4. Nota Diária ou de Evolução

Registo pormenorizado do estado do doente e de todas as acções de enfermagem
realizadas durante o turno.
Constituídas por:
 Qualquer alteração que se verifique nas NHB;
 Intervenção de enfermagem realizada para a resolução do problema;
 Modo como o doente reagiu a essa intervenção;
 Todo e qualquer facto ocorrido durante o turno, que se considere digno de
registo.
Devem ser redigidas com uma ordem lógica e com um sentido crânio-caudal.
Anexo III – Guião de Escrita das Notas de Evolução.
Em anexo IV encontra-se um exemplo de cada nota de enfermagem.

21
III - Sinais Vitais

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Deve-se avaliar, monitorizar e interpretar os sinais vitais:
 Pulso;
 Temperatura;
 Respiração;
 Tensão arterial;
 Dor.
Os sinais vitais devem ser avaliados:

 Exame físico geral;
 Admissão no hospital/serviço;
 Rotina diária de um internamento;
 Antes e depois de qualquer procedimento invasivo;
 Durante tratamentos/cuidados que alteram o estado hemodinâmico;
 Sempre que surjam alterações inespecíficas no indivíduo.
Orientações na avaliação:
 Conhecer as oscilações normais de cada um dos sinais;
 Conhecer os valores de referência do indivíduo;
 Conhecer que tipo de medicação o indivíduo toma;
 Atender sempre à comunicação não verbal.
Uma vez avaliados os sinais revelam a inter-relação dos sistemas fisiológicos.
1. Pulso
Palpação mais comum:
 Radial – adultos e crianças;
 Apical – lactentes.
Como se avalia:
 Faz-se uma palpação (ligeira) exercida na artéria contra uma estrutura rígida
(óssea), que permite contar o numero de batimentos cardíacos;
 No pulso carotídeo colocam-se 2 dedos sobre a maça de Adão ou posição
equivalente na mulher e desliza-se os dedos para o sulco que se encontra entre a
maça de Adão e o músculo do pescoço. Pressiona-se levemente com os dedos
até sentir o pulso.

23
Procedimento:
 Indivíduo repousado e recostado;
 Falangetas do indicador e médio sobre a artéria, e exercer pressão;
 Contagem durante um minuto completo;
 Registar nº ppm, características e qualquer alteração observada.
VALORES DE REFERÊNCIA
R.N. 140 ppm

Criança <2 anos: 120 ppm
>2 e <4 anos: 100 ppm
>4 e <10 anos: 90 ppm
>10 e <14 anos: 85 ppm
Adulto >14 e <60 anos: 60 a 100 ppm
Idoso >60 a <80 anos: 85 ppm
CARACTERÍSTICAS
Frequência Normal: 60 a 100 ppm

(Nº de batimentos de uma artéria, Bradicárdia: >60ppm
palpável pelos dedos em um Taquicárdia: <100ppm
minuto)
Ritmo Rítmico ou Arrítmico
(Sucessão de batimentos com
intervalos iguais ou desiguais)
Volume Cheio (amplitude moderada)
(Amplitude das pulsações) Alternante (volumes diferentes);
Filiforme (parece um fio);
Saltão (amplitude exagerada).
Pulso rápido pode indicar:
 Ansiedade/nervosismo;
 Baixo aporte de O2.
2. Temperatura
Capacidade do organismo para equilibrar a produção e a perda de calor:
 Central: temperatura constante (termómetros timpânicos)
 Cutânea: varia consoante o ambiente.
Para ajudar a manter a temperatura existem sistemas que funcionam como
isolantes:

24
 A pele
 Os tecidos cutâneos
 Tecidos adiposos
Mecanismos de regulamento da temperatura:

-Mecanismos Fisiológicos:
 Hipotálamo – onde se encontra o centro termo regulador que mantêm a
temperatura interna constante, através de órgãos efectores:
-vasos sanguíneos;
-músculos esqueléticos;
-glândulas sudoríparas.
-Mecanismos comportamentais:
 Dependem do ambiente térmico e da capacidade de resposta do indivíduo ao
mesmo.
Factores que afectam a temperatura:

 Idade;
 Ritmo circadiano;
 Stress;
 Temperatura externa;
 Hormonas.
VALORES DE REFERÊNCIA
Apirético 36ºC a 37ºC
(Indivíduo sem Febre)
Sub-Febril 37ºC a 37,5ºC
Pirético 38ºC a 40ºC
(Indivíduo com Febre)
Alterações na temperatura corporal:

 Indivíduo com febre – pirético;
 Indivíduo sem febre – apirético.
Febre recorrente - Alternância de períodos de pirexia/apirexia
Avaliação da Temperatura Corporal:
Tempo/min Outros

25
Oral 4 -Termómetro é colocado na zona posterior da língua;
-Não se utiliza esta via em crianças nem em doentes
agitados.
Rectal 4 -Muito utilizada em latentes e crianças até aos 5anos;
-O termómetro é introduzido no ânus até 1cm no caso de
latentes, e 4cm no caso de adultos.
Axilar 5a7 -A via mais utilizada antes do aparecimento do
termómetro timpânico.
Timpânico Aut. - em -Avalia sempre 0,5 graus acima da temperatura externa.
seg.
Estadios da Febre:
 Inicial – Conservar o calor, sente-se frio/arrepios;
 Febril – Ponto de viragem (arrefecimento) ou permanece elevada;
 Arrefecimento – Retorno ao normal, calor/diaforese.
Actuação:
 Inicial - avaliar logo que há suspeita. Atender à necessidade de ingestoa de
líquidos e ao desconforto geral;
 Febre – arrefecimento corporal, administração de terapêutica antipirética.
Despiste de náusea e vómitos e registo de pulso e respiração;
 Arrefecimento - controlar nova elevação de temperatura.
3. Respiração
Factores que alteram a respiração:
 Exercício físico
 Stress
 Condições ambientais
 Mudanças de altitude
Avaliação da Freq. Respiratória - nº de respirações por minuto (rpm) e avalia-se

atendendo à qualidade, amplitude e padrão respiratório:
 Nº de respirações – avalia-se sem que o indivíduo se aperceba;
 Qualidade - expansão torácica simétrica com uma frequência considerada
normal de eupneia ou eupneico. Se estiver com dificuldade respiratória
designa-se de dispneia. Existem pelo menos 3 tipos de dispneia:
-dispneia de esforço;

26
-ortopneia;
-dispneia paroxística nocturna.
 Amplitude Respiratória - volume de ar expirado e inspirado em cada ciclo
respiratório. Há diversas alterações na amplitude e frequência respiratória,
que se manifestam por:
-taquipneia- FR˃24 ciclos por minutos;
-bradipenia - FR˂10 cpm;
-apneia- interrupção ou ausência de ciclos respiratórios;
-hiperpneia – aumento da amplitude respiratória.
 Padrão respiratório - normalmente regular (inspiração, pausa, expiração,
pausa);
 A respiração pode ainda ser avaliada como sendo torácica, abdominal ou
mista.
4. Tensão Arterial
Força exercida pelo sangue contra a área da artéria – medida em mmHg.
TA máxima - sistólica – pressão máxima exercida nas artérias durante a compressão do
VE.
TA mínima – distólica – pressão exercida na parede das artérias com os ventrículos em
repouso.
Factores fisiológicos que afectam os valores normais da TA:

 Idade;
 Peso;
 Raça;
 Ritmo circadiano;
 Exercício físico;
 Stress;
 Posição.
Factores cardiovasculares que afectam os valores normais da TA:

 Débito cardíaco;
 Resistência vascular periférica;
 Elasticidade;

27
 Volémia;
 Viscosidade sanguínea.
Quais são os valores normais:

A TA aumenta naturalmente com a idade (1 mm por ano, a partir dos 30) devido ao
“envelhecimento” normal das artérias.
Nos adultos ate aos 64 anos os valores normais de TA são os indicados no quadro
seguinte:
T.A. máxima (mmHg) T.A. mínima (mmHg)
T.A. Óptima 100 -120 60 -80
T.A. Normal 100 -130 60 -85
T.A. Normal Elevada 130 -139 85 -89
Hipertensão:
Grau I (ligeira) 140 –159 90 –99
Grau II (moderada) 160 -179 100 –109
Grau III (severa) 180 110
5. Dor
Escalas de Avaliação:
Visual Analógica:
Numérica:
Qualitativa:

28
Faces:

29
IV - Controlo de Infecção

30
1. Controlo de Infecção
1.1. Elos da Cadeia de Infecção
a) Agente Infeccioso - agente causal ou organismo invasor capaz de causar doenças:
 Bactérias (comensais/patogénicas);
 Vírus (vírus da hepatite B e C, vírus sincial respiratório, rotavírus, enterovírus,
entre outros);
 Fungos;
 Parasitas.
b) Reservatório de Infecção:
 Ambiente, ser ou objecto no qual o microrganismo pode sobreviver e em alguns
casos multiplicar-se;
 Os seres inanimados, seres humanos e outros animais podem funcionar como
reservatórios oferecendo condições essenciais para a sobrevivência de um
microrganismo durante estágios específicos do seu ciclo de vida;
 O reservatório humano pode ser um portador sintomático (com infecção clínica
aguda) ou portador são (no período de incubação, convalescença ou crónico);
 Reservatório animado – são as pessoas:
-técnicos de saúde;
-doentes;
-visitas;
 Reservatório inanimado:
-equipamentos;
-alimentos;
-locais onde a temperatura e adequada a sobrevivencia e manutencao dos
microorganismos.
c) Porta de Saída:
Caminho pelo qual o agente patogénico deixa o reservatório. Geralmente corresponde
ao local onde se desenvolve (Exemplos: trato respiratório, genito-urinário,
gastrointestinal, pele e mucosas, placenta, sangue, entre outros).

31
d) Mecanismos de transmissão:
Maneira como os agentes infecciosos passam da porta de saída do reservatório para o
hospedeiro susceptível (meios através dos quais o agente causal é transportado do
reservatório para o hospedeiro).
Qualquer agente infeccioso tem origem num reservatório através do qual é transmitido a
um hospedeiro que é contagiado ou infectado constituindo novo reservatório.
As infecções podem ser transmitidas por 4 mecanismos:
 Contacto;
 Ar;
 Veículo;
 Vector.
e) Porta de entrada:
É um dos elos da cadeia de transmissão de uma infecção. É o caminho por meio do qual
um agente infeccioso invade o hospedeiro susceptível.
Todos os dispositivos invasivos como:
 Sondas de alimentação;
 Cateter intravenoso;
 Algálias;
 Entre outros.
f) Hospedeiro susceptível:
O corpo humano está munido de mecanismos de defesa para resistir à invasão e
multiplicação dos microrganismos patogénicos. No hospedeiro debilitado os
microrganismos têm mais hipóteses de invadir e produzir doença.
1.2. Precauções de Controlo de Infecções na Prestação de Cuidados de Saúde

As vias de transmissão de microrganismos são:
 Oral;
 Controlo de infecção;
 Fecal;
 Respiratória;
 Urinária;
 Sanguínea.

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Precauções (padrão, de rotina):
-Devem ser aplicadas a todos os doentes atendidos nas instituições de saúde,
independentemente do seu diagnóstico, situação clínica ou idade.
-A lavagem correcta das mãos e/ou a sua desinfecção (consoante os procedimentos a
realizar) e a precaução fundamental.
-Lavagem das mãos imediatamente após a remoção das luvas.
-Usar luvas quando se manipulam fluidos orgânicos (excepto suor), material
contaminado, ao tocar em mucosas ou pele não intacta e lavar as mãos após as retirar.
-Usar máscara adequada ao tipo de risco durante procedimentos que possam provocar
aerossóis ou gotículas de fluidos orgânicos. Alem da mascara, usar protecção ocular
quando se preveja a ocorrência de salpicos.
-Usar bata ou avental para proteger a pele e a roupa sempre que se preveja a sua
contaminação com fluidos orgânicos.
-Manipular a roupa suja de modo a prevenir a contaminação do pessoal que a manipula
e do ambiente.
-Proteger com pensos impermeáveis a pele do pessoal que se apresente com soluções de
continuidade.
-Manipular os objectos cortantes e perfurantes de forma a prevenir acidentes:
 Não recapsular agulhas.
 As agulhas não devem ser retiradas das seringas manualmente nem ser dobradas
ou partidas.
 Os materiais cortantes e perfurantes usados devem ser colocados em contentores
apropriados, localizados o mais perto possível da área de utilização, devendo ser
inutilizados logo que se encontrem preenchidos até 3/4. Devem ficar afastados
de locais onde circulem crianças e indivíduos com perturbações do
comportamento.
-Remover os derramamentos de fluidos orgânicos o mais rapidamente possível e limpar
a superfície com agua e detergente.
-Em caso de derramamento de sangue, desinfectar com o produto indicado na
instituição para tal.
-Ter em atenção que se houver vidros ou outros cortantes, estes terão que ser retirados
previamente com uma pinça e colocados nos recipientes para cortantes e perfurantes.
-Devem usar-se luvas durante todo o procedimento e os resíduos devem ser colocados
em saco apropriado para lixo contaminado.

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-Colocar em quartos individuais, sempre que possível, os doentes com alterações de
comportamento que torne difícil a manutenção dos níveis mínimos de higiene.
-Assegurar que todo o equipamento, material e roupa contaminada, são eliminados ou
descontaminados após cada utilização.
-Assegurar que o circuito de resíduos se faz em segurança.
-Precauções adicionais para vias de transmissão específicas.

 Precauções Para a Via Aérea (núcleos de gotículas ≤ 5μm) (Ex: tuberculose,
varicela, sarampo):
-Quarto individual com ventilação adequada; isto inclui, sempre que possível,
pressão negativa; porta fechada; pelo menos seis renovações de ar por hora;
exaustão para o exterior afastada das entradas de ar.
-Os profissionais devem usar máscara de alta eficiência sempre que entrarem no
quarto;
-O doente não deve sair do quarto.
 Precauções para gotículas (núcleos de gotículas >5μm) (Exemplo: meningite
bacteriana, difteria, vírus respiratório sincial):
-Quarto individual para o doente, se possível;
-Uso de mascara pelos profissionais de saúde;
-Restrição da circulação do doente; o doente deve utilizar uma mascara cirúrgica
quando sai do quarto.
 Precauções de contacto:
-Quarto individual para o doente, se possível;
-Utilização de luvas quando se entra no quarto, uso de bata e avental para
contacto com o doente ou contacto com superfícies ou materiais contaminados;
-Lavagem das mãos antes e após o contacto com o doente e na altura da saída do
quarto;
-Restrição de movimentos do doente fora do quarto;
-Descontaminação, desinfecção ou esterilização do equipamento e higienização
ambiental apropriadas.
2. Resíduos Hospitalares
Classificação dos Resíduos Hospitalares de acordo com os grupos:
1. Resíduos não Perigosos:

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 Grupo I
 Grupo II
2. Resíduos Perigosos
 Grupo III
 Grupo IV
Grupo I:
Resíduos equiparados a urbanos, não precisam de exigências especiais no seu
tratamento.
Exemplos:
 Resíduos provenientes de serviços gerais (gabinetes, salas de reunião, entre
outros) ;
 Resíduos provenientes de zonas de apoio;
 Embalagens e invólucros comuns;
 Resíduos provenientes de hotelaria resultantes da confecção e restos de
alimentos servidos a doentes que não pertencem ao Grupo III.
Grupo II:
Resíduos hospitalares não perigosos não estão sujeitos a tratamentos específicos,
podendo ser equiparados a urbanos.
Exemplos:
 Material ortopédico: talas, gessos e ligaduras gessadas não contaminados e sem
vestígios de sangue;
 Fraldas e resguardos descartáveis não contaminados e sem vestígios de sangue;
 Material de protecção individual utilizado nos serviços gerais de apoio, com
excepção do utilizado na recolha de resíduos;
 Embalagens vazias de medicamentos ou de produtos de uso clínico ou comum,
com excepção dos incluídos nos Grupos III e IV;
 Frascos de soros não contaminados, com excepção dos do Grupo IV.
Grupo III:
Resíduos hospitalares de risco biológico -resíduos contaminados ou suspeitos de
contaminação, susceptíveis de incineração ou de outro pré tratamento eficaz, permitindo
posterior eliminação como resíduo urbano.

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Exemplo:
 Todos os resíduos provenientes de quartos ou enfermarias de doentes infecciosos
ou suspeitos, de unidades de hemodiálise, blocos operatórios, salas de
tratamento, salas de autopsia e de anatomia patológica, de patologia clínica e de
laboratórios de investigação, com excepção dos do Grupo IV;
 Todo o material utilizado em diálise;
 Pecas anatómicas não identificadas;
 Resíduos que resultam da administração de sangue e derivados;
 Sistemas utilizados na administração de soros e medicamentos, com excepção
dos do grupo IV;
 Sacos colectores de fluidos orgânicos e respectivos sistemas;
 Material ortopédico: talas, gessos e ligaduras gessadas contaminadas ou com
vestígios de sangue; material de prótese retirado a doentes;
 Fraldas e resguardos descartáveis contaminados ou com vestígios de sangue;
 Material de protecção individual utilizado em cuidados de saúde e serviços de
apoio geral em que haja contacto com produtos contaminados (luvas, mascaras,
aventais e outros).
Grupo IV:
Resíduos hospitalares específicos resíduos de vários tipos de incineração obrigatória.
Exemplos:
 Peças anatómicas identificadas, fetos e placentas, até publicação de legislação
específica;
 Cadáveres de animais de experiência laboratorial;
 Materiais cortantes e perfurantes: agulhas, cateteres e todo o material invasivo;
 Produtos químicos e fármacos rejeitados, quando não sujeitos a legislação
específica.
Existem normas estipuladas em cada instituição para o acondicionamento dos

lixos/resíduos/roupas:
 Os sacos têm cores diferentes consoante se destinem a roupas ou a lixos e
consoante se destinem a materiais/roupas contaminadas/infectadas ou não.

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Os resíduos hospitalares devem ser devidamente acondicionados de modo a permitir
uma identificação clara da sua origem e do seu grupo:
 Os resíduos dos grupos I e II em recipientes de cor preta;
 Os resíduos do grupo III em recipientes de cor branca, com indicativo de risco
biológico;
 Os resíduos do grupo IV em recipientes de cor vermelhos, com excepção dos
materiais cortantes e perfurantes.

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V - Mobilidade

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1. Mecânica Corporal
Movimento:
 Vestuário apropriado;
 Planear/coordenar os movimentos;
 Conhecer a nossa capacidade para elevar pesos;
 Identificar a ajuda que o indivíduo pode dar;
 Manter os princípios da estabilidade e utilizar as alavancas disponíveis;
 Efectuar movimentos em linha recta;
 Fazer deslocar o peso do nosso corpo;
 Utilizar os grupos musculares mais fortes;
 Utilizar a força de toda a mão;
 Realizar movimentos suaves e contínuos;
 Em objectos pesados aplicar a força na área mais pesada e optar por movimentos
de balancear;
 Sempre que possível, puxe ou empurre em vez de levantar;
 Desfazer planos inclinados.
2. Mobilizações
Ao mobilizar um indivíduo temos de atender aos tipos de mobilizações que podemos
realizar:
 Activas;
 Passivas;
 Assistidas.
Mantendo sempre os princípios da estabilidade e um movimento corporal eficaz.

39

40
3. Posicionamentos
O mecanismo defensivo de posição desconfortável tende a desaparecer num indivíduo
com:
 Alteração da sensibilidade;
 Alteração da consciência;
 Imobilidade imposta por Doença.
Objectivo:
Colocar o indivíduo numa posição segura com alinhamento corporal correcto de forma a
prevenir os inconvenientes da imobilidade.
Princípios Básicos:
 Manter ou promover a saúde dos tecidos sujeitos a maior pressão;
 Atender à segurança do indivíduo;
 Atender ao posicionamento das articulações e à pressão excessiva da roupa;
 Atender à higiene;
 Atender a uma correcta expansão pulmonar;
 Atender às queixas do indivíduo.

41
4. Levante
Objectivos:
 Prevenir complicações da imobilidade;
 Treinar o equilíbrio;
 Preparar para a marcha;
 Incentivar o auto cuidado.
Ter em conta:
 Situação clínica do indivíduo;
 Indicação médica;
 Preferência do indivíduo.
Orientações Gerais:
 Ter presente as implicações da imobilidade prolongada;
 Primeiro levante é planeado com o indivíduo assim como a sua duração;
 Colocar o indivíduo em posição de Fowller antes de colocar as pernas pendentes
 Realizar ligaduras de contenção dos MI(s) ou calçar meias antitrombóticas;
 Avaliar a TA e o pulso com o indivíduo sentado à beira da cama e
posteriormente no cadeirão;
 Adiar o levante se houver sinais de hipotensão ortostática.

42
Material:
Cadeirão ou cadeira de rodas + 2 lençóis + 1 almofada.
5. Ligaduras
Objectivos:
 Exercer pressão;
 Fixar pensos;
 Facilitar o retorno venoso;
 Prevenir o tromboembolismo.
Tipos:
 Gaze;
 Malha elástica;
 Rede elástica;
 Malha de algodão tubular;
 Extensíveis colantes.

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Princípios básicos na aplicação:
 Realizadas da zona distal para a zona proximal;
 As áreas distais ficam expostas;
 A pressão exercida é uniforme, assim como a espessura;
 As proeminências são protegidas;
 Devem permanecer esticadas e limpas.
Sinais de compromisso neurovascular a despistar na zona distal:

 Alterações da cor;
 Alterações da temperatura;
 Alterações da sensibilidade.
Modos de aplicar:
 Circular;
 Espiral;
 Espiral invertida ou espinha;
 Oito ou cruzada;
 Recorrente.

44
6. Ajudas Técnicas para Mobilidade

 Cadeira de Rodas;
 Auxiliares de Marcha:
 Bengala;
 Muletas;
 Canadianas;
 Andarilho.
7. Massagem
Objectivo:
 Proporcionar conforto;
 Prevenir zonas de pressão;
 Estimular a circulação;
Material:
Creme hidratante e Luvas de protecção. Posição das mãos:
A massagem é realizada após os cuidados

de higiene, ao posicionar e sempre que
necessário.

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VI - Eliminação

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A eliminação é uma necessidade bio-fisiológica que varia com a idade e com a saúde do
indivíduo. O processo de eliminação corresponde à necessidade que o organismo tem de
libertar-se de substâncias nocivas.
Tipos de eliminação:
 Vesical;
 Intestinal;
 Respiratória;
 Menstrual - a descamação cíclica do endométrio (menstruação) promove a
eliminação dos resíduos do aparelho reprodutor feminino;
 Cutânea.
A pele e os pulmões têm também um papel activo no processo de eliminação de

resíduos.
A descamação cíclica do endométrio (menstruação) promove a eliminação dos resíduos
do aparelho reprodutor feminino.
1. Eliminação Vesical
A manutenção de um padrão normal de eliminação é coadjuvada pela ingestão adequada
de líquidos, pelo exercício e por hábitos de eliminação correctos.
O relaxamento é crucial para a micção, pelo que a privacidade é um elemento
indispensável para o obter.
Nota: Pressionar uma pessoa para que urine, pode inibir o reflexo de micção.
Posicionamentos usuais para urinar:
 Mulher – sentada
 Homem – de pé
O decúbito dorsal dificulta a micção, porque:

 A gravidade não pode favorecer o fluxo de urina;
 Esta posição não facilita o aumento da pressão intra-abdominal.

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Características Dados normais Dados que indicam possíveis
problemas
Cor Amarelo a âmbar Avermelhada a castanha
(hematúria ou patologias),
coloração diversa devido a
medicamentos).
Aspecto Límpido Turva (presença de hemácias,
leucócitos, pus ou muco).
Odor Característico Intenso (concentração);
Fétido (infecção).
Ph 6 - de 4,5 ou + de 7,5
Densidade 1,003 a 1,030 - de 1,003 ou + de 1,030
Composição Água, resíduos nitrogenados, Sangue (hematúria), proteínas
toxinas diluídas, sais minerais, (proteinúria), glicose
pigmentos, hormonas (glicosúria), corpos cetónicos
(cetonúria), pus (piúria), muco.
Aspectos a ter em conta Eliminação normal Eliminação com problemas
Frequência 4-6 x/dia - 3 ou + 8/dia
Volume 1500 ml/dia -500 ml ou + 3000 ml/dia
Nictúria Ausente + que um episódio por

noite
Controlo Voluntário Incontinência ou retenção
(distensão vesical,
hesitação, esforço, anúria
por 6-8 horas)
Conforto Sem desconforto Ardor, pressão ao urinar,
dor em cólica e dor na
região dos flancos.
2. Eliminação Intestinal
Tal como na eliminação vesical, a manutenção de um padrão normal de eliminação, e
coadjuvada pela ingestão adequada de líquidos e alimentos ricos em fibras, pelo
exercício e por hábitos de eliminação adequados.
O padrão de eliminação intestinal varia de indivíduo para indivíduo, podendo ser de 3 a
4 vezes/dia até 1 a 2 vezes/semana.
A defecação normal é controlada pelo indivíduo, sem dor ou desconforto.
A quantidade das fezes é descrita como reduzida, moderada ou abundante ou
grande, média ou pequena quantidade. As fezes líquidas podem ser medidas em ml (se
necessário).

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Características das Fezes Dados Normais Dados que indicam

possíveis problemas
Coloração Castanha Avermelhada ou negra
(sangramento), acoliafecal
(ausência de pigmentos
biliares), esverdeadas
(infecções), cor diversa
devido a alimentos,
medicamentos ou afecções
Odor Característico Fétido (distúrbios
(decomposição bacteriana) digestivos ou infecção)
Consistência Moldadas e macias Liquefeitas ou endurecidas
Composição Partículas de alimentos não Presença excessiva de
digeridos, filamentos de muco ou gordura, sangue,
muco ocasionais pus, parasitas
Padrões Obstipação Fecalomas Diarreia Distensão

Alterados Abdominal
Consistência Endurecidas Excessivament Liquefeitas, não ---------

e endurecidas, moldadas
ficam presas
no recto
Frequência Menor que a Não há dejecção Mais que três Não há dejecção
normal para o dejecções/dia
indivíduo
Dejecção Difícil, exige Impossibilitada Difícil de ser Não há
esforço controlada eliminação de
muscular, gases nem ruídos
podendo ser peristálticos
dolorosa
Dados Pressão Desconforto Cólicas Desconforto
Associados rectal, abdominal e abdmoninais, progressivo,
cefaleia, rectal, anorexia, anorexia, irritação hipertimpanismo
anorexia, distensão cutânea perianal, à percursão,
abdominal desidratação encurtamento dos
hemorróidas
movimentos
respiratórios,
cólicas
3. Necessidades Alteradas na Eliminação
Necessidade Hídrica:
Quando se reduz a ingestão hídrica diminui a frequência do esvaziamento da bexiga, o
que aumenta a incidência de infecções do trato urinário, porque a estase urinária
proporciona um meio de cultura para as bactérias.

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A eliminação intestinal também é comprometida pela redução da ingestão hídrica.
Indivíduos com incontinência ou disúria tendem a reduzir a ingestão hídrica.
Necessidade Nutricional:
A ingestão de alimentos está directamente relacionada com a eliminação intestinal: a
ausência de fibras na dieta resulta em menor volume de resíduos, aumentando a
probabilidade de obstipação.
O horário irregular das refeições também aumenta esta probabilidade.
A distensão e inflamação intestinal interferem com a digestão dos alimentos.
Indivíduos com diarreia poderão ter indicação para dieta líquida ou zero, no intuito de
reduzir o número de dejecções.
Necessidade de Oxigenação:
A falta de oxigénio para os rins e intestinos, dependendo do grau, pode conduzir à
isquémia dos tecidos (hipóxia), com implicações no seu funcionamento.
Indivíduos com dispneia, qualquer que seja a sua causa, podem retardar ou reduzir ao
mínimo a eliminação, devido à fadiga aos mínimos esforços. Esta quebra dos padrões de
eliminação normal pode levar a aumentos na frequência de retenção urinária, infecção e
obstipação.
Necessidade de Termoregulação:
A eliminação é afectada no doente febril.
Durante os estados febris, aumenta o risco de obstipação, devido à:
 Anorexia
 Diminuição generalizada do tónus muscular
 Redução do volume dos líquidos corporais
Necessidade e Sono e Repouso:

Um horário de sono irregular, impede a existência de horários regulares para as
refeições e eliminações.
Indivíduos que trabalham por turnos consideram mais difícil manter os seus padrões de
eliminação.

50
Necessidade de Exercício:
A actividade física promove o aumento do tónus muscular e estimula o peristaltismo do
aparelho digestivo.
Necessidade Psico-social:
Os estados emocionais afectam os padrões de eliminação:
 Privacidade: na sua ausência, o indivíduo pode sentir embaraço e inibir-se
(atenção especial como do ente acamado).
 Stress: aumenta ou diminui a frequência da eliminação.
 Depressão: lentifica o peristaltismo.
 O controlo das funções intestinal e vesical é uma capacidade altamente
valorizada socialmente, pelo que a sua perda leva a uma diminuição da auto-
estima com consequente restrição das interacções sociais.
Necessidade da Dor:
A dor interfere com a preservação de uma eliminação a intervalos regulares.
É difícil ao indivíduo com dor ingerir uma dieta equilibrada, realizar exercícios
necessários à manutenção de um bom tónus muscular e relaxar os esfíncteres na
defecação ou micção.
4. Técnicas de Eliminação
Técnicas que Favorecem a Eliminação Vesical:
 Som de água a correr;
 Mergulhar as mãos em água;
 Entornar água morna sobre o períneo;
 Sentar em água morna.
4.1. Colocação de Urinol

Proporcionar ao indivíduo acamado um meio que permita a eliminação vesical.
Providenciar:
 Privacidade;
 Urinol;

51
 Luvas.
4.2. Colocação da Arrastadeira

Proporcionar ao indivíduo acamado um meio que permita a eliminação vesical e/ou
intestinal.
Providenciar:
 Privacidade;
 Arrastadeira;
 Luvas;
 Papel higiénico;
 Papel para cobrir.
4.3. Enema ou Clister

Intervenção que consiste em instilar uma solução no recto ou no cólon sigmoideu de
modo a facilitar o esvaziamento do intestino grosso.
Pode ser de dois tipos:

 Limpeza;
 Retenção.
Quantidade de água = 1 litro a 1,5 litro, administrada a baixa pressão (50 cm acima do
nível da cama).

52
Material:
 Sonda rectal;
 Irrigador;
 Lubrificante;
 Arrastadeira;
 Saco para sujos;
 Resguardo;
 Papel higiénico;
 Luvas;
 Bacia com água e toalha.
Enema de Limpeza:
Decúbito lateral esquerdo (MIE em extensão e MID flectido):
 Sonda lubrificada;
 Expurgar o sistema;
 Introduzir 15 a 20 cm da sonda no recto;
 Controlar a quantidade de líquido que entra;
 Colocar a arrastadeira.
Enema de Retenção:
Decúbito lateral direito (MIE flectido e MID em extensão). Neste enema o líquido
difere consoante o objectivo terapêutico.
 Sonda lubrificada;
 Expurgar o sistema;
 Introduzir 15 a 20 cm da sonda no recto;
 Controlar a quantidade de líquido que entra (reter a água 30 mn.) ;
 Colocar a arrastadeira.

53
4.4. Sonda de Enteroclise

Consiste na colocação de uma sonda rectal no recto adaptada a um saco
colector como objectivo de drenar ar e/ou liquido de forma a
diminuir uma distensão. O material consiste numa sonda
rectal, lubrificante, saco colector, luvas e saco para sujos.
O indivíduo é colocado em decúbito lateral esquerdo e a
sonda é introduzida 5 a 10 cm. A sonda fica colocada o
tempo necessário mas nunca mais de 3h. Deixar o
indivíduo confortável e limpo e proceder aos registos.
4.5. Microclíster ou Microlax

Utilizado quando o grau de obstipação é baixo ou moderado (2 a 3 dias). Ao ser
introduzido deve atender-se a que:
 Aperta-se ao entrar;
 Mantém-se apertado ao retirar.

54
VII - Higiene e Conforto

55
1. Higiene Oral
Objectivos:
 Refrescar a boca e eliminar halitose;
 Evitar o aparecimento de infecções e ulcerações na mucosa oral ou combatê-las
se existirem;
 Evitar o aparecimento de cárie dentária.
Material:
 Pasta de dentes;
 Escova ou espátula montada;
 Copo com água;
 Elixir dentífrico;
 Cuvete riniforme;
 Toalha turca.
Procedimento:
 Leve o material para junto do doente;
 Coloque a toalha dobrada em V sobre o peito do doente;
 Peça ao doente para bochechar com a água do copo;
 Ofereça a cuvete ao doente para ele expelir a água;
 Coloque a pasta dentífrica na escova e ofereça-a ao doente;
 Dê novamente água ao doente e deixe-o bochechar tantas vezes quantas as
necessárias segurando na cuvete para ele expelir a água;
 Deixe o doente confortável;
 Arrume o material.
Nota: a espátula é utilizada embebida num elixir dentífrico sempre que o doente não
possua escova de dentes. Nos doentes inconscientes ou que não colaborem, a técnica é
realizada com escova ou espátula montada e sob aspiração.
Cuidados a ter com as próteses dentárias:

 As próteses dentárias devem ser bem lavadas para evitar o aparecimento de
halitose;

56
 A prótese dentária deve ser retirada com todo o cuidado para não magoar o
doente. Sempre que possível deve ser o doente a retirá-la;
 A prótese dentária deve ser colocada num recipiente para ser lavada na casa de
banho, no lavatório da enfermaria ou na sala de trabalho;
 Para lavar a prótese pode utilizar a escova e a pasta de dentes do doente. Após
escovar bem a prótese passe-a por água limpa e um elixir dentífrico;
 Após a lavagem da prótese deve restitui-la de imediato ao doente (ou o próprio
coloca ou o enfermeiro auxilia) e arrumar todo o material.
Os cuidados de higiene oral são realizados de manhã e à noite, após as refeições e

sempre que necessário.
2. Banho do Doente Acamado

Introdução:
Os hábitos de higiene corporal estão entre os primeiros requisitos ou factores essenciais
para uma vida sadia, já que a certeza de estar limpo e bem arranjado, dá ao indivíduo
uma sensação de bem-estar o que contribui para saúde física e mental.
Quando o indivíduo se encontra incapaz de praticar sozinho os cuidados de higiene,

cabe ao enfermeiro fazê-lo ou ajudá-lo.
Ao efectuar o banho, além de limpar a pele, promove-se a activação da circulação, a

mobilidade muscular e articular, proporcionando uma sensação de bem-estar.
Dada a proximidade enfermeiro/doente, proporcionada pelo momento do banho, este

deve ser aproveitado para a observação mais completa do doente, fomentando uma
melhor comunicação com o objectivo de coadjuvar no desenvolvimento da relação
terapêutica.
Objectivos:
 Limpar a pele;
 Proporcionar um estímulo circulatório, muscular e articular;
 Observar o doente;
 Proporcionar um espaço privilegiado para a relação enfermeiro/doente;
 Incentivar o auto cuidado.

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Material necessário:
 Roupa lavada para mudar a cama;
 Pijama ou camisa lavados;
 Material para a higiene oral;
 Tabuleiro com:
-soro fisiológico;
-creme hidratante;
-tesoura para cortar as unhas;
-pacote de compressas esterilizadas;
-1 par de luvas;
 Sabão líquido;
 2 Toalhetes ou 2 esponjas (sendo uma reservada para os órgãos genitais) ;
 2 Toalhas turcas de tamanho médio;
 2 Bacias, sendo uma reservada para os genitais e pés;
 Taça riniforme/saco para os sujos;
 Carro de roupa suja.
Nota: se o doente possuir artigos de higiene e roupa pessoal, estes devem ser solicitados
previamente e utilizados.
Preparação:
 A privacidade do doente deve ser mantida, pelo que, na enfermaria, se deve
isolar a unidade do doente com as cortinas próprias da unidade ou com um
biombo;
 Fechar as janelas e portas, evitando correntes de ar;
 Levar o material para junto do doente, certificando-se que a água está a uma
temperatura ideal para o mesmo, mudando sempre que necessário;
 Explicar o que se vai fazer pedindo, sempre que possível, a colaboração do
doente;
 Lavar as mãos;
 Calçar as luvas.

58
Norma:
1. Desentale a roupa da cama e retire a colcha e os cobertores (se o doente se queixar de
frio deve deixar um cobertor sobre o lençol);
2. Proceda aos cuidados de higiene oral, colocando uma toalha turca dobrada em V
sobre o peito do doente;
3. Lavagem dos olhos – lave os olhos começando pelo olho mais afastado, do canto
externo para o canto interno;
4. Pegue no toalhete e dobre-o como na figura;
5. Lavagem da cara e do pescoço – a cara é lavada com água e sabão se o doente o

desejar, lave o pavilhão auricular de um e doutro lado, dando especial atenção à
região retro auricular e lave o pescoço. Enxugue bem a pele, com especial atenção
às zonas com pregas;
6. Dispa o doente respeitando a sua intimidade;
7. Lavagem dos membros superiores – faça campo de trabalho do lado oposto ao seu,
coloque a toalha dobrada em harmónio sob o braço do doente ao nível da axila.
Estique a toalha. Comece a lavagem pela mão em direcção à axila, fazendo
movimentos circulares, dando especial atenção à região axilar. Enxugue
cuidadosamente;
8. Lavagem do tórax e abdómen – coloque a toalha dobrada em harmónio ao nível do

pescoço e puxe-a ao mesmo tempo que puxa o lençol de cima até ao nível das
ancas. No caso de o doente ser do sexo feminino lave o peito com movimentos em
oito, dando especial atenção à região infra mamária. Lave o abdómen com
movimentos circulares, dando especial atenção à zona do umbigo. Enxugue
cuidadosamente a pele e, se necessário, aplique óleo na região infra mamária.
Proceda como no ponto 7 e lave o braço que se encontra mais perto de si;
9. Lavagem dos membros inferiores – faça campo de trabalho do lado oposto ao seu.
Coloque a toalha dobrada em harmónio sob a coxa da perna mais afastada, estique a
toalha e peça ao doente para flectir a perna. Inicie a lavagem partindo do tornozelo
em direcção à coxa, fazendo movimentos circulares. Enxugue bem a pele. Repita
estes passos para lavar a perna que se encontra mais perto de si;

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10. Lavagem dos pés – dobre o lençol de cima, dos pés até aos joelhos. Coloque a toalha
turca, atravessada, aos pés da cama e sobre ela uma bacia com água morna.
Introduza os pés do doente dentro da bacia, lave os pés do doente dando especial
atenção aos espaços interdigitais, enxugue bem. Limpe e corte a direito as unhas.
Faça uma massagem aos pés com creme gordo;
11. Lavagem dos genitais – coloque a toalha dobrada em harmónio sobre a região das
pernas e puxe-a ao mesmo tempo que dobra o campo de trabalho de baixo para
cima. Lave os genitais utilizando o toalhete, utilize a toalha para secar;
12. Lavagem das costas e nádegas – ajude o doente a voltar-se de lado. Faça campo de
trabalho e ponha a toalha ao longo do corpo do doente. Lave bem as costas e
nádegas do doente e enxugue bem a pele. Faça uma massagem nas costas do
doente, utilizando óleo de amêndoas doces ou creme hidratante;
13. Mude a roupa da cama e vista o doente;
14. Faça os cuidados às unhas (limpar e cortar);
15. Coloque uma toalha sob a cabeça do doente e penteie-o, retire a toalha com cuidado;
16. Arrume a unidade e deixe o doente confortável;
17. Registe no processo do doente, a hora e tipo de banho, as observações que efectuou
e a reacção do doente.
Observações:
-Se o doente se puder sentar na cama, deve ser incentivado a fazer por ele próprio a sua
higiene oral, bem como a higiene da face, pescoço, pavilhões auriculares, etc.
-Por vezes os pés do doente apresentam calosidades, peles grossas e unhas bastante
rijas. Neste caso, antes de iniciar o banho, deve-se olear os pés do doente com bastante
óleo ou creme gordo, e na altura da lavagem dos pés deve deixar-se algum tempo
imersos na bacia, o que facilita a remoção das peles e calosidades e os cuidados às
unhas.

60
-Quando o doente tiver sondas ou soros em
curso, faz parte dos cuidados de higiene a
mudança dos adesivos e a protecção e
manutenção do estado da pele.
-Se foi o doente a fazer a sua própria higiene genital,

após esta deve lavar as mãos.
-No caso de o doente apresentar muitas secreções

oculares, estas devem ser removidas com compressas
esterilizadas embebidas em soro fisiológico,
segundo o descrito no ponto 3.

61
3. Lavagem da Cabeça
Introdução:
A frequência da lavagem da cabeça varia de indivíduo para indivíduo. Algumas pessoas
lavam a cabeça semanalmente, outras várias vezes por semana e outras ainda lavam a
cabeça ao mesmo tempo que tomam o duche diário.
No hospital, existem diferentes modos de proceder à lavagem da cabeça. Tudo depende

do estado de saúde do indivíduo internado, da sua capacidade e da sua idade.
Se o doente pode ir à casa de banho para tomar duche, ele próprio fará a lavagem da
cabeça ou apenas necessitará de uma pequena ajuda. No caso de um doente que se pode
levantar mas não pode tomar duche, pode-se lavar a cabeça no lavatório, fazendo-o
sentar-se de costas para o mesmo.
Nos doentes acamados esta lavagem é realizada na cama. É um método menos cómodo
mas permite lavar a cabeça a um doente que não se pode levantar.
Objectivos:
 Limpar o cabelo;
 Activar a circulação sanguínea do couro cabeludo através da massagem;
 Eliminar parasitas com ajuda de um champô medicamentoso, se necessário.
Material:
 Carro de higiene;
 1 Jarro;
 1 Bacia;
 2 Toalhas turcas;
 Champô;
 Pente/escova;
 1 Par de luvas;
 Secador.

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Preparação:
 Traga o material para junto do doente, certificando-se que a água está a uma
temperatura ideal para o doente;
 Explique o que vai fazer e peça a colaboração do doente, se possível;
 Lave as mãos;
 Calce as luvas.
Norma:
 Desentale a roupa da cama e retire a colcha e cobertores, fazendo campo de
trabalho;
 Retire a almofada;
 Enrole o lençol de baixo, sujo contra sujo, até à região das omoplatas;
 Dobre o colchão até à zona das omoplatas;
 Coloque a bacia no estrado da cama;
 Proceda à lavagem da cabeça, massajando suavemente o couro cabeludo, dando
especial atenção à região retro auricular.
Nota:
Antes de proceder à lavagem da cabeça, como está descrito na norma, certifique-se que
o doente pode ser colocado na posição indiciada na mesma. Senão terá de fazer as
adaptações necessárias, respeitando sempre os posicionamentos que o doente possa
adoptar.
4. Fazer a Cama - Cama Ocupada

Introdução:
Por vezes o doente tem de permanecer acamado durante semanas ou mesmo meses.
Nestes casos a cama torna-se a peça de mobiliário mais importante, dado que influencia
directamente o repouso e o sono do doente.
O enfermeiro deve saber fazer a cama de diferentes formas, para responder às

necessidades específicas do doente: cama ocupada, cama de operado.

63
Se bem que fazer camas seja cada vez mais tarefa dos auxiliares de acção médica, o
enfermeiro tem de dominar a técnica de uma forma conveniente de forma a incomodar o
doente o menos possível.
O momento de fazer a cama deve ser aproveitado para massajar e mobilizar o doente,
activando a circulação, prevenindo assim o aparecimento de escaras e complicações
respiratórias. Embora o enfermeiro deva mobilizar o doente, todos os seus gestos devem
ser calmos e seguros, transmitindo segurança ao mesmo.
O momento de fazer a cama ocupada deve ser aproveitado para conversar com o doente,
avaliar o seu grau de consciência e motivá-lo para que colabore, tornando-se cada vez
mais independente.
Objectivos:
 Proporcionar conforto e segurança ao doente;
 Assegurar uma boa higiene.
Material:
 1 Colcha;
 1 Cobertor;
 2 Lençóis;
 1 Resguardo de pano ou 1 lençol dobrado ao meio;
 1 Resguardo de celulose;
 1 Fronha;
 1 Almofada;
 Carro de roupa suja.
Preparação:
 Feche as portas e/ou janelas, evitando correntes de ar;
 Explique ao doente o que vai fazer e peça a sua colaboração se possível;
 Se possível, coloque a cama em plano horizontal;
 Lave as mãos;
 Reunir o material necessário e levá-lo para junto do doente;
 Colocar uma cadeira junto da cama, para colocar a roupa;
 Dobre o lençol de cima como mostra a figura 1 e coloque-o na cadeira.

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Norma:
1. Desentale toda a roupa à volta da cama;
2. Retire a colcha e os cobertores, dobrando-os segundo a regra “sujo contra sujo”, e

coloque-os no carro da roupa suja;
3. Dobre o lençol de cima, fazendo campo de trabalho, mantendo o doente tapado;
4. Coloque o doente em decúbito lateral, junto ao bordo da cama, mantendo a almofada

sob a cabeça;
5. Mudança do lençol de baixo e resguardos:

 Enrole o lençol de baixo, juntamente com os resguardos, seguindo a regra de
“sujo contra sujo”, até junto das costas do doente;
 Coloque o lençol lavado, dobrado ao meio no sentido longitudinal, sobre o
colchão, e enrole a parte de cima, seguindo a regra “limpo contra limpo” até
junto do doente;
 Faça a base da cama, do seu lado, fazendo os cantos em envelope (fig. 2);
 Coloque o resguardo de pano, procedendo do mesmo modo que para o lençol de
baixo (fig. 3);
 Volte o doente para o decúbito lateral oposto, mantendo-o tapado com o lençol
de cima;
 Passe para o lado oposto da cama e enrole a roupa de baixo segundo a regra
“sujo contra sujo” e coloque-a no carro da roupa suja;
 Desenrole a roupa lavada e faça a base da cama com os cantos em envelope.
6. Mudança do lençol de cima:

 Coloque o doente em decúbito dorsal, mantendo-o tapado;
 Ponha o lençol (previamente dobrado) ao nível dos ombros do doente e peça-lhe
que segure na dobra do lençol (fig. 4);
 Estique o lençol lavado ao mesmo tempo que retira o sujo e coloque-o no carro
da roupa suja;
 Faça os cantos no lençol de cima, fazendo uma prega no sentido longitudinal
(fig. 5);
 Nota: Se o doente não puder colaborar, entale o lençol sob os ombros do doente.

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7. Coloque o cobertor e a colcha, fazendo os cantos.
8. Mude a fronha da almofada;
9. Deixe o doente confortável e arrume a unidade.
Observações:
A mudança da roupa da cama, deve fazer-se sempre que necessário, de forma a manter
um ambiente limpo e higiénico e proporcionar o máximo de conforto ao doente que tem
de permanecer acamado.
Ao fazer a cama, o enfermeiro deve ter presente a sua postura corporal atendendo aos
princípios da mecânica corporal, utilizando da melhor forma a sua força muscular, para
que possa aplicar a técnica de uma forma eficaz e eficiente.

66

67
5. Fazer a Cama - Cama de Operado
Introdução
A técnica de fazer este tipo de cama varia um pouco de instituição para instituição,
havendo no entanto determinados princípios que são comuns.
Pretende-se com esta técnica, garantir um ambiente permanentemente limpo ao doente

operado, já que permite a utilização de resguardos que pode-se, facilmente, mudar,
sempre que se sujem.
Objectivos:
 Evitar movimentos desnecessários e bruscos ao doente operado;
 Facilitar a transferência do doente da maca ou mesa operatória para a cama;
 Facilitar a mudança rápida da roupa, assim que estiver suja.
Material:
 2 Lençóis;
 1 Resguardo de borracha;
 2 Resguardos de pano (se não houver resguardos utiliza-se lençóis dobrados ao
meio);
 2 Cobertores;
 1 Colcha.
Preparação:
 Reúna o material necessário;
 Lave as mãos.
Norma:
1. Faça a base da cama, utilizando um lençol, o resguardo de borracha e um resguardo
de pano, fazendo os cantos em envelope e esticando bem os resguardos;
2. Coloque o lençol de cima sobre a cama, os cobertores e a colcha, sem entalar;
3. Dobre toda a roupa de cima como mostra a figura;
4. Coloque o outro resguardo, na cabeceira da cama, dobrado e com pregas.

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Nota: Na cama de operado, não se coloca almofada, mas esta deve estar preparada, para
o caso de ser necessário.

69
VIII - Afecções Neurológicas

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1. Definições
Hemiparesia - Diminuição da função motora num hemicorpo, parte do corpo.
Hemiplegia - Paralisia de um hemicorpo, podendo provocar a queda do doente.
Afasia - Perturbação da fala, podendo ser na compreensão, expressão, da articulação,
entre outros.
Negligência - Não consciencializa aquela parte do corpo, para pessoa é como se essa
parte do corpo não existisse.
Apraxia - Incapacidade de realizar determinados movimentos, apesar da mobilidade
permanecer intacta.
Alterações de Consciência:
 Vigil – Responde imediatamente à estimulação externa;
 Letárgico – Permanentemente sonolento, apenas desperta com estímulos mais
dolorosos;
 Obnubilado – Indiferente relativamente a estímulos externos, tem uma resposta
mínima à estimulação externa;
 Estuporoso – Apenas responde à estimulação externa contínua e intensa,
normalmente dolorosa;
 Comatoso – Não reage a estímulos externos.
2. AVC’s
As doenças cérebro vasculares são os processos patológicos ao nível do cérebro
causados pela alteração da permeabilidade vascular, como por exemplo, a ruptura de um
vaso. Esta alteração aguda da irrigação cerebral com sintomatologia neurológica. Como
as células cerebrais não têm reservas de energia, qualquer alteração no aporte sanguíneo
é sentido, podendo resultar em isquémia e lesões daí decorrentes. O aporte sanguíneo é
realizado pelas artérias Carótidas (2) e artérias Vertebrais.
2.1. Tipos de AVC’s

2.1.1. Isquémico
Trombose: é mais comum na carótida interna e externa. O trombo solta-se de um vaso
e vai alojar-se numa artéria ou veia, impedindo a irrigação do córtex. Os deficits vão
acontecendo por etapas.

71
Embolia: êmbolo que se vai desprender e se aloja num vaso impe o fluxo sanguíneo,
destruindo todo o lúmen do vaso. Este tipo de acontecimento é mais comum a partir dos
40 anos de idade, ocorrendo de repente, pois a obstrução é de uma vez só e completa.
2.1.2. Hemorrágico:
Hemorrágico: ocorre quando existe uma ruptura do vaso que pode ser no interior ou no
espaço subracnóide.
Artéria Função Afecta

Artéria cerebral média -Irriga a face externa dos -Hemiparésia de
ou carótida interna hemisférios cerebrais; predomínio
-Projectadas as funções -Braquial (cara e braço);
motoras e sensitivas do -Afasia no hemisfério
membro superior e da face. dominante;
-Negligência unilateral
(lesão do hemisfério
direito);
-Hemianopsia, perda do
campo de visão)
Artéria cerebral anterior -Projectadas as funções -Hemiparésia ou
motoras e sensitivas do hemiplegia de predomínio
membro inferior; crural, nas pernas;
-Controlo do esfíncter -Incontinência;
vesical. -Hemianopsia, perda de
metade do campo visual.
Artéria cerebral -Irriga uma porção do -Perda unilateral do campo
posterior córtex posterior e a região de visão;
onde está localizada a área -Pode ocorrer dislexia,
visual. incapacidade de ler.
Tronco vertebrobasilar -Hemiparésia;
-Tetraparésia;
-Parésia dos pares
cranianos;
-Vertigens de rotação;
-Náuseas e vómitos;
-Quedas súbitas;
-Alterações da fala,
deglutição e visão;
Hipertensão craniana =
coma
Artéria cerebelosa infero- -Síndrome de Wallenberg:
posterior -Vertigens de rotação;
-Vómitos;
-Rouquidão;
-Nistagmo;
-Paralesia facial;

72
-Paralesia do palato mole;
-Alterações da
sensibilidade à dor e à
temperatura.
2.2. Primeiras medidas num AVC

 Assegurar ventilação eficaz;
 Avisar o médico;
 Acesso venoso;
 Hemogramas a glicemia capilar, creatinina, estudo da coagulação, tempo de
tromboplastina.
Avaliação do doente:
 História de doenças anteriores;
 Antecedentes familiares;
 Alterações na mobilidade/sensibilidade (atenção ao nível de mobilidade
anterior);
 Alterações posturais;
 Alterações na comunicação;
 Alterações visuais;
 Alterações auditivas;
 Alterações na eliminação.
Intervenções de Enfermagem:
 Sinais vitais (TA h/h até o doente estar estabilizado);
 Estado de consciência;
 Alterações na função respiratória / Vigiar;
 Progressão de Hemiparésia, alteração da consciência.
2.3. AVC Padrão Espástico e Antiespástico

Para evitar a instalação do padrão espástico, devem-se planear adequadamente os
cuidados de enf. garantindo uma rápida recuperação:
 Posicionamentos contrariando o padrão espástico;

 Manter o alinhamento corporal correto;

73
 Mobilizações passivas e ativas assistidas;
 Levante precoce;
 Ensino à família.
Alterações Posturais típicas:

Padrão espástico;
 CABEÇA = flexão lateral para o lado hemiplégico e rotação para o lado são;
 OMOPLATA = depressão do ombro com retracção da omoplata;
 TRONCO = inclinação lateral para o lado hemiplégico;
 ARTICULAÇÃO ESCAPELO UMERAL = adução, extensão e rot. int.;
 DEDOS= flexão, polegar aduzido em direcção à palma da mão;
 COTOVELO = flexão;
 ANTEBRAÇO = pronação;
 BACIA = báscula anterior (rodada para trás);
 ARTICULAÇÃO COXO FEMURAL = extensão e rotação externa;
 JOELHO E TIBIO-TÁRSICA = extensão;
 PÉ = flexão plantar;
 DEDOS DO PÉ= flectidos, aduzidos em direcção à planta do pé.
Padrão anti-espástico:
 Prostração do ombro com rotação externa;
 Extensão do antebraço com supinação;
 Extensão digital com abdução;
 Prostração da pelve com rotação interna da perna;
 Flexão da articulação coxo-femural, joelho e tibio-társica;
 Alongamento do tronco do lado afectado.
2.4. Alterações das Necessidades Humanas Básicas

2.4.1. Necessidade de movimento e postura
Alterações:
 Hemiplegia/ hemiparesia;
 Alteração do tónus muscular;
 Alterações posturais.

74
Acções de Enfermagem:
 Posicionamentos contrariando o padrão espástico;

 Manter o alinhamento corporal correcto;
 Mobilizações passivas e/ou activas assistidas;
 Levante precoce;
 Ensino à família.
2.4.2. Necessidade de Evitar Perigos

Alterações:
 Hipoestesia (diminuição da sensibilidade em determinada zona do organismo);
 Anestesia;
 Hiperestesia (aumento da sensibilidade em determinada zona do organismo);
 Angnosias (perda da capacidade de reconhecer ou identificar objetos, pessoas,
sons…);
 Hipoacusia.
 Detectar alterações sensitivas;
 Estimular a sensibilidade;
 Provocar a integração do hemicorpo afectado;
 Contacto físico;
 Virar na cama “rolamento”, estimulando também o aparecimento de respostas
motoras;
 Posicionamento sobre o lado afectado;
 Exercício para o quadrícipe e glúteos;
 Uso de talas insufláveis;
 Ponte;
 Automobilização;

75
 Levante para a cadeira de baloiço;
 Abordagem sempre pelo lado hemiplégico;
 Colocar a mesa-de-cabeceira do lado hemiplégico (integração do hemicorpo
afectado);
 Ensinar o doente e a família a salvaguardar áreas com diminuição da
sensibilidade.
2.4.3. Necessidade da Fala

Alterações:
 Afasia global;
 Afasia de Broca = afecta a emissão de palavras/sons;
 Afasia de Wernicke = afecta a compreensão das palavras/sons.
Determinar o nível de compreensão e expressão do doente:
 Avaliar o nível de compreensão: obedecer a ordens simples; capacidade de
responder sim/não; capacidade de repetir palavras simples/complexas;
capacidade de repetir frases; capacidade de mencionar o nome dos objectos que
lhe são mostrados.
 Avaliar níveis de expressão do doente: capacidade de dizer ou demonstrar a
função dos objectos que lhe são mostrados; capacidade de executar pedidos
escritos; capacidade de escrever pedidos; capacidade de identificar letras,
sílabas, palavras e textos; ser capaz de compreender o texto; fazer a
correspondência entre palavras escritas e as imagens.
 Promover uma comunicação eficaz.
É necessário:
 Diminuir ou eliminar possíveis distracções;
 Usar perguntas simples e curtas;
 Falar devagar;
 Dar tempo ao doente para responder, (Não manifestar impaciência);
 Usar tom de voz normal (não gritar);
 Olhar de frente para o doente;
 Não interromper para ajudar a responder;

76
 Não corrigir os erros do doente;
 Ignorar obscenidades;
 Iniciar uma conversa apenas quando tiver tempo para a levar até ao fim;
 Atenção à linguagem não-verbal;
 Seja honesto.
2.4.4. Necessidade da Alimentação e da Hidratação

Alterações:
 Diminuição do nível de consciência;
 Diminuição ou abolição do reflexo de deglutição;
 Diminuição da Mobilidade do MS.
 Determinar o nível nutricional do doente;
 As primeiras ingestões de líquido devem ser realizadas através de uma palhinha;
 Na primeira refeição deve-se ter preparado o material de aspiração;
 Alimentação dada pela família só com supervisão do enfermeiro;
 Avaliar a capacidade que o doente tem para se alimentar sozinho;
 Proporcionar um ambiente calmo às refeições;
 Ensinar o doente a flectir o pescoço para poder mastigar e depois engolir;
 Fazer a higiene oral;
 Colocar os alimentos no campo visual do doente;
 Satisfazer as preferências alimentares;
 Apresentar os alimentos de forma atractiva;
 Refeições fraccionadas;
 Uso de talheres adequados;
 Promover a autonomia.
 Paralisia facial:
-Decúbito lateral sobre o lado não afectado
 Hidratação:
-2 a 3 litros de líquidos dia salvo indicação em contrário.

77
2.4.5. Necessidade de Eliminação
Alterações:
 Incontinência;
 Doente algaliado.
 Cuidados inerentes a doentes algaliados (fazer a higiene nos locais de inserção
da algália e dos genitais);
 Vigiar o débito urinário sistematicamente para que se possua um termo de
comparação;
 Observar as características da urina, (coloração, concentração, odor);
 Vigiar perdas extra-algália;
 Promover a continência, oferecendo a algália ou a arrastadeira ao doente em
intervalos regulares, ensinar o doente que quando tem urina reter para treinar a
musculatura, incutir confiança, não mostrar desagrado se o doente não
conseguir;
 Avaliar as reacções do doente e da família de uma possível incontinência.
 Eliminação intestinal:
-Obstipação devido à diminuição do tónus muscular.
-Observar padrão de eliminação e pesquisa de fecalomas.
2.4.6. Necessidade de Integridade Cutânea

Alterações:
 Hidratação da pele;
 Úlceras de pressão ou de decúbito.
 Ver estado da pele;
 Procura de lesões anteriores;
 Detectar zonas de maior pressão;
 Massajar sempre com creme hidratante após qualquer posicionamento;
 Estado de nutrição e hidratação;
 Tratamento a úlceras de pressão;
 Realizar mobilizações activas e passivas;

78
 Fazer cuidados de higiene sempre que necessário;
 Avaliar sinais vitais.
2.4.7. Necessidade do Nível Emocional

Alterações:
 Labilidade emocional (alterações de humor).
 Mostrar disponibilidade;
 Alertar familiares e cuidadores;
 Permitir que expresse os seus sentimentos;
 Esclarecer as dúvidas do doente, e explicar a possibilidade de recuperação,
demonstrando empatia e respeito pelo doente;
 Combinar sinais para os doentes afásicos, pois estes podem ficar triste por não se
conseguirem fazer entender.
2.4.8. Necessidade do Nível Visual

Alterações:
 Perda parcial de campo de visão;
 Perda total da visão.
 Supervisionar a alimentação e observar se só ingerem metade da alimentação,
havendo a necessidade de rodar o prato para que visualizem a outra metade.
3. Crises Convulsivas
Epilepsia:
 É ma alteração na actividade eléctrica do cérebro temporária e irreversível
 Manifestações motoras, sensitivas, sensoriais e psíquicas.
 Tendência a sofrer crises convulsivas recorrentes ou recidivantes.
Crise Convulsiva:
 É a resposta a uma descarga eléctrica anormal no cérebro.
 Descreve várias experiências e manifestações do comportamento.
 Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva.

79
3.1. Causas:
 Febre;
 Infecções do cérebro;
 Distúrbios metabólicos;
 Oxigenação insuficiente do tecido cerebral;
 Exposição a drogas ou substâncias tóxicas;
 Abstinência após utilização excessiva.
3.2. Sintomatologia
As crises convulsivas são precedidas frequentemente por auras – sensações
incomuns de odores, sabores ou visões ou uma sensação intensa de que uma crise
convulsiva está preste a ser desencadeada. Esta sintomatologia:
 Tremores num músculo específico;
 Alucinações de flashes de luz;
 Dormência ou formigueiro numa parte específica do corpo;
 Alucinações de imagens e comportamento repetitivo complicado;
 Movimentos de mastigação, estalar dos lábios;
 Alucinação intensa de um odor (agradável ou desagradável).
Depende da parte do cérebro que foi afectada pela descarga eléctrica anormal. A
descarga pode envolver uma parte mínima (odor ou sabor estranho), ou pode
envolver grandes áreas, levando a uma convulsão (espasmos musculares
generalizados). Sintomatologia na crise convulsiva:
 Episódios breves de alteração da consciência;
 Perda da consciência;
 Perda do controle muscular;
 Perda do controle vesical;
 Confusão mental;
 Rotação acentuada da cabeça para um lado;
 Dentes firmemente cerrados.
-Uma crise convulsiva dura em média 2 a 5 minutos.

-Quando termina o doente pode apresentar: cefaleias, dores musculares, sensações
incomuns, confusão mental e fadiga profunda.

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-Geralmente o doente apresenta amnésia do que aconteceu durante o episódio.
3.3. Classificação
As crises dividem-se em três períodos:
1. Crítico - período em que a crise ocorre
2. Intercrítico - período ente duas crises
3. Pós-crítico - período imediato após a crise (enquanto o doente recupera)
TIPO CONSCIÊNCIA SINAIS / PÓS-CRÍTICO
SINTOMAS
Parciais Simples Não afecta  Mioclonia focal Não
(focais) de uma
extremidade
 Interrupção do
discurso
 Sensações visuais
especiais e
sensação de medo
ou morte
Parciais Complexas Afecta - Pode iniciar-se Sim
como crise parcial
simples e evoluir
para complexa
- Comportamentos
automáticos
(estalar os lábios,
mastigar)
Parcial complexa Afecta  Início como crise Sim

evoluindo para parcial complexa
generalizadas evoluindo para
tónico-clónicas tónico-clónica
Generalizadas Afecta  Perda breve da Não
 Ausências consciência, olhar
fixo e não reactivo
Generalizadas Afecta • Rigidez muscular Sim

 Tónico-Clónicas (fase tónica)
• Espasmos
musculares
rítmicos,
mordedura da
língua, perda de
controlo de
esfíncteres (fase
clónica)

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Atónicas Afecta (breves • Perda breve de Não
segundos) tónus muscular,
podendo levar o
doente a cair ou
deixar cair algo
Mioclónicas Afecta (breves • Espasmo de curta Não
segundos) ou não duração de um
afecta grupo muscular,
com possibilidade
de queda do
doente
3.4. Estado de Mal Epiléptico – Medidas de Urgência

CUIDADOS DE EMERGÊNCIA ACÇÕES
Protecção das vias aéreas e • Colocar o doente em posição lateral de
oxigenoterapia segurança (prevenir aspiração)
• Colocar tudo de guedel
• Administração de O2alto débito
• Aspiração de secreções ou vómitos
Acesso venoso periférico (bom calibre) • Administrar medicação
• Hidratação (soroterapia)
Colheita de sangue • Avaliação de electrólitos, gasimetria
arterial, toxicologia (despiste de causa
metabólica)
Administrar Benzodiazepinas (acção • Lorazepan –4a 8 mg, durante 2 a 4
rápida e permitem o controlo das crises) minutos
• Diazepan –5 a 20 mg, durante 5 a 10
minutos
Administrar anticonvulsivantes • Administrar fenitoína em soro fisiológico
– atingir níveis terapêuticos. A fenitoína
pode provocar hipotensão e disrítmica –
monitorizar o doente
3.5. Diagnóstico de Epilepsia – Anamnese

 Presença de factores de risco (anteriormente referidos);
 Descrição exaustiva da crise.
3.6. Tratamento
• Tratar ou corrigir cada situação.
Causa conhecida • As crises convulsivas podem não
(tumor, infecção, valores analíticos necessitar de tratamento, desde que esteja
anormais) controlado o problema médico.
• Administrar fármacos anticonvulsivantes,
Causa desconhecida ou não é possível com o objectivo de prevenir o
controlar nem tratar completamente a aparecimento de novas crises.
perturbação • Não é necessária a administração nos
casos de um só episódio, mas sim em
casos recorrentes.

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3.7. Terapêutica
FÁRMACOS ACÇÃO
Hidantinas (Fenitoína) • Crises tónico-clónicas, parciais simples ou
parciais complexas
Barbitúricos (Fenobarbital) • Crises tónico-clónicas, parciais simples e

parciais complexas e estado mal
epiléptico
Succinamidas • Crises de ausência
Carbamazepina • Crises tónico-clónica, parciais simples e
complexas
Ácido Valpróico (valproato de sódio) • Crises de ausência ou em combinação
com outros fármacos, nas crises tónico-
clónicas e parciais complexas.
EFEITOS SECUNDÁRIOS
Leucopénia
Anemia
Sedação
Gengivas Inflamadas
Ardores
Aumento de peso
Alopécia
3.8. Cuidados de Enfermagem

PROBLEMAS / INTERVENÇÕES
DIAGNÓSTICO
Risco de traumatismo • Protecção das grades laterais
relacionado com crise • Grades laterais levantadas e cama em posição baixa
convulsiva • Vigilância frequente
• Assegurar fácil acesso a medidas de emergência –
oxigenoterapia, aspiração de secreções, medicação de
urgência
• Controlar resposta do doente
• Administração de Tegretol por SNG
Alteração do equilíbrio • Manter dieta zero no período agudo e posteriormente,

hidro-electrolítico e se necessário, administração de alimentação e fármacos
hemodinâmico relacionado por SNG
com alteração do estado de • Administrar fluidos via EV
consciência e perdas • Avaliar balanço hídrico
súbitas • Controlo dos sinais vitais com frequência
• Avaliar estado de consciência com regularidade.
4. Paralisia Facial
Central – quando a lesão no nervo ocorre antes da sua entrada no canal auditivo interno
(geralmente após AVC).

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Periférica - quando a lesão no nervo ocorre após a sua entrada no canal auditivo
interno. Também chamada de paralisia de Bell. Deve-se a uma inflamação do nervo.
Manifesta-se por:
 Paralisia dos músculos da face/assimetria facial;
 lagoftalmo = olho permanentemente aberto;
 Desaparecimento de rugas de expressão;
 Perda parcial do sentido do paladar;
 Hiperacusia ou distorção do som;
 Sinal de Bell.
Exercícios:
 Levantar as sobrancelhas;
 Franzir as sobrancelhas;
 Expressão de mau cheiro, franzir o nariz;
 Fechar os olhos com força;
 Aproximar e comprimir os lábios;
 Sorrir mostrando os dentes;
 Sorrir com os lábios juntos;
 Soprando (enchendo a bochecha de ar);
 Protrusão do lábio inferior.
5. Parkinson
Manifestações:
 Tremor – Sinal mais comum, piora com o repouso, interfere com a actividade
diária.
 Muscular – Associada a dor muscular, responsável pelas alterações posturais.
 Bradicinésia – Lentidão na realização das actividades (mímica facial, inicio
marcha, comunicação escrita e oral, movimentos doas membros)
Fases da Doença:
1. Inicial = tremor intermitente;

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2. Doença instalada = mecanismo “on/off”;
3. Declínio motor = perda progressiva da autonomia;
4. Terminal = dependência total.
Tratamento:
 Farmacológico – Utilizam fármacos isoladamente ou em associação que
corrigem o desequilíbrio entre a dopamina e a acetilcolina.
 Tratamento Cirúrgico
 Exercício = de forma a manter a flexibilidade e tonificação musculares (andar,
jogging, natação).
 Dieta = peso a mais significa mais esforço para os músculos.
 Fisioterapia = auxilia no trabalho de diversos grupos musculares, mantendo-os
menos rígidos.
 Grupos de Apoio = o objectivo é que o indivíduo partilhe os seus sentimentos,
medos e frustrações.
 Visitas Médicas = devem ser vistas como uma regularidade a manter.
6. Esclerose Múltipla
Manifestações clínicas:
A sintomatologia surge consoante a localização da desmielinização dos neurónios.
Localização das placas Sintomatologia

Cérebro Desequilíbrio, ataxia e tremor.
Vias motoras da medula Fraqueza espástica e perda de reflexos
abdominais.
Medula do plexo sagrado Alterações vesicais, intestinais e sexuais.
Lobo frontal Alterações do comportamento.
Lobo occipital e nervo óptico Alterações da visão.
Sinais e sintomas:
 Neurite óptica,
 Alterações da sensibilidade táctil,
 Retenção urgência urinária,
 Dor, dificuldade em pensar,
 Perda de força nos membros superiores e inferiores,
 Desequilíbrio e descoordenação.

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Diagnóstico:
 Combinação de sintomas;
 Punção lombar - presença de glóbulos brancos e elevação da percentagem de
anticorpos;
 Ressonância Magnética;
 Potenciais Evocados.
Tratamento:
 Corticóides = combatem a inflamação;
 Interferões = reduzem a ocorrência de surtos.
Necessidades Humanas Afectadas e Intervenções de Enfermagem:

1. Mobilidade - espasticidade, descoordenação, marcha atáxica e tremores.
Intervenções:
 Medicação para controlo da dor e dos espasmos;
 Auxiliares de marcha se necessário;
 Aumentar a base de sustentação;
 Fisioterapia.
2. Alimentação - disfagia.
Intervenções:
 Permanecer com o tronco direito durante a refeição;
 Tempo suficiente;
 Refeições pequenas e frequentes.
3. Eliminação Vesical - urgência, incontinência ou retenção urinárias.

Intervenções:
 Medicação para diminuição da espasticidade vesical
 Identificar a disfunção
 Prevenir infecções urinárias
 Estabelecer horário de micção

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4. Eliminação Intestinal - obstipação ou incontinência.
Intervenções:
 Dieta rica em fibras, reforço hídrico;
 Refeições fraccionadas;
 Administração de supositórios de glicerina, laxantes ou microlax.
5. Segurança - parestesias; alterações a nível familiar, diminuição da auto-estima.

Intervenções:
 Incluir sempre um familiar no plano de ensino;
 Auxiliar na eliminação de barreiras arquitectónicas no domicílio;
 Incentivar a família para que o indivíduo participe nos rituais da mesma;
 Atender à temperatura da água do banho;
 Utilizar dispositivos de compensação;
 Roupa adequada ao clima.
6. Comunicação - disartria.
Intervenções:
 Terapia da fala.
7. Esclerose Lateral Amiotrófica

ELA significa perda da força muscular e fraqueza, provocada pelo comprometimento
concomitante de neurónios motores de dois tipos:
- Neurónio motor superior (NMS) – cérebro.
- Neurónio motor inferior (NMI) – tronco cerebral/medula espinhal.
Fisiopatologia
A alteração mais marcante da ELA é a atrofia, degeneração e perda dos neurónios da
parte anterior da medula. No córtex cerebral também ocorre perda das células
piramidais, que são grandes neurónios responsáveis pelo início dos movimentos.
Sintomatologia
 Fadiga
 Dificuldade nos movimentos finos
 Disfagia/disartria

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 Tremor dos maxilares/fasciculações
 Atrofia muscular
Tratamento
Sintomático, tendo em conta a evolução da doença e os défices que se vão instalando.
Não é possível realizar prevenção primária.
Intervenções de Enfermagem
Dirigem-se às incapacidades instaladas:
 Mobilização;
 Alimentação;
 Respiração;
 Comunicação.
A doença conduz, num espaço de mais ou menos 5 anos, à necessidade de ventilação

artificial, por falência do centro respiratório.
8. Miastenia Gravis
Doença crónica que causa fraqueza e fadiga anormalmente rápida dos músculos
voluntários. Doença da junção neuromuscular.
A acetilcolina que se encontra armazenada em vesículas é libertada para a membrana

sináptica após ter sofrido um potencial de acção. Ao libertar-se, liga-se aos receptores
na membrana pós sináptica e assim se transmite a mensagem que produz a contracção
muscular. A acetilcolina em excesso é hidrolisada por uma enzima – acetilcolinesterase.
Fisiopatologia
O sistema imunitário liberta anticorpos par defenderem o organismo de
microorganismos patogénicos, por ex. as bactérias.
Nesta doença, considerada do foro autoimune, estes anticorpos atacam e danificam as
células musculares.
O TIMO tem um papel no desenvolvimento da doença. É uma glândula localizada na
parte ântero-superior do tórax, por detrás do esterno e adiante do coração.

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Sintomatologia
 Frequentemente o início da doença é subtil, atrasando o diagnóstico.
 Fraqueza dos músculos dos olhos, progredindo para os músculos da deglutição,
mastigação, voz e dos membros.
 A evolução não é igual em dois indivíduos e durante o dia os graus de fraqueza
intensificam-se com o exercício e melhoram com o repouso.
Tratamento
Não existindo cura, a abordagem baseia-se em:
 Medicamentos anticolinesterásicos (Mestinon);
 Corticoides;
 Timectomia.
Complicações:
- Crise Miasténica – exacerbação da fraqueza que pode ameaçar a vida. É devida a
stresse, infecções, excesso de actividade física…
- Crise Colinérgica – devida a doses excessivas de drogas anticolinesterásicas.
 Consoante o grau de dependência e dirigidas às necessidades humanas afectadas;
 Ensino ao próprio e à família sobre a medicação e os seus efeitos, assim como as
complicações;
 Grupos de apoio.
9. Síndrome de Guillain-Barré
Doença degenerativa do Sistema Nervoso Periférico, também chamada de
Polineuropatia Desmielinizante Aguda. Etiologicamente é de origem desconhecida, no
entanto é, geralmente, antecedida por uma infecção viral.
Sintomatologia
 Parestesias
 Diminuição da força muscular nos MI(s), com progressão ascendente
 Abolição dos reflexos tendinosos
 Dor muscular profunda a nível da coxa e ombro

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 Fraqueza dos músculos respiratórios ⇒ aspecto mais perigoso
Tratamento
- Corticoides: como anti inflamatórios, na fase inicial da doença, são benéficos.
- Plasmaferese: substituição do plasma do indivíduo por novo plasma, através de uma
técnica de separação dos elementos do sangue.
- Gamaglobulinas: imunoglobulinas do tipo Gama (IgG), limitam a progressão da
doença.
Diagnósticos de Enfermagem (tipo)

 Alteração da necessidade de alimentação relacionada com disfagia e manifestada
por perda de pesa, náuseas e anorexia.
 Alteração da necessidade de conforto e bem-estar relacionada com a doença e
manifestada por dor na região do ombro e coxa.
 Alteração da integridade cutânea relacionada com a diminuição da mobilidade
manifestada por zonas de pressão.
 Alteração da necessidade de mobilização relacionada com a diminuição da força
muscular e parestesias manifestada por intolerância à actividade, dispneia de
esforço, fadiga.
 Alteração do padrão respiratório relacionado com a diminuição da força dos
músculos respiratórios e manifestada por tosse ineficaz, retenção de secreções e
dor.
 Alteração da auto-imagem relacionada com a perda de funções e diminuição da
mobilidade manifestada por afirmação pessoal alterada.
 Ansiedade relacionada com a doença manifestada por expressões de medo,
angústia e apreensão.
 Alteração da necessidade de vestir-se e despir-se relacionada com a diminuição
da mobilidade e força muscular manifestada por incapacidade de vestir-se e
despir-se autonomamente.
 Alteração da necessidade de higiene relacionada com a diminuição da
mobilidade e força muscular manifestada por incapacidade em se auto cuidar.

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IX - Afecções Respiratórias

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1. Asma
A asma é uma doença inflamatória crónica das vias áreas que resulta na redução ou até
mesmo obstrução no fluxo de ar. A sua fisiopatologia está relacionada a interacção entre
factores genéticos e ambientais que se manifestam como crises de falta de ar devido ao
edema da mucosa brônquica, a hiperprodução de muco nas vias aéreas e a contracção da
musculatura lisa das vias aéreas, com consequente diminuição de seu diâmetro
(broncoespasmo).
Fisiopatologia:
Reacção antigénio-anticorpo: desencadeia libertação de mediadores químicos
(histamina) que produzem 3 reacções essenciais nas vias aéreas:
 Constrição músculo liso (Broncospasmo)

 Aumento da permeabilidade capilar (edema mucoso)
 Aumento e secreção das glândulas mucosas (provoca via aérea diminuída por
espasmo) que leva a: resistência das VA, pulmões hiperventilados,a respiração
aumenta e há exaustão dos músculos
Sintomatologia varia com a gravidade:

As vias aéreas tornam-se assintomáticas entre cada “ataque”.
Ataque ligeiro, ocorre após exercício, riso ou outra actividade
 Dispneia
 Sibilos (é um ruído característico da asma brônquica, semelhante a um assobio
agudo. É produzido pelo ar que flui por vias respiratórias estreitadas. Frequente
em asmáticos e em portadores de doença pulmonar. É reversível utilizando
broncodilatadores).
 Grave insuficiência respiratória
 Diaforese (é transpiração e suor excessivo no corpo humano, que pode ser
causada por factores como a temperatura do ambiente, comida e medicamentos
inadequados. Outra condição em que ocorre frequentemente é no infarto agudo
do miocárdio ou na angina pectoris).

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1. Fase Aguda ou Crise Asmática (tórax bloqueado em fase inspiratória –
hiperventilação em que os alvéolos contraiam e dilatam continuamente):
-Manter posição de sentado;
-Administrar O2, alta concentração;
-Administrar broncodilatadores;
-Vigiar agravamento da dispneia;
-Proporcionar ambiente calmo.
2. Fase Intercrise:
-Respiração controlada;
-Tosse eficaz;
-Ensino sobre medidas a adoptar no domicílio (saber usar inaladores, tossir,
cinesiterapia respiratória, técnicas de relaxamento).
2. Bronquite Crónica
Bronquite é a inflamação dos brônquios.
Existem dois tipos:
 Bronquite aguda, que geralmente é causada por vírus ou bactérias
— Tosse;
— Expectoração (que expulsa, por meio da tosse, secreções provenientes da
traqueia, brônquios e pulmões);
— Dispneia;
— O tratamento pode ser realizado com antibióticos, broncodilatadores, entre
outros.
 Bronquite crónica, não necessariamente causada por uma infecção, e
geralmente faz parte de uma síndrome chamada DPOC (doença pulmonar
obstrutiva crónica). É caracterizada por tosse e expectoração (que expulsa, por
meio da tosse, secreções provenientes da traquéia, brônquios e pulmões) e
sintomas relacionados à obstrução das vias aéreas pela inflamação e pelo
expectorado, como dificuldade de respiração e chiados. O tratamento pode ser
realizado com antibióticos, broncodilatadores, entre outros.
 Avaliar sinais vitais;

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 Assumir posições de alívio da dispneia;
 Administrar aerossóis e inaladores (fazer ensinos);
 Realizar nebulizações;
 Administrar O2 (baixo débito);
 Incentivar a realização de cinesiterapia respiratória;
 Adequada ingestão hídrica;
 Ensino sobre tosse eficaz (manutenção e permeabilidade das vias);
 Em situação de broncoespasmo, ensinar a inspirar pelo nariz e expirar pela boca.
3. Enfisemas
Alterações destrutivas nas paredes alveolares com dilatação dos espaços aéreos distais
ao bronquíolo terminal. Provoca um aumento da resistência das vias aéreas.
Causa desconhecida, no entanto por haver destruição do tecido conjuntivo do pulmão,

pode ser facilitado pelo tabagismo.
Fisiopatologia:
-Enfisema centrilobular (distensão e lesão dos bronquíolos respiratórios);
-Enfisema panlobular (destruição dos alvéolos).
Alterações Fisiológicas:
 Aumento da compliance pulmonar (perda de elasticidade);
 Aumento da resistência das vias aéreas (na expiração, quando o ar fica retido nos
espaços distais);
 Alteração da troca de O2 e CO2 (obstrução das paredes dos bronquíolos.
Sintomatologia:
 Dispneia de esforço;
 Produção de expectoração escassa;
 Retenção de ar (aumenta o diâmetro torácico).
Diagnóstico:
-Provas de função pulmonar (redução do volume de ar e aumento do volume residual);
-Gasimetria arterial (PaO2 normal – desce com actividade e PaCO2 normal).

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Tratamento (terapêutica individualizada, na base dos sintomas do doente):
 Hidratação;
 Nutrição;
 Evitar ambientes irritantes;
 Exercício de relaxamento e respiração;
 Cinesiterapia respiratória;
 Farmacoterapia (broncodilatadores, anti inflamatorios e Corticosteroides).
(as mesmas que se aplicam no caso de Bronquite)
4. Doenças da pleura, Mediastino e Diafragma

A pleura é uma fina capa membranosa formada por dois folhetos: pleura parietal que
recobre internamente a parede costal da cavidade, sendo subdividida em quatro partes:
 A pleura costal que cobre as faces internas da parede torácica;

 A pleura mediastinal que cobre as faces laterais do mediastino;
 A pleura diafragmática que cobre a face superior do diafragma;
 A cúpula pleural que recobre a o ápice pulmonar;
 Pleura visceral que recobre os pulmões.
A pleura é, portanto, uma membrana envoltória intra-torácica, em cujo interior há um

espaço laminar (espaço pleural), também denominado de cavidade pleural.
Esse espaço poderá ser ocupado em situações patológicas (doenças) com a formação de
colecções de:
 Gases ou ar (Pneumotórax);
 Líquido (derrame pleural, empiema pleural, hemotórax, Hemopneumotórax).
Mediastinite é a inflamação do mediastino, habitualmente pós-operatório cirúrgico
5. Apneia do sono
Suspensão da respiração durante o sono. Estes episódios de apneia (do grego ápnoia,
falta de respiração) podem durar alguns segundos, após os quais é retomada a respiração
normal, e ocorrem várias vezes durante o sono.

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Etiologia (causas):
 Sexo masculino;
 Idade;
 Aumento do Índice de Massa Corporal (IMC);
 Uso de drogas, álcool, sedativos;
 Tabagismo (activo e passivo).
Na infância:
-Hipertrofia de tecido linfóide das vias aéreas superiores (adenóides e amígdalas);
-Mal formações.
6. Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda – ARDS

É uma forma de insuficiência respiratória aguda que ocorre secundariamente a outro
acontecimento, do qual resulta resposta do sistema imunitário como “uma agressão
aguda do pulmão”.
Cuidados de Enfermagem:
 Optimizar oxigenação;
 Avaliar SV e Oximetria;
 Administrar terapêutica prescrita (AB e aerossol).
7. Bronquiectasias
Dilatação anormal e irreversível dos brônquios, pode ser difusa ou afectar uma ou duas
áreas;
Obstrução do fluxo do ar e comprometimento da eliminação de secreções.
Etiologia:
Mecanismo da doença – agressão por uma infecção e deficiente expulsão das secreções)
 Congénita;
 Adquirida.
Sintomatologia:
 Tosse;

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 Febre;
 Dispneia.
Tratamento:
 Antibioterapia;
 Drenagem Postural.
Diagnóstico:
 Exame Clínico;
 Radiografia do tórax;
 TAC torácico.
 Incentivar a ingestão de líquidos;
 Uso de mascara;
 Alternância de decúbito;
 Administrar O2 e antibioterapia;
 Cinesiterapia respiratória.
8. Atelectasias
Expansão incompleta do pulmão com diminuição da área comprometida devido ao
colapso dos alvéolos.
Fisiopatologia:
 Acumulação de secreções;
 Inalação de corpo estranho;
 Tumores Pulmonares;
 Pós cirurgia ou Imobilidade Prolongada.
Sintomatologia:
 Dispneia;
 Dor torácica;
 Tosse.

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Diagnóstico:
-Radiografia do tórax.
Tratamento:
 Fisioterapia /Drenagem Postural;
 Antibióticos e mucolíticos;
 Broncoscopia.
Prevenção:
 Ensino Pré operatório;
 Cinesiterapia profiláctica;
 Evitar imobilidade prolongada (alternância de decúbitos, privilegiando o pulmão
afectado);
 Ingestão de líquidos.
9. Cancro do Pulmão
 Expansão e transformação maligna do tecido pulmonar.
 É o tipo mais letal de cancro no mundo todo, responsável por 1,2 milhões de
mortes anualmente.
 É causado principalmente pelos hábitos tabágicos.
 Afecta predominantemente homens.
 Mas o número tem vindo a aumentar nas mulheres.
O tratamento depende do tipo de cancro/estadio entre outros factores. Os tratamentos

incluem cirurgia, quimioterapia e terapia radioactiva entre outros.
10. Pneumonia
Infecção do parênquima pulmonar (das principais causas de morte).
Agentes causadores:
 Inalação de agente infeccioso (Pneumococcus é responsável em 90%);
 Transporte de microrganismos pela corrente sanguínea;
 Aspiração, inalação de fumos ou produtos químicos.

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 Febre;
 Dispneia;
 Dor torácica;
 Tosse e expectoração;
 Alteração auscultação pulmonar (fervores,roncos,sibilos).
Diagnóstico:
 Rx tórax;
 Auscultação pulmonar;
 Colheita de secreções;
 Análise ao sangue –(leucograma e hemocultura).
Tratamento:
 Antibioterapia (preferencialmente endovenosa);
 Cinesiterapia Respiratória;
 Nebulizações;
 Em caso de hipoxemia grave – EOT.
 Administrar terapêutica prescrita (AB e aerossol) ;
 Controlo hídrico;
 Posicionar o doente em Fowller;
 Posicionar com o lado afectado para cima;
 Ponderar o uso de mascara na prestação de cuidados;
 Registo de balanço hídrico;
 Dieta adequada;
 Ensino sobre medidas de prevenção e contaminação da doença.
11. Tuberculose
-A tuberculose dissemina-se através de aerossóis no ar (tosse, espirro).
-A transmissão ocorre somente a partir de pessoas com tuberculose infecciosa activa.

99
-A probabilidade da transmissão depende do grau de infecção da pessoa com
tuberculose e da quantidade expelida, forma e duração da exposição ao bacilo, e a
virulência.
-A cadeia de transmissão pode ser interrompida isolando-se pacientes com a doença

activa e iniciando-se uma terapia antituberculosa eficaz.
-É uma doença de notificação obrigatória.
-A tuberculose pulmonar é a forma mais frequente e generalizada da doença. O bacilo

da tuberculose pode afectar também áreas do nosso oreganismo como por exemplo:
laringe, os ossos e as articulações, a pele (Lúpus Vulgar), os glânglios linfáticos
(Escrófulo), os intestinos, os rins e o sistema nervoso. A tuberculose miliar consiste
num alastramento da infeção a diversas partes do organismo, por via sanguínea. Este
tipo de tuberculose pode atingir as meninges (membranas que revestem a espinal
medula e o encéfalo) causando infecções graves denominadas de "meningite
tuberculosa".
Diagnóstico:
 Rx tórax (cavitações, calcificações, cicatrizes, atelectasias e derrames);
 Auscultação pulmonar;
 Colheita de secreções (Pesquisa de BK – 3 colheitas positivas);
 Analise ao sangue –(leucograma e hemocultura).
Tratamento:
 Antibioterapia (preferencialmente endovenosa) e antituberculostáticos;
 Cinesiterapia Respiratória;
 Nebulizações;
 Em caso de hipoxemia grave – EOT.
 Administrar terapêutica prescrita (AB e aerossol);
 Controlo hídrico;
 Posicionar o doente em Fowller;

100
 Ponderar o uso de mascara na prestação de cuidados (Isolamento de Via Aérea
na Tuberculose Activa).
12. Emergências Pulmonares

12.1. Pneumotórax
Colecção anormal de ar no espaço pleural (Acumulação de liquido na cavidade pleural).
Espontâneo (primário – sem doença previa ou secundário quando existe doença previa
como um DPOC).
Iatrogénico - Após Traumatismo de técnicas invasivas, ou após barotrauma.
Mecanismos responsáveis:
-Aumento pressão hidrostática na microcirculação;
-Diminuição espaço pleural.
A sintomatologia depende da rapidez de instalação e extensão do derrame:

 Dor – em pontada;
 Tosse – seca e dolorosa;
 Dispneia – com ou sem cianose;
 Febre – algumas vezes;
 Enfisema subcutâneo do pescoço (por vezes) com desvio da traqueia, e distensão
venosa jugular.
Diagnóstico:
O objectivo e diferenciar o tipo de derrame – transudado, exsudado, malignidade ou
não):
 Radiografia do tórax;
 Análise do líquido pleural (bioquímica, bacteriológico e citológico);
 Toracocentese.
Tratamento:
 Drenagem do derrame;
 Terapêutica de Posição (posicionar par o lado são, evitar estar sobre o local
afectado, para não formar aderências).

101
Drenagem Torácica
Consiste em inserir um ou dois drenos no espaço pleural. Está indicada para drenar um
pneumotórax espontâneo idiopático de repetição, na presença de um hemotórax e/ou
pneumotórax traumático ou de uma pleurisia purulenta. A drenagem torácica permite
restaurar a pressão negativa no espaço pleural e expandir um pulmão colapsado.
É necessário para a sua realização o seguinte material:

 Dois resguardos protectores;
 Kit de pensos;
 Bata esterilizada;
 Máscara, touca ou barrete;
 Luvas esterilizadas;
 Campo com buraco esterilizado;
 Compressas esterilizadas 10x10 cm;
 Solução desinfectante dérmica;
 Anestésico local;
 Seringas de 5cc, 10cc e 20cc;
 Agulhas EV; SC e IM;
 Linha de sutura (seda 0,0);
 Lâmina de bisturi;
 Pleurocat;
 Frasco (s) de drenagem e tubuladura (s);
 Água destilada dentro do frasco de drenagem;
 Clampes torácicos (2 por dreno);
 Gase gorda;
 Adesivo.
Caso seja necessário realizar colheita de líquido pleural para diagnóstico, além do
material supra citado, serão necessários:
 Tubos para as amostras de líquido pleural ou dos fragmentos de biopsia.
Acção de Enfermagem:
 Preparar e colocar junto do utente todo o material e equipamento;
 Lavar as mãos;

102
 Realizar ensino ao utente sobre a técnica em si, dando ênfase:
-Em que consiste o exame e as suas fases de realização;
-A importância de permanecer imóvel;
 Monitorizar sinais vitais;
 Posicionar correctamente o doente:
-Em decúbito dorsal, se o local da introdução se situa na linha médio-clavicular;
-Em posição semi-sentada, se o local da introdução fica na linha média axilar,
com o membro superior em abdução;
 Colocar resguardos protectores na cama;
 Lavar as mãos;
 Aprontar material esterilizado:
-Colaborar com o médico no procedimento;
-O dreno é fixado à pele com um ponto de Donatti, que será utilizado quando se
remover o dreno para encerrar a pele;
-Envolver o dreno com gaze gorda e compressas esterilizadas, fixando-as com
adesivo largo;
-Fixar frascos de drenagem em suporte próprio, mantendo-o sempre na vertical;
-Proceder à fixação do sistema de drenagem à cama, deixando cumprimento
suficiente para que o doente se mobilize dentro dos limites que lhe são impostos;
-Recolher o material utilizado dando-lhe o destino adequado;
-Proceder a lavagem das mãos;
-Caso seja solicitado, providenciar Rx do tórax e colaborar na realização do
mesmo;
-Observar o funcionamento da drenagem através do aparecimento de bolhas no
frasco ou de líquido no tubo de aspiração;
-Registar a quantidade de líquido drenado e as suas características.
Nota: O penso do local de inserção do dreno deve ser realizado diariamente ou em

S.O.S. As tubuladuras do sistema de drenagem e o respectivo frasco são mudadas
segundo protocolo do serviço.

103
Toracocentese
Consiste na aspiração de líquido ou ar do espaço pleural, podendo ser uma técnica de
diagnóstico ou terapêutica.
Esta técnica tem como objectivos:

 Permitir a drenagem de líquido ou ar da cavidade pleural;
 Recolher líquido pleural para diagnóstico;
 Realizar biopsia pleural;
 Administrar terapêutica no espaço pleural;
 Promover expansão pulmonar;
 Impedir a formação de aderências pleurais
É necessário para a sua realização o seguinte material:

 Dois resguardos protectores;
 Kit de pensos;
 Bata esterilizada;
 Máscara, touca ou barrete;
 Luvas esterilizadas;
 Campo com buraco esterilizado;
 Compressas esterilizadas 10x10 cm;
 Solução desinfectante dérmica;
 Anestésico local;
 Seringas de 5cc, 10cc e 20cc;
 Agulhas SC e IM;
 Abocatt 14 ou 16;
 Torneira de três vias;
 Sistema de soros;
 Saco Colector.
Tipos de drenagem:
Passiva - O conteúdo drena livremente para o exterior, por diferencial de pressão/ acção
da gravidade e movimentos respiratórios.
Activa – O conteúdo drena para o exterior através da tubuladura 80-100 mmhg

104
-O penso, no local de inserção do dreno deve ser mudado sempre que necessário.
-A execução do penso deve ser realizada com técnica asséptica.
-É necessário verificar e registar, se o local de inserção do dreno apresenta sinais
inflamatórios, de enfisema subcutâneo ou de hemorragia;
-Mantenha junto do utente, duas pinças de kocher protegidas, para cada drenagem;
-Clampar o dreno quando houver necessidade de substituição do sistema de drenagem;
-Desconexão acidental de qualquer ligação e em caso de transporte.
12.2. Edema Agudo do Pulmão - EAP

Inibição das trocas gasosas, provocada pela deterioração da via de difusão entre os
alvéolos e capilares sanguíneos pulmonares.
Acumulação anormal de líquido no espaço intersticial e alveolar do tecido pulmonar.
Etiologia:
Essencialmente cardíaca (falência do VE) com manifestações pulmonares: HTA,
Taquipneia e indisposição súbita
 Sentar doente com MI pendente (facilita estase venosa e retorno venoso);
 Administrar O2 a alto débito;
 Monitorizar ritmo cardíaco e TA;
 Administrar medicação de urgência (diuréticos e vasodilatadores).
12.3. Hemoptise
Consiste na expectoração de sangue proveniente da árvore traqueobrônquica.
Minor – produção de pequenas quantidades;
Maciço – superior a 200ml/24h.
Habitualmente existe história de doença pulmonar:

 Pneumonia ou bronquite;
 Embolia pulmonar;
 Hábitos tabágicos acentuados.

105
 Sentar doente com MI pendente (facilita estase venosa e retorno venoso);
 Administrar O2;
 Monitorizar ritmo cardíaco e TA;
 Administrar medicação de urgência (supressor da tosse, Antibioterapia);
 Se necessário ventilação mecânica.
12.4. Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica - DPOC

Caracteriza-se por limitação do debito aéreo, que não e, completamente reversível. A
limitação do debito e habitualmente progressiva, associando-se a uma resposta
inflamatória anómala dos pulmões a partículas e gases.
Factores de Risco:
 Hábitos tabágicos;
 Sexo, Idade e Raça;
 Hiperactividade brônquica;
 Exposição ambiental/profissional;
 Infecção Respiratória.
Sintomatologia:
 Tosse produtiva;
 Dispneia;
 Expiração prolongada;
 Cianose;
 ICC.
Exames complementares:
 Espirometria;
 Gasimetria arterial;
 Hemograma;
 Exame bacteriológico expectoração;
 Rx tórax/ TAC pulmonar.

106
Tratamento Farmacológico:
 Broncodilatadores;
 Anti-inflamatórios;
 Mucolíticos;
 Antibióticos.
 Assumir posições de alívio da dispneia;
 Administrar aerossóis e inaladores;
 Realizar nebulizações;
 Administrar oxigénio;
 Incentivar Cinesiterapia respiratória;
 Adequada ingestão de líquidos;
 Ensino sobre tosse eficaz.
12.5. Trombo Embolismo Pulmonar

Etiologia/Epidemiologia:
Envolve o depósito de um coágulo, num vaso arterial pulmonar, se o êmbolo envolve
uma artéria média, ocorre uma área de enfarte no pulmão afectado.
Fisiopatologia:
O êmbolo obstrói a corrente sanguínea (Hipoxia tecido local), como resposta dá-se uma
Vasoconstrição dos vasos pulmonares associados criando alteração da ventilação-
perfusão, que leva a hipoxémia arterial.
Manifestações Clínicas:
 Dor repentina;
 Dispneia;
 Tosse;
 Hemoptise;
 Choque (situação mais grave).

107
Diagnóstico:
(difícil de confirmar)
Angiografia Pulmonar.
Tratamento:
Tem por base a anticoagulação com heparina.
(objectivo: optimizar ventilação e oxigenação)
 Observar sinais de hemorragia (venopunções, epistaxis, hematúria, ptéquias,
sangue oculto nas fezes);
 Administrar HBPM (vigiar efeitos secundários da terapêutica anticoagulante);
 Incentivar ao repouso absoluto (com tronco elevado);
 Vigiar SV;
 Administração de O2;
 Vigiar dor torácica:
1. Acções de enfermagem durante a administração de Heparina:
-despiste de hemorragias;
-evitar medicação por via IM;
-mais tempo de compressão nos locais de punção;
-colher sangue para controlo de valores de referência;
2. Ensino ao doente a fazer anticoagulantes orais:
-tomado diariamente e a mesma hora;
-portador de identificação terapêutica;
-diminuir ingestão de legumes de folha verde;
-não ingerir álcool;
-evitar o uso de aspirina;
-usar escovas de dentes macias e evitar o uso de lamina de barbear.

108
X - Afecções Cardíacas

109
As doenças cardíacas resultam do desenvolvimento de lesões ateroscleróticas nas
artérias coronárias que estreitam e obstruem os vasos.
Factores de Risco:
A idade e a predisposição genética ou hábitos familiares podem levar a doenças
cardíacas. Mas para além disto, outros factores como:
 Hipercolesterolémia;
 Hipertensão arterial;
 Diabetes;
 Obesidade;
 Sedentarismo;
 Stress;
 Padrão comportamental tipo A (associado a hiperactividade);
 Tabagismo.
Sintomatologia:
 Dispneia:
-Surge quando há falência do VE;
 Edema:
-Acumulação anormal de líquido no tecido intersticial;
-Nestas doenças normalmente situados nos tornozelos, pés e região sagrada;
 Pré-Cordialgia:
-Dor no peito devido a isquémia do miocárido;
-IE – localização, duração intensidade, factores precipitantes, sintomas
associados e factores de alívio;
 Palpitações:
-Batimentos cardíacos rápidos, falta de batimentos e irregulariedade;
-Causa sensação de desconforto, pressão e agitação;
-Realizar ECG;
-IE – avaliar e registar frequência e características do pulso.

110
1. Meios Complementares de Diagnóstico
1.1. EGC com Prova de Esforço
Um ECG com prova de esforço consiste em registar o ECG de um indivíduo no decurso
de um esforço padronizado, sob a vigilância de um cardiologista e técnico.
Este exame destina-se a submeter o coração ao stress do exercício de maneira a

evidenciar sinais ou sintomas não existentes ou minimamente existentes em repouso.
Antes da Prova:
 Descansar na véspera;
 Refeição leve 2h antes;
 Não fumar, beber bebidas alcoólicas ou café;
 Tomar medicação habitual;
 Descansar após exame.
Os eléctrodos são aplicados e ao equipamento é aplicada uma braçadeira para medição

da pressão arterial. O exame é explicado e depois iniciado pondo em marcha o tapete
rolante inicialmente com velocidade lenta para melhor adaptação. Depois, de 3 em 3
minutos, aumentará a velocidade e inclinação segundo um protocolo programado,
sempre com visualização e registo do electrocardiograma e com medição da pressão
arterial.
A prova de esforço pode ser interrompida nas seguintes situações:

 Quando aparecer dor acompanhada de alterações no ECG;
 Se o indivíduo atingir a frequência máxima prevista teórica para a idade;
 Se ocorrer uma queda da pressão arterial sistólica superior a 30 mmhHg;
 Se aparecerem alterações do ritmo cardíaco;
 Se surgirem alterações anormais da subida da pressão arterial;
 Após 30 minutos de realização do exame.
1.2. Monitorização Cardíaca

Em Reanimação a primeira monitorização deve ser com pás e posteriormente com
eléctrodos.

111
1.3. Holter
-É um dispositivo portátil que monitora continuamente a actividade eléctrica cardíaca de
pacientes por 24 horas.
-Útil para observar arritmias cardíacas ocasionais que seriam difíceis de detectar num
ECG.
-Solicitar para escrever num diário com suas actividades diárias como: sono, sintomas e
horários em que ocorreu.
1.4. Auscultação Cardíaca

Os sons que se ouvem nos batimentos cardíacos são provocados pela turbulência do
fluxo de sangue no encerramento das válvulas.
Como se identificam os sons:
1º som (S1 – “lubb”) – é um som de batida e longo - fechamento das válvulas
auriculo-ventriculares – após o inicio da sístole ventricular.
2º som (S2 – “dupp”) – fechamento das válvulas semilunares – no final da

sístole ventricular.– Pausa entre os ciclos
1.5. Cateterismo Cardíaco

É um método diagnóstico invasivo pelo qual avaliamos a presença ou não de estenose
nas artérias e/ou veias coronárias. Também se avalia o funcionamento das válvulas e do
músculo cardíaco. O cateter pode ser introduzido por uma artéria ou veia a partir da
perna (virilha; técnica femural).
 Preparação psicológica;
 Assinar termo de responsabilidade;
 Anamnese de alergias;
 Jejum 6/8h antes;
 Registar peso e altura no processo;
 Tricotomia da região a puncionar;
 Puncionar veia periférica.

112
Cuidados de Enfermagem - Após Cateterismo:
 Membro do lado afectado em extensão;
 Vigiar penso;
 Verificar pulsos distais, temperatura, coloração e sensibilidade dos membros
inferiores;
 Monitorizar ritmo cardíaco;
 Encorajar a ingestão de líquidos, despiste de náuseas, vómitos, rubor.
1.6. Cateter Swan-Ganz

O cateterismo da artéria pulmonar (CAP) foi introduzido na prática por Swan, Ganz,
Forrester e colaboradores em 1970, primariamente em doentes com patologia cardíaca
aguda, com o propósito de registar os parâmetros hemodinâmicos na artéria pulmonar.
Objectivo:
Definir as principais consequências do funcionamento cardíaco e do metabolismo
celular, sendo assim possível:
 O controle rigoroso da função cardíaca em doentes críticos – avaliação da

função ventricular direita e esquerda;
 A avaliação oxidinâmica;
 Monitorizar as alterações hemodinâmicas;
 A determinação de informação prognóstica e estabelecer uma terapêutica
farmacológica e não farmacológica adequada;
 A vigilância da resposta ao tratamento.
As guidelines clínicas para o uso do cateter de Swan Ganz são as seguintes:

 Monitorização intraoperatória de doentes críticos;
 EAM extenso;
 Choque Cardiogénico;
 Enfarte do ventrículo direito;
 Insuficiência cardíaca – progressiva ou severa;
 Hipotensão progressiva refractária;

113
 Suspeita de complicações mecânicas – ruptura do septo interventricular,
tromboembolismo pulmonar, Insuficiência mitral aguda;
 Intenções de fazer elevadas doses de terapêutica vasoactiva;
 Falência do ventrículo esquerdo grave;
 Efectuar o diagnóstico diferencial de vários tipos de choque.
 Doença respiratória aguda;
 Hipertensão pulmonar grave;
 Politraumatizado;
 Falência multi-orgânica;
 Queimaduras extensas;
 Sépsis.
2. EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio

Consiste num bloqueio repentino de um dos ramos de uma artéria coronária,
interferindo no aporte sanguíneo a uma parte do miocárdio. Produz morte isquémica por
umas horas. Devido ao bloqueio arterial o O2 transportado no sangue não atinge as
células do miocárdio provocando lesão neste. O EAM pode ser de 2 tipos consoante a
área que lesar. Se atingir o subendocárdio denomina-se Subendocárdico (envolve
apenas uma espessura parcial na parede ventricular) mas se atingir o endocárdio
denomina-se Transmural (envolve a espessura do miocárdio).
Sintomatologia:
 Dor tipo moinha (não alivia com vasodilatadores);
 Diaforese;
 Náuseas;
 Ansiedade;
 Sensação de morte eminente.
Diagnóstico:
 Laboratorial:
-Enzimas;
 Alterações ECG:

114
-Na suboclusão é frequente a presença da onda T;
-Supradesnivelamento do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas e
alterações difusas da repolarização;
-Se houver necrose pode ocorrer deflexão negativa inicial do

complexo QRS.
Nota: O electrocardiograma inicial não é diagnóstico em 40% dos casos. Podem ocorrer
sem as alterações agudas ou mesmo sem nenhuma alteração. Tais casos podem não ser
diagnosticados na fase aguda.
Localização:
 Região ântero-septal do ventrículo esquerdo – derivações V1 a V3;
 Ápice do ventrículo esquerdo – derivações de V4 a V6;
 Parede lateral do ventrículo esquerdo – derivações V5, V6 e a VL;
 Parede inferior do ventrículo esquerdo – derivações II, III e a VF.
 Avaliar características da dor (fase aguda);
 Monitorizar doente;
 Acessos venosos periféricos;
 Proporcionar ambiente calmo;
 Posicionar doente em semi fowller.

115
Terapêutica de manutenção e urgência:
Com o objectivo de aliviar sintomas e prevenção de complicações – MONAC:
M - Sulfato de Morfina – alivia a dor, a ansiedade e o desconforto
O - oxigénio
N - Nitratos (vasodilatadores)
A - AAS (diminui a acção planetária e trombose)
C – Clopidrogrel
Intervenções de Enfermagem – Ensino de Reabilitação:

 Ensino ao Doente e Família;
 Auxiliar o doente a viver uma vida o mais ampla e vital possível;
 Permanecer dentro das suas capacidades cardíacas, de forma a responder a
aumento de actividade e stress:
— Realizar exercício físico progressivo;
— Ajudar e aceitar as limitações impostas pelo doente;
— Diminuir factores de risco evitáveis;
 Cuidados de enfermagem:
— Avaliar características da dor;
— Avaliar SV;
— Monitorizar o doente;
— Puncionar 1 a 2 veias periféricas;
— Oxigénio nasal ou por máscara;
— Realizar ECG;
— Administrar terapêutica prescrita;
— Avaliar função renal;
— Promover e manter ambiente calmo;
— Questionar o doente em relação a melhorias;
— Dar informação à família assim que possível;
— Posteriormente atender: dieta, aparelho intestinal, cuidados de conforto,
ensino ao doente;
 Objectivos do tratamento:
— Alívio imediato dos sintomas;
— Fazer registo de entradas e saídas;

116
— Monitorizar débito urinário.
3. ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva

Incapacidade do coração em bombear o sangue suficiente para preencher as
necessidades metabólicas do organismo quer em repouso ou em actividade. Ocorre em
indivíduos mais susceptíveis como: idosos, hipertensos, doentes coronários, fumadores,
diabéticos e com elevados nível de colesterol.
A Insuficiência Cardíaca pode ser Aguda (desenvolve-se rapidamente e resulta da

diminuição da eficiência do coração após enfarte) ou crónica (o coração compensa a sua
menor capacidade).
Classifica-se segundo a sua localização:
 ICRetrógada – Impedimento da circulação sanguínea nos vasos proximais do

coração.
 ICAntograda – Incapacidade do coração em manter o débito cardíaco.
 ICEsquerda – VE mais afectado pela aterosclerose coronária e hipertensão

apresentando congestão pulmonar e edema (dispneia, ortopneia, dispneia
paroxística nocturna, edema agudo do pulmão).
 ICDireita – ineficaz contracção ventricular direita. Esta falência deve-se a uma

situação aguda (embolo pulmonar) ou enfarte do ventrículo direito (edema
eriferico, congestão dos órgãos, icterícia, astenia).
 IC de Baixo Débito – insuficiência do coração como bomba.
Sintomatologia:
 Palpitações;
 Desmaio;
 Edemas;
 Dor Anginosa;
 Dispneia;
 Frequência cardiaca < 50bpm ou >140bpm.

117
Manifestações Clínicas:
 Insuficiência Ventricular Direita;
 Edema (sinal de Godet);
 Congestão dos órgãos;
 Distensão das veias do pescoço (aumento da pressão venosa sistémica quando o
doente está sentado);
 Insuficiência Ventricular Esquerda;
 EAP;
 Derrame pleural,
Tratamento:
 Redução das necessidades de O2 do organismo através de Oxigenoterapia;
 Repouso;
 Optimização do DC, através de:
-Digitálicos - ↑ capacidade mecânica, fortalecendo contracção do miocárdio; ↑

DC e do fluxo sanguíneo para os rins; ↓ Fc - Ex: Digoxina (Lanoxim);
-Vasodilatadores - ↓ resistência de esvaziamento ventricular (Nifedipina);
-Diuréticos - ↓ sobrecarga cardíaca - Ex: Furosemida (Lasix), Espironalactona

(Aldactone);
-Alimentação com restrição de sódio.
 Posição de sentado ou semi-fowller;
 Administrar O2 a altas concentrações;
 Avaliar SV com frequência (10-10 min);
 Monitorizar doente (avaliar frequência cardíaca);
 Monitorizar débito urinário (algaliar se necessário) e incentivar a diminuição de
ingestão de líquidos;
 Puncionar 1 a 2 veias periféricas;

118
 Administrar terapêutica prescrita;
 Avaliar edemas;
 Registar medicação e avaliar resposta hemodinâmica do doente à medicação;
 Depois de estabilizado:
— Atender às alterações da integridade cutânea;
— Tipo de dieta;
— Proporcionar períodos de repouso.
4. Endocardite
Processo inflamatório do endocárdio na qual qualquer camada do músculo pode ser
afectada (especialmente as válvulas). É um processo agudo (lesão susceptivel do
endotélio vascular) que pode ser provocado por distúrbios bacterianos, virais e fúngicos,
ou reacções inflamatórias.
Nota: As infecções de origem dentária estão entre as principais causas da Endocardite

infecciosa.
Classificação:
Aguda: desenvolve-se nas válvulas normais, progressão rápida, provoca destruição
grave e pode ser fatal caso não seja tratado.
Sub-Aguda: atinge as válvulas cardíacas já danificadas, progride mais lentamente e o

tratamento tem resultados positivos.
Sintomatologia:
 Febre;
 Esplenomegalia;
 Hematúria;
 Ptéquias;
 Cansaço fácil.
 Avaliar SV;

119
 Despiste de sinais de infecção;
 Administração de AB (EV);
 Despiste de sinais de ICC;
 Vigiar estado de consciência;
 Despiste de dor torácica e dispneia;
 Repouso na fase inicial.
5. Miocardite
Inflamação das paredes do miocárdio.
Sintomatologia:
 Fadiga;
 Dispneia;
 Palpitações;
 Precordialgia;
 Administrar terapêutica;
 Repouso;
 Avaliar S;
 Administrar O2.
6. Pericardite
Síndrome provocado por uma inflamação dos folhetos visceral e parietal do coração.
Sintomatologia:
 Dor torácica;
 Febre;
 Sinais de ICC;
 Tamponamento cardíaco (excesso de liquido que afecta o enchimento
diastólico).

120
 Administrar terapêutica;
 Repouso absoluto;
 Avaliar SV;
 Administrar O2;
 Despiste de sinais de infecção e de ICC;
 Vigiar estado de consciência;
 Despiste de dor torácica;
 Dieta fraccionada;
 Ter especial atenção aos sinais de tamponamento cardíaco:
— Pulso arrítmico;
— Ingurgitamento vasos do pescoço;
— Diminuição da TA;
— Diminuição do Debito urinário;
— Dispneia.
Tratamento:
 Pericardiocentese;
 Técnica utilizada para o tratamento do tamponamento cardíaco;
 Técnica asséptica;
 Doente monitorizado, semi sentado.
7. Doente Portador de Pacemaker

O Pacemaker é um pequeno dispositivo utilizado no tratamento de várias formas de
arritmias e na normalização do ritmo da actividade eléctrica e das contracções do
coração, sendo também usado como medida preventiva em algumas doenças cardíacas.
Tipos de Pacemaker:
 Definitivo Endocárdico – o mais utilizado;
 Provisório Epicárdico (Interno) – apenas utilizado como medida preventiva

temporária;
 Externo Transcutâneo Provisório – ideal em situações de urgência.

121
Funcionamento:
Regulado através de 3 critérios:
 Frequência cardíaca;
 Módulo de estimulação (fixo ou “On Demant”);
 Sensibilidade.
Período pré implementação:
 Tricotomia;
 Acesso venoso;
 Sedação;
 Preparação de medicação de Urgência;
 Monitorização continua.
Período pós implementação:

 Repouso 24h;
 Evitar decúbitos para o lado que serviu de acesso;
 Risco de bradicárdia pela diminuição do débito cardíaco;
 Vigiar nível de consciência;
 Monitorização cardíaca;
 TA e FC;
 Risco de infecção e hemorragia da ferida operatória;
 Vigiar penso;
 Avaliar temperatura;
 Administrar terapêutica analgésica em SOS.
Ensino para a Alta:

 Cuidados com a sutura;
 Não molhar o penso;
 Não carregar pesos;

122
 Vigiar temperatura;
 Realizar consulta de reavaliação;
 Consultas periódicas de reavaliação do Pacemaker;
 Consultas de rotina;
 Consulta de urgência se detectar alterações;
 Actividade física;
 Reinício da actividade profissional/doméstica;
 Viagens (ser portador de um cartão identificativo);
 Identificar-se nos aeroportos como portador de Pacemaker;
 Fontes energéticas.
8. Disritmias Peri-Paragem
8.1. Bradicardia
Algoritmo:
 Assegurar ABC, administrar oxigénio, obter acesso EV;
 Monitorizar ECG, pressão arterial e saturação de SpO2;
 Registar ECG de 12 derivações (ou pelo menos tira de ritmo);
 Identificar e corrigir causas reversíveis (K+, Mg2+, Ca2+);
 Pesquisa de sinais e critérios de gravidade;
 Identificar se há risco de assistolia (assistola recente, situações mais graves em
Bloqueio de 3º grau e de 2º grau Mobitz II, pausas ventriculares superiores a
3seg.).
Sinais de instabilidade:
 Deterioração da consciência;
 Frequência cardíaca <40 bpm;
 Pressão arterial sistólica <90 mmHg
 Insuficiência cardíaca;
 Arritmias ventriculares;
 Baixo débito cardíaco:
— Palidez;
— Sudorese;

123
— Extremidades frias e húmidas;
— Diminuição do fluxo sanguíneo cerebral;
— Tempo de perfusão capilar > 2 seg.
Tratamento:
Sem sinais de gravidade:
1. Atropina 1F (0,5 mg) EV (repetir até ao máximo de 3 mg/6F);
2. Adrenalina 10F/50cc de soro fisiológico, administrados através de uma

seringa infusora (10cc de adrenalina em 40cc de SF);
3. Aminofilina (taquicárdico e vasodilatador) 1F (240mg) em 100cc de soro

fisiológico. Em caso de PCR administração directa.
Com sinais de gravidade:

1. Pacemaker transcutâneo (verificar se o doente tem nitrodisco (nitroglicerina
subcutânea) e retirar, limpar suor cutâneo, verificar a existência de pacemaker
interno).
Situações de Bradicárdia:
Bradicardia Sinusal – é caracterizada pela existência de uma frequência ventricular

inferior a 60bpm. O intervalo entre as ondas R é superior a 25mm. A radicardia sinusal
tem normalmente seguinte etiologia:
-Estimulação vagal;
-Causas fisiológicas;
-Hipotiroidismo;
-Hipotermia;
-Enfarte da parede inferior do miocárdio;
-Doença do nódulo sinusal;
-Fármacos (beta-bloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio).
BAV 1º grau – verifica-se um atraso na condução do impulso eléctrico com origem no

nódulo SA para os ventrículos.

124
BAV 2º grau – o impulso auricular (onda P) não é conduzido, não atingindo assim os
ventrículos.
-Mobitz I: Vai ocorrer um afastamento progressivo cada vez maior entre a onda
P e o complexo QRS, até o estímulo auricular não ser conduzido.
-Mobiz II: situação em que a onda P é conduzida ao complexo QRS, sendo

possível verificar por vezes a existência de uma onda P não conduzida.
BAV 3º grau – neste caso verifica-se uma falência incompleta da condução do impulso
eléctrico com origem no nódulo SA para os ventrículos. Em resultado, as ondas P, não
mantém qualquer relação com o complexo QRS. Nestes casos as ondas P têm uma
frequência mais elevada que os complexos, uma vez que estes últimos têm origem num
ponto de pacemaker auxiliar que despolariza os ventrículos. A frequência e morfologia
dos QRS estão dependentes da localização do pacemaker auxiliar.
Disritmia juncional – vai ocorrer uma junção entre a aurícula e o ventrículo, em que os
impulsos criados são originados pelo nódulo AV. (há inexistência ou onda P invertida)

125
Disritmia idioventricular – resultado do impulso eléctrico com origem num foco
ectópico do miocárdio ventricular, ocorrendo um prolongamento do QRS.
Nota: o ritmo juncional passa a idioventricular quando se dá uma falha do nódulo SA e

AV. O QRS juncional > QRS idioventricular.
8.2. Taquicardia
Algoritmo:
 Verificar se há pulso (se não tem SAV) ;
 Assegurar ABC, administrar oxigénio, obter acesso EV;
 Monitorizar ECG, pressão arterial e saturação de SpO2;
 Registar ECG de 12 derivações (ou pelo menos tira de ritmo) ;
 Identificar e corrigir causas reversíveis (K+, Mg2+, Ca2+);
 Pesquisa de sinais e critérios de gravidade.
Sinais de instabilidade:
 Deterioração da consciência;
 Dor torácica;
 Frequência cardíaca > 120 bpm;
 Pressão arterial sistólica <90 mmHg;
 Insuficiência cardíaca.
Tratamento:
Sem sinais de gravidade:
1. Amiodarona (1F – 150mg/3cc, hipotensor) 300mg/100 de dextrose em 30
minutos, seguindo de mais 600mg nas 24h seguintes.
Com sinais de gravidade:

1. Cardioversão (choque sincronizado até 3 tentativas), sendo necessário sedar o
doente com Midazolan 15mg (3cc) diluído até 15cc de Soro Fisiológico, tendo
em conta 0,05 por kg de peso. Administrar também Flumosenil, uma vez que o

126
doente já se encontra com muitas drogas no organismo, e assim este fármaco vai
atenuar os seus efeitos e evitar que o doente entre em paragem (verificar se o
doente tem nitrodisco (nitroglicerina subcutânea) e retirar, limpar suor cutâneo,
verificar a existência de pacemaker interno)
Situações de Taquicárdia:
Fibrilhação Auricular (com RVR) – ritmo irregular e que não s visualizam ondas P,
uma vez que na aurícula vários pontos disparam espontânea e rapidamente (focos
ectópicos), tornando-se impossível a propagação e organização da despolarização.
Ritmo desorganizado mas com complexo QRS normal.
-Com critérios de gravidade - efectuar cardioversão com choque sincronizado e

sedação adequada do doente com Midazolan (15mg em 15cc de SF);
-Sem critérios de gravidade - verificar se o doente tem sintomas com inicio:

< de 24h, administrar Amiodarona 2F (300mg – 6cc) em 100cc de dextrose
durante 30 minutos, mais 600mg nas 24h seguintes;
> de 24h, administrar Digitálico (diotoxina) 1F directa.
Taquicardia Ventricular – disritmia ventricular rápida e que pode rapidamente levar a

fibrilhação ventricular se não for corrigida rapidamente. A TV caracteriza-se por
complexos QRS maiores que o normal e semelhantes. Este tipo de ritomo pode ter como
consequência a ausência de pulso e nesse caso devem ser iniciadas de imediato
manobras de reanimação.
-Sem critérios de gravidade - administrar Amiodarona (1F – 150mg/3cc, hipotensor)

300mg/100 de dextrose em 30 minutos, seguindo de mais 600mg nas 24h seguintes.

127
Torsade de Pointes – taquicardia ventricular regularmente irregular, polimórfica e
elicoidal. Comum em doentes com insuficiência renal com hipomagnesémia. Nestas
situações administrar ao doente 2g de sulfato de magnésio diluído em 100cc de Soro
Fisiológico, em 30 minutos.


Taquicardia Supraventricular – ritmo com origem nas aurículas mas fora do nódulo
SA, em que a frequência cardíaca apresentada
varia entre 120-250 bpm. É um ritmo regular e
rápido, com complexos QRS estreitos.
-Com critérios de gravidade - efectuar

cardioversão com choque sincronizado e sedação adequada do doente com Midazolan
(15mg em 15cc de SF);
-Sem critérios de gravidade - efectuar:

 Massagem do seio carotideo (caso o doente tenho < de 60 anos, de modo a não
correr o risco de libertação de placas de ateroma, podendo provocar AVC ou
EAM);
 Administrar Adenosina (1F+2F+2F, cada formula = 2cc), sendo que cada
ampola tem 6mg, administrar no máximo 30mg e deve ser directa no sangrador,
seguido de bólus de 20ml de Soro Fisiológico (não esquecer de ligar a torneira
de 3 vias directamente ao cateter, não colocar o prolongamento, uma vez que
este fármaco só tem T1/2 de 6 segundos). Deve-se esperar 2/3 segundos, avisar
o doente da sensação de morte que o fármaco provoca e caso o doente entre em
paragem, iniciar manobras de reanimação e administrar Amiodarona como
fármaco de 2ª via (2F (300mg) em 100cc de SF).

128
Flutter auricular – ritmo regular onde não se visualizam ondas P, com um padrão
característico de dentes de serra. Pode verificar-se também um padrão de bloqueio em
que se podem verificar várias ondas P para cada complexo QRS, podendo ser de 2:1
(150 bpm), 3:1 (100bpm) ou 4:1 (75bpm).


9. Ritmos de Paragem Cardíaca

Quando se encontra perante ritmos de paragem cardíaca, deve-se sempre:
 Verificar eléctrodos;
 Mudar a derivação;
 Aumentar o ganho;
 Verificar se não muda o ritmo no momento antes da desfibrilhação.
Fibrilhação Ventricular – disritmia grave que resulta de uma actividade eléctrica

caótica que tem como consequência a falência do débito cardíaco. Este tipo de disritmia
está associada à maioria das paragens cardio-respiratórias com origem na patologia
cardíaca e tem como único tratamento a Desfibrilhação. Este é caracterizado por uma
linha isoeléctrica ondulada e acidentada, em que não é possível verificar a existência de
pulso.
Taquicardia Ventricular sem pulso – tem como único tratamento a desfibrilhação,

após a confirmação da não existência de pulso.

129
Assistolia ventricular – traduz-se pela total ausência de actividade eléctrica do coração,
ou seja, o doente encontra-se em PCR. A assistolia é resultado de falência dos
pacemakers cardíacos normais em resultado em EAM, entre outros, ou pode também ser
devido a um episódio prolongado de fibrilhação ventricular.
A assistolia ventricular caracteriza-se pela não existência de qualquer onda de ECG, em

que a linha surge isoeléctrica e plana.
Actividade Eléctrica Sem Pulso – após a confirmação de que não há pulso, deve-se
efectuar a Desfibrilhação.
10. Questões ECG

1. Há actividade eléctrica?
2. Qual é a frequência ventricular (do QRS)?
3. O ritmo é regular ou irregular?
4. A duração do QRS é normal ou está alargada?
5. Há actividade auricular?
6. Qual é a relação da actividade auricular com a ventricular?
O papel electrocardiográfico convencional está calibrado em milímetros, com linhas

reforçadas cada 5 mm (0,5 cm). No papel padrão 25 mm (2,5 cm) equivalem a um
segundo, ou seja a 5 quadrados largos.
-Para determinar a frequência ventricular, conta-se o número de QRS durante um certo

tempo e calcula-se a frequência por minuto. Por exemplo, se contam 15 complexos em
50 quadrados largos (10 segundos), a frequência é de 15 x 6 = 90 bat./min.
-Uma forma mais rápida, é contar o número de quadrados largos (5 mm) entre dois
complexos QRS consecutivos, e dividir 300 por esse número, o que dá a frequência dos
QRS por minuto.

130
-Outra forma de determinar a frequência é contar o número de quadrados pequenos
(1mm) entre dois QRS consecutivos e dividir 1.500 por esse valor.
Exemplo do cálculo da frequência cardíaca:

1. Em 6 seg. contam-se 10 complexos QRS, ou seja a frequência cardíaca é de 10 x
10 = 100 bat / min;
2. Entre dois QRS consecutivos existem 5 quadrados grandes, logo a frequência

será de 300 : 5 = 60 bat I min;
3. Entre dois QRS consecutivos contam-se 20 quadrados pequenos, a frequência

será de 1500 : 20 = 75 bat I min

131
XI - Afecções Gastrointestinais

132
1. Doença do Refluxo Gastroesofágico
É uma síndrome heterogénea que resulta do refluxo esofágico. Na maior parte dos casos
deve-se a um inadequado relaxamento do esfíncter esofágico inferior (EEI) em resposta
a um estímulo desconhecido.
O refluxo permite que o conteúdo gástrico e duodenal refluam para o esófago inferior.
Fisiopatologia:
 Pressão reduzida do EEI;
 Peristaltismo esofágico reduzido;
 Esvaziamento gástrico retardado;
 Defesa da mucosa do esófago diminuída;
 Ruptura anatómica do esfíncter;
 Relaxamento transitório do EEI, sem anomalia anatómica.
Factores:
Predisponentes:
 Gravidez;
 Obesidade;
 Obstipação;
 Alimentação;
 Medicamentos;
 Vómitos repetidos;
 Sonda nasogástrica;
 Hérnia de hiato;
 Úlcera péptica.
Associados:
 Medicamentos: progesterona, anti-inflamatórios não esteróides, prostaglandina,
bloqueadores do canal de cálcio;
 Envolvimento pulmonar: Bronquite crónica, asma, pneumonia recorrente por
aspiração;
 Outros: tosse crónica, sinusites, otites, laringite crónica.

133
Manifestações comuns:
 Pirose;
 Regurgitação;
 Eructação;
 Sialorreia;
 Disfagia;
 Odinofagia.
Tratamento:
Tem como objectivo:
 Aliviar os sintomas;
 Cicatrizar as lesões;
 Prevenção.
Normalmente o tratamento utilizado é à base de:

 Modificações de estilo de vida (dieta);
 Combinações de terapêutica farmacológica (antiácidos, inibidores da H2,
bloquadores da bomba de protões);
 Intervenção cirúrgica (somente se necessário).
Avaliação inicial:
-Dados subjectivos:
 Pirose (gravidade e duração);
 Regurgitação (presença e gravidade);
 Dieta e padrão alimentar;
 Relação dos sintomas com os alimentos, padrão alimentar e actividade;
 Disfagia ou odinofagia;
 Erutação ou flatulências;
 Tosse nocturna (presença e gravidade);
 Utilização de medicamentos de venda livre (antiácidos e antagonistas dos
receptores do H2);

134
-Dados objectivos:
 Peso corporal;
 Auscultação de sinais de aspiração do refluxo;
 Rouquidão ou sibilios (dia ou noite).
Diagnóstico de Enfermagem:
 Diagnóstico - factores etiológicos;
 Dor - Refluxo ácido no esófago;
 Défice de conhecimentos – alterações da dieta ou do estilo de vida necessários
ao controlo do refluxo.
Promoção da alteração nos estilos de vida:

 Evitar consumo de refrigerantes;
 Fazer 4/6 refeições diárias;
 Evitar alimentos que diminuam a pressão do EEI (gordura, chocolates, eliminar
bebidas alcoólicas, temperos em geral);
 Seguir uma dieta proteica adequada;
 Mastigar lentamente os alimentos;
 Ingerir poucos líquidos;
 Só deitar 3h após refeição;
 Emagrecimento para doentes obesos;
 Elevação da cabeceira da cama (15 a 30 cm);
 Não usar roupas apertadas;
 Diminuir ou eliminar o tabagismo;
 Evitar actividades que envolvam esforço, levantamento de pesos ou trabalhar
numa posição de inclinação.
Promoção do bem-estar:
 Ensino ao doente o esquema terapêutico;
 Informar os possíveis efeitos secundários e sugerir estratégias.
Prevenção/Promoção:
 Prevenção 1ª: manutenção do peso ideal e evitar uma alimentação exagerada;
 Prevenção 2ª: inquirir directamente o doente, sobre os seus sintomas (ex. Azia).

135
2. Hérnia do Hiato
A hérnia do hiato desenvolve-se quando o esófago distal e, por vezes, parte do estômago
migra para o tórax através do hiato diagramático. A hérnia desloca-se livremente e
desliza para a cavidade torácica em resposta às alterações de posição ou de pressão
abdominal. Esta patologia pode ser congénita ou adquirida.
Sintomas:
 Refluxo crónico;
 Pirose;
 Dor torácica;
 Sangue oculto nas fezes.
Exames:
 Endoscopia;
 Biopsia.
3. Gastroentrite
É uma inflamação da mucosa de revestimento do estômago e intestino provocada por:
vírus, protozoários, bactérias ou parasitas.
Sintomatologia:
 Náuseas e Vómitos;
 Diarreia;
 Cãibras abdominais;
 Ruídos hidroaéreos hiperactivos;
 Febre;
 Cefaleias.
Exames:
 Análises laboratoriais: hemograma, ionograma;
 Cultura de fezes.
 Cateterizar acesso IV periférico para reposição hidroelectrolítica;
 Administrar antieméticos e analgésicos conforme a necessidade;
 Administrar antibióticos dependendo da história do doente e da sintomatologia.

136
Tratamento:
 Identificação do agente causador;
 Repouso do intestino;
 Hidratação oral com líquidos bacteriologicamente seguros. Ex: coca-cola,
ginger ale, sumo de maçã, chá, caldo de carne (ex. borrego) ;
 Na criança a reposição de fluidos é crucial para impedir a desidratação;
 Assim que possível iniciar alimentos sólidos. Ex: arroz, puré de maçã, banana,
pão torrado.
Diagnósticos de Enfermagem em Urgências Gastrointestinais:

 Dor;
 Ansiedade;
 Défice de conhecimentos;
 Défice de volémia;
 Risco de infecção;
 Alteração das trocas gasosas.
4. Doença de Cronh
Doença crónica intestinal inflamatória, ocorre ao nível do íleon e do colón, podendo
afectar outras partes do tracto gastrointestinal. O processo inflamatório provoca
alterações ao nível da parede e glândulas intestinais, de tal forma que o intestino vai
gradualmente perdendo a sua função digestiva. Causando desta forma: má absorção de
nutrientes; produção deficiente de secreções intestinais; causa cicatrizes e um
espessamento nos segmentos afectados; lúmen intestinal mais estreito; inibição do
transporte do bolo alimentar.
Sintomas:
 Diarreia;
 Dor abdominal (principalmente, à volta do umbigo;
 Náuseas;
 Vómitos;
 Febre moderada;
 Sensação de distenção abdominal;
 Perda de apetite;

137
 Perda de peso;
 Cansaço;
 Eliminação de sangue, muco ou pus nas fezes;
 Crises respiratórias (Caso raro);
 Ataques violentos de tosse (caso raro);
 Aftas;
 Inflamação nos olhos (conjuntivite secundária);
 Tromboses ou embolias;
 Deficiência de ferro, vitamina B12 e ácido fólico.
Tratamento:
 Medicamentos;
 Complementos nutricionais;
 Cirurgia;
O tratamento tem como objectivos:

 Reduzir a inflamação;
 Corrigir deficiências nutricionais;
 Aliviar sintomas.
O enfermeiro deve aconselhar o doente a:
 Fazer uma dieta Hipercalórica (depois de passar a fase aguda da doença, a
alimentação do doente é progressivamente retomada. De principio o arroz é o
principal alimento constituinte da dieta, podendo ser combinado com outros
alimentos, caso seja bem tolerado adiciona-se à dieta carne magra e ovos,
seguida de gorduras, através dos triglicéridos da cadeia média e mais tarde
alimentos como manteiga e óleos não cozinhados);
 Ingerir líquidos ao longo do dia;
 Manter a área rectal limpa;
 No caso de ter diarreia informar o médico;
 Verificar o peso todos os dias;
 Regularizar o seu horário de dormir;

138
 Debater os problemas com familiares, amigos e técnicos de saúde, de forma a ter
o apoio psicológico adequado.
5. Apendicite
É uma obstrução da entrada para o apêndice diminui o fornecimento de sangue e conduz
a invasão bacteriana.
Se não for tratada a inflamação evolui para gangrena do peritoneu.
Sinais e sintomas:
 Dor abdominal difusa e peri umbilical, passando depois a intensa e localizada no
quadrante inferior direito;
 Dor clássica: interior da crista ilíaca no ponto de McBurney;
 Náuseas, vómitos, taquicardia mal-estar, anorexia, febre, arrepios.
Complicações: perfuração, peritonite, abcesso.
Tratamento:
Apendicectomia por laparoscopia.
 Posição de conforto: decúbito dorsal com ancas e joelhos flectidos;
 Dieta zero;
 Acesso endo-venoso e administração de antibióticos.
6. Hemorragia Digestiva Alta

É uma perda de sangue entre a parte superior do esófago e o duodeno acima do
ligamento de Treitz.
Classificação das HDA:
1. Varicosa (varizes) – a causa principal é a cirrose hepática;
2. Não varicosa – causas: fármacos; úlcera péptica, infecções (Helicobacter

Pylori), bulimia (esforço do Vómito).

139
Fisiopatologia:
Inibição das prostaglandinas das mucosas e consequentemente sobrecarregam os
factores protectores do esófago (motilidade, saliva) e da mucosa gástrica (renovação
epitelial e mediadores).
Sinais e Sintomas:
 Palidez;
 Vertigens;
 Fraqueza Letargia;
 Dor abdominal;
 Náuseas;
 Vómitos;
 Hematoquésia ou Melenas.
Sinais de hipovolémia:
 Taquicardia;
 Hipotensão ortostática;
 Síncope;
 Confusão mental;
 Icterícia;
 Ascite.
Exames:
 ECG;
 Análises (hemograma, ionograma, tipagem, ureia, creatinina, glucose…);
 Rx tórax.
Tratamento:
Suporte Básico de Vida: (ABC)manutenção das vias aéreas, respiração, circulação;
Terapêutica: anti-ácidos, anti histaminicos (ranitidina…), vasopressina;
Endoscopia: Úlcera péptica: coagulação térmica ou terapia injectável;
Varizes: escleroterapia com injecção ou laqueação Sonda Sengstaken-Blackmore.

140
 Monitorização cardíaca/sinais vitais (TA, FC, FR/saturação O2, Temperatura);
 Administrar O2 alto débito por máscara (15l/min);
 Reposição de fluidos: Soro Fisiológico; Lactato de Ringer, Sangue (total ou
concentrado de eritrócitos);
 Vigiar nível de consciência;
 ENG para lavagem gástrica e remoção de coágulos;
 Algaliar (monitorizar débito urinário e equilíbrio hidroelectrolitico);
 Registos.
7. Oclusão intestinal
Ocorre em pessoa de ambos os sexos em qualquer idade por diversas causas.
Etiologia:
 Aderências resultantes de cirurgia abdominal anterior;
 Hérnia inguinal encarcerada;
 Corpo estranho;
 Volvo;
 Fecaloma;
 Cálculos biliares;
 Hematoma.
Tipologia:
1. Mecânica: distúrbio extrínseco aos intestinos, bloqueio no interior do lúmen
intestinal;
2. Não mecânica: diminuição da actividade muscular do intestino ex: íleus paralítico.
Características:
 O conteúdo intestinal acumula-se acima da área de obstrução;
 Distensão abdominal;
 Edema intestinal.
Exames:
 Análises laboratoriais: hemograma, ionograma, ureia, glucose, creatinina;

141
 Gasimetria arterial;
 Rx abdominal: ansas do intestino cheias de líquido e dilatadas.
Tratamento (depende da etiologia):

 Enema de limpeza (ex: fecalomas – causa mecânica);
 Cirurgia.

142
XII - Afecções Infecto-Contagiosas

143
1. Hepatite
É uma inflamação no fígado que pode ser provocada por:
 Bactérias e vírus – 6 tipos de hepatites;
 Consumo de produtos tóxicos - álcool, medicamentos e algumas plantas e
pesticidas;
 Hepatites auto-imunes - desenvolvimento de anticorpos que atacam as células
do fígado em vez de as proteger, evolui para doença crónica e cirrose.
1.1. Hepatite A
Infecção provocada pelo vírus da hepatite A, que entra no organismo através do
aparelho digestivo e multiplica-se no fígado, causando neste órgão a inflamação
denominada de hepatite A. Encontra-se nas fezes da pessoa infectada.
Sintomas:
 Náuseas;
 Febre;
 Falta de apetite;
 Fadiga;
 Diarreia;
 Icterícia.
Prevenção:
 Contactos com pessoas infectadas – redobrar cuidados no período infeccioso e
pesquisa de anticorpos;
 Injecções de Imunoglobulina ou realizar a vacina.
Tratamento:
 Sem medicação para o tratamento;
 Repouso, durante a fase aguda (até análises hepáticas normal;
 Evitar grandes esforços;
 Alimentação equilibrada –rica proteínas e com baixo teor de gorduras;
 Diarreia e vómitos –ingestão hídrica reforçada;
 Evitar o álcool;
 Refeição mais completa durante a manhã –náuseas e falta de apetite no final do
dia;

144
 Evitar medicação hepatotóxica –narcóticos, analgésicos, tranquilizantes (só com
indicação médica).
1.2. Hepatite B
 É a forma mais perigosa da hepatite e uma das doenças mais frequentes do
mundo;
 Portadores podem desenvolver doenças hepáticas graves –cirrose e neoplasia do
fígado;
 Transmite‐se através do contacto com sangue e fluidos corporais de um
indivíduo infectado, tal como o VIH – mas mais infeccioso.
Sintomas:
 Febre;
 Mal-estar;
 Desconforto;
 Dor abdominal;
 Artralgias;
 Erupções na pele;
 Tardiamente – icterícia, urina escura, fezes claras;
 Hepatite crónica – pode não apresentar sintomas específicos, mas existe
manifestação de debilidade associada a cansaço.
Prevenção:
 Evitar contacto com sangue infectado ou de quem se desconheça o seu estado de
saúde;
 Não partilhar objectos cortante e perfurantes, nem materiais usados para a
preparação de drogas injectáveis;
 Uso do preservativo nas relações sexuais.
Tratamento:
 Repouso, evitar consumo de álcool, alimentos e medicamentos que possam ser
hepatotóxicos;
 Hepatite crónica – tratamento com interferão – interrompe a multiplicação do
vírus e destrói as células infectadas;

145
 Tratamento com análogos dos nucleósidos – Lamivudina e Adefovir (efeito
antivírico potente);
 Hepatite crónica/cirrose/insuficiência hepática – transplante hepático (risco
elevado de infecção do novo fígado).
1.3. Hepatite C
Inflamação do fígado provocada por um vírus, que quando crónica pode evoluir para
cirrose, insuficiência hepática e neoplasia.
Conhecida por epidemia “silenciosa” – existe um elevado número de indivíduos com

infecção crónica em todo o mundo Podem apresentarem-se assintomático durante 20 a
30 anos e em plena saúde.
Sintomas:
 Parte dos infectados apresenta queixas inespecíficas: letargia, mal-estar, febre,
falta de concentração, perda de apetite, náuseas, intolerância ao álcool, dores
abdominais;
 Sinal específico: icterícia;
 Muitas vezes sintomas semelhantes ao da síndrome gripal;
 Portador crónico – assintomático, sente‐se saudável apesar de estar a
desenvolver uma cirrose ou neoplasia.
Transmissão:
Via sanguínea – pequena quantidade de sangue contaminado na corrente sanguínea
através de um corte, ferida ou seringas;
Via sexual pouco frequente e não se propaga através de convívio social ou de partilha
de loiça ou outros objectos.
Prevenção:
 Evitar sangue contaminado – evitar partilha de escovas de dentes, lâminas,
tesouras ou objectos de uso pessoal, seringas;
 Desinfectar feridas e cobrir com pensos e ligaduras;
 Uso de preservativos nas relações sexuais, quando existem múltiplos parceiros.

146
Estratégias para a prevenção em doentes infectados:
 Aconselhar o doente (consoante o tipo de hepatite diagnosticada);
 Informar os riscos de contágio;
 Esclarecer dúvidas ao doente;
 “Tratar” os líquidos orgânicos como potencialmente infectados;
 Lavagem frequente, correcta e adequada das mãos;
 Informar o doente que não pode ser dador de sangue;
 Manter ambiente adequado (arejado, confortável);
 Limitar as visitas durante a fase aguda;
 Manter o doente em repouso;
 Alternar decúbitos frequentemente;
 Manter alimentação adequada: preferência do doente, restrição alimentar,
reforço hídrico, rico em proteínas e hidratos de carbono;
 Ensino sobre terapêutica (evitar medicação hepatotóxica) ;
 Ensino sobre mecanismos de redução de prurido: banhos frequentes com água
tépida, manter unhas curtas, evitar demasiado calor.
Ensino doente/família:
 Precauções com fluidos corporais;
 Limitar a actividade durante a convalescença;
 Práticas sexuais seguras;
 Cuidados ao doente no domicílio;
 Necessidade de vacinação entre familiares/amigos;
 Cuidados a ter até os valores laboratoriais normalizarem;
 Todas as intervenções de enfermagem levam o doente a retomar a sua actividade
normal assim como prevenir a disseminação da doença ou a reinfecção.
2. Meningite
A meningite é uma infecção das meninges. Pode ocorrer devido à infecção por um
agente patogénico, mas é sobretudo causada pela doença invasiva provocada pelas
bactérias ou vírus. No seu estado mais avançado pode causar septicemia.
A sua causa pode não ser infecciosa mas sim devido a uma irritação das meninges
(fractura do crânio).

147
Sinais e sintomas:
 Febre;
 Leucocitose;
 Taquicardia;
 Cefaleias;
 Fotofobia;
 Rigidez da nuca;
 Aumento da pressão intra-craniana;
 Alterações da consciência;
 Papiledema;
 Sépsis.
Exames e diagnóstico:
 TAC Urgente;
 Exclusão de abcesso cerebral ou de outra lesão ocupante de espaço (LOE);
No entanto só é possível ter a certeza do diagnóstico através da punção lombar, tendo

especial atenção para a característica do líquido cefaloraquidiano.
Material necessário para a Punção Lombar:

 Tabuleiro contendo o seguinte material esterilizado: 1 seringa 5cc e 1 de 10cc
 Agulhas intra-dérmicas e EV;
 Agulhas de punção lombar de calibre variado e, se possível, de material
disponível;
 Pacote de compressas 7.57.5 ou 1010cm;
 Pinça em coração com compressas montada ou espátula montada;
 Taça inox pequena;
 Luvas de tamanho adequado;
 Três tubos de centrifugação rotulados e numerados.
Características físicas do liquor:

Pressão - gota a gota lento ou rápida em jacto -fraco ou forte dificuldade em sair
-espesso; rico em fibrina; purulento;
Cor - Normal/ claro, límpido, clássica/ comparado à água de cristal de rocha;

148
1. Leitoso ou purulento: caso tenha células em grande quantidade (ex: Meningite
bacteriana aguda);
2. Vermelho ourosado: necessário averiguar se o sangue já existia no liquor ou se

resulta de algum traumatismo provocado durante a técnica. Por isso usam-se 3
tubos de ensaio;
3. Xantocromia: liquor claro, transparente e de cor amarelada.
 Avaliação da sintomatologia;
 Registo de alterações clínicas;
 Ensino ao doente sobre a infecção, diagnóstico, técnica da punção lombar e
transmissibilidade;
 Referir ao doente que é uma doença de Declaração Obrigatória;
 Saber dos contactos com outras pessoas;
 Saber da partilha de utensílios;
 Avaliação do estado de consciência permanentemente.
3. Tuberculose Pulmonar
A tuberculose pulmonar é uma infecção causada por um microrganismo chamado de
Mycobaterium tuberculosis, também conhecido porbacilo de Koch(BK).
Sinais e sintomas comuns:
 Tosse ( mais de 15 dias);
 Febre (mais comum ao entardecer);
 Sudorese nocturna;
 Falta de apetite;
 Emagrecimento;
 Cansaço fácil;
Sintomas e sinais (casos mais graves)

 Dispeneia;
 Hemoptises;
 Acumulação de pus na pleura;
 Dor torácica ou pleural.

149
Diagnóstico:
 Histórico médico;
 Exame físico;
 Baciloscopia;
 Prova de Mantoux;
 Radiografia Tórax;
 Culturas microbiológicas;
 Sintomas da TP: tosse intensa e prolongada, dor no peito e hemoptises;
 Sintomas sistémicos: febre, calafrios, sudorese nocturna, perda de peso e apetite
e cansaço fácil (dispneia);
 Exposição anterior à TP- forma de infecção e tratamento anteriores;
 Factores de risco demográfico;
 Outras patologias que aumentem o risco de infecção por TP - ex: VIH.
Exames:
 Exame realizado com a expectoração do doente, baciloscopia, suspeito de ser
vítima de TP;
 A expectoração deve ser colhida de manha (maior quantidade) após a higiene
oral;
 Enviada para o exame de pesquisa directa de bacilo ácido-álcool resistente
(BAAR);
 Teste de Tuberculina - substancia extraída da prova de mantoux bactéria,
injectando-a de forma Intra-dérmica;
 Se ocorreu exposição à bactéria, o doente deve apresentar resposta imunológica
na pele. Dependendo dos factores de risco do indivíduo, a mais de 10 unidades
de Mantoux é considerado um resultado positivo, indicando infecção por M.
Tuberculosis.
Tratamento:
Antibióticos (o tratamento deve ser continuo mesmo após a inexistência de
sintomatologia, porque leva-se muito tempo até consegui eliminar as bactérias de
crescimento lento).

150
 Isolamento respiratório em pacientes com menos de 48 horas de tratamento
(manter isolamento respiratório por precaução até sair o resultado do teste de
baarr);
 Observar sinais de insuficiência respiratória, tais como má perfusão periférica,
esforço respiratório,
 Observar e anotar: níveis de consciência, padrão respiratório, tosse/espcetoração,
sudorese, grau de orientação, sonolência, rigidez da nuca, cefaleias;
 Usar equipamentos de proteção, pricipalmente máscaras N95;
 Administrar corretamente antibióticoterapia;
 Ter atenção saturação de O2 do paciente, através de oximetros e gasometria
arterial.
4. VIH/SIDA
A infecção pelo VIH, pode ser transmitida das seguintes formas:
1. Contacto sexual com presença de fluidos (vaginal ou sémen) - principal meio difusor
da doença;
2. Exposição parentérica a sangue ou derivados – drogas injectáveis, transfusões de

sangue e lesões percutâneas por picada de agulha infectada;
3. Transmissão vertical (mãe-filho) - via transplacentária e vaginal no momento do

parto e através do leite materno.
 Evolução da Sintomatologia (VIH – SIDA);
 Arrepios e febre;
 Sudorese nocturna;
 Tosse seca e produtiva;
 Dispneia;
 Confusão;
 Rigidez cervical;
 Tonturas;
 Cefaleias;
 Mal-estar geral;

151
 Lesões orais;
 Fadiga;
 Desconforto abdominal;
 Lesões cutâneas;
 Perda de peso.
Testes que detectam a presença do Vírus:

-Cultura do Vírus:
 Realizam-se em laboratórios específicos;
 Processo complicado e dispendioso;
 PCR (Protease Chain Reaction) ;
 Técnica cara e realiza-se em alguns laboratórios;
 Detecção da infecção em crianças filhos de mães seropositivas e durante o
período em que ainda não se produziram anticorpos -período de seroconversão;
-Teste de Elisa:
 Detecta anticorpos anti-VIH em quase todos os indivíduos, quando infectados;
 Quando positivo deve ser confirmado com outro teste -devido aos falsos
positivos;
-Teste de Western-Blot:
 Sensível e muito fiável;
 Serve de teste de confirmação e realizado em todos os indivíduos com teste de
Elisa positivo;
 Se WB positivo indica que há infecção pelo VIH;
 Se WB negativo -de momento o indivíduo não está infectado.
-O enfermeiro deve:
 Avaliar o conhecimento e o conforto da e com a doença;
 Investigar com SUBTILEZA os antecedentes pessoais e familiares e hábitos de
vida;
 Procurar pessoas próximas do doente;
 Prevenir as infecções oportunistas – NÃO ISOLE O DOENTE, SÓ A
INFECÇÃO;

152
 Aceitar as reacções quando é comunicado a infecção a VIH;
 Executar os cuidados com técnica asséptica com CD4 superior a 350;
 Lavar correctamente as mãos usando um produto antisséptico e substituir sempre
as luvas;
 Prestar cuidados de higiene;
 Manter apoio nutricional (recusa alimentar, disfagia por candidíase);
 Vigiar alterações neurológicas;
 Documentar sobre a medicação a administrar;
 Promover colheita de produtos – diagnóstico;
 Identificar os problemas do doente – MELHOR COMPREENSÃO.
-Precauções a tomar:
 Uso de barreiras de protecção – luvas de látex, mas cara(com protecção ocular),
aventais e bata.

153
XIII – Afecções Urinárias

154
1. Conceitos em Urologia
1.1. Tipos de dor
1. Cólica renal: é uma dor aguda, intensa, oscilante, proveniente do aparelho urinário
superior. É geralmente resultado da obstrução aguda ao fluxo de urina por cálculos no
rim ou no ureter. Este tipo de dor não tem uma posição antiálgica e está associada a
sintomas gastrointestinais.
2. Dor ureteral: é provocada pela obstrução aguda. A dor tem origem no espasmo da
musculatura uretral devido à presença do cálculo. É uma dor que irradia para o
quadrante ínfero-anterior do abdómen, referida a nível do testículo ou da vulva.
3. Dor renal: é geralmente percebida como uma dor fraca e persistente no angulo
costovertebral, que irradia para o quadrante ântero-inferior do abdómen. Este tipo de dor
esta geralmente associada a infecção/inflamação.
4. Dor vesical: dor originada no corpo da bexiga geralmente percebida na região supra-
púbica e descrita muitas vezes como uma sensação de peso.
5. Dor prostática: não é uma dor comum. Ocorre quando há inflamação da próstata,
podendo ser apresentado um desconforto na região perineal.
1.2. Alterações da micção

Diurese é a quantidade de urina eliminada em 24 h.
Diurese - normal:1000 a 2000 ml
Capacidade vesical: 400 a 500ml
Anúria – Diminuição da quantidade de urina eliminada em 24h. O volume urinário nas

24h é inferior a 100ml.
Oligúria - Diminuição da quantidade de urina eliminada em 24 horas. Volume urinário

nas 24h inferior a 400ml.
Poliúria – Aumento do volume de urina eliminada em 24 horas.

Volume urinário nas 24h superior a 2000 ml.
• Maior número de micções
• Causas: diurese osmótica ou incapacidade de concentração urinária

155
Polaquiúria - É o aumento da frequência das micções, mas com o volume total ao
longo do dia normal.
Nictúria - Necessidade frequente de urinar durante a noite (IRA, Diabetes Mellitus,

HBP)
Urgência: necessidade súbita e imperiosa de urinar, podendo mesmo haver

esvaziamento involuntário da bexiga.
Incontinência urinária – disfunção do sistema de contenção urinária de que resultam

perdas involuntárias de urina
Retenção urinária – acumulação involuntária de urina na bexiga com incapacidade

para esvaziá-la.
• A retenção urinária é uma doença comum em homens idosos.
• A causa mais comum de retenção urinária é a hipertrofia benigna da próstata
Disúria - Sensação de dor, ardor ou desconforto associada à micção.
Estrangúria - Micção lenta e dolorosa, com eliminação de pequenas quantidades de

urina.
Hesitação - demora e dificuldade em iniciar a micção. Indica geralmente obstrução ao

nível do colo da bexiga.
1.3. Alterações das características da urina

Hematúria - presença de sangue na urina. É um sinal importante e as principais causas
são:
 Neoplasias (rim, bexiga e próstata)
 Cálculo urinário
 Infecção urinária (Cistite ou pielonefrite)
 Trauma
Esta pode ainda ser:

 Macroscópica
 Microscópica
 Total - lesões vesicais e renais
 Inicial - uretra distal

156
Piúria - presença de números anormais de leucócitos na urina
Proteinúria: eliminação urinária de proteínas superior a 150 mg por dia. Pode indicar
mal funcionamento do rim.
Glicosúria: presença de glicose na urina. Comum na Diabetes Mellitus, uma vez que
nestes doentes também se dá filtração de glicose a nível dos rins. A presença de
glicosúria sem diabetes, pode indicar doença dos túbulos renais.
Cetonúria: presença de cetonas na urina. Ocorre quando fonte de energia do organismo

está comprometida e há necessidade do metabolismo das reservas de lípidos.
Urina verde: Normalmente originada pela ingestão de corantes artificiais, pode também
ocorrer com medicamentos como o propofol e indometacina.
Urina vermelha ou rosa: Urina vermelha em geral é sinal de hemorragia, mas pode ser
também por medicamentos e alimentos
Urina Azul: Normalmente a urina azulada é causada por medicamentos e ingestão de

corantes como azul-de-metileno.
Esbranquiçada: Está presente nas infecções do Aparelho Urinário.
2. Infecções do Trato Urinário

Define-se pela invasão e multiplicação de microorganismos patogénicos no aparelho
urinário. Podemos dividir em 3 as principais vias de entrada:
1. Vai Ascendente: é a mais frequente e importante via de infecção e tudo se
inicia pela colonização periuretral por microorganismos patogénicos que ali
chegam por meio de factores mecânicos, defecação ou má higiene pessoal.
2. Via Hematogénica: não é comum e ocorre quando há outra infecçao no

organismo, sendo os microorganismos transportados atravesda circulação
sanguínea e alojar-se no rim.
3. Via Linfática

157
2.1. Prostatite
A prostatite é uma infecção bacteriana da glândula prostática. Cerca de 50% dos
homens desenvolverão sintomatologia referente a esta infecção em algum período da
sua vida.
As manifestações da prostatite aguda são tanto locais como gerais:

 Disúria: ardor, desconforto ou dor durante a micção
 Polaquiúria: aumento da frequência miccional, mas com volume total normal
 Nictúria: necessidade frequente de urinar durante a noite
 Urgência: necessidade súbita e imperiosa de urinar, mesmo que a bexiga se
encontre vazia
 Hematúria e ejaculação dolorosa são sintomas ocasionalmente relatados
 Dor perineal
 Febre
2.2. Cistite
A cistite é uma infecção urinária da bexiga. As cistites decorrem da invasão da bexiga
por bactérias de origem intestinal, que penetram no trato urinário da uretra. Dois
factores anatómicos explicam a maior propensão das mulheres a desenvolverem cistites:
a) Proximidade entre o ânus, a vagina e o orifício de abertura do canal uretral.

Mesmo em mulheres com hábitos higiénicos locais cuidadosos, torna-se fácil a
contaminação por bactérias intestinais;
b) O comprimento da uretra, é outro factor de importância uma vez que quanto
menor é o comprimento desta, mais fácil se torna a ascensão e a invasão da
bexiga por microrganismos.
Sinais e sintomas:
 Disúria, poaquiúria, urgência, nictúria
 Dor supra-púbica
 Hematúria, urina turva e com odor intenso (mais frequente)
 Normalmente sem febre nem dor dorsal

158
2.3. Pielonefrite
É uma infecção do trato urinário superior, que envolve o rim, geralmente originada por
bactérias. Este tipo de infecção envolve o parênquima e a pelve renal de um ou de
ambos os rins.
Pode também ocorrer a infecção por via hematogénica, em que a bactéria é transportada
através da circulação sanguínea alojar-se no rim.
A infecção urinária alta é de maior gravidade podendo ocorrer risco de lesão renal, risco
de evolução para septicemia e a mortalidade pode atingir os 10/20% dos doentes
internados.
Sinais e sintomas:
Os sintomas de uma infecção no rim em geral começam repentinamente com:
 Dor lombar
 Febre (+/- 40° C)
 Náuseas, vómitos
 Murphy renal positivo
 Piúria
2.4. Diagnóstico de Infecções e Intervenções de Enfermagem

Diagnóstico de Infecções no Trato Urinário:
 História clínica
 Urina II com análise de sedimento
 Urocultura
 Hemograma
 Ecografia
1. Infecção presente:
- Administrar antibioterapia via parental ou oral
- Executar colheita de urina
- Monitorizar sinais vitais
2. Eliminação urinária alterada presente:
- Administrar líquidos

159
- Vigiar eliminação urinária
3. Dor aguda presente:
- Avaliar dor (características, duração, frequência)
- Administrar medicação para a dor
- Ensinar estratégias não farmacológicas para o alívio da dor
4. Febre:
- Monitorizar temperatura corporal
- Incentivar ingestão de líquidos
- Providenciar banho com água tépida
- Administrar antipiréticos
5. Conhecimento sobre medidas de prevenção:
- Incentivar a ingestão de líquidos
- Incentivar a urinar com intervalos de 2/3h
- Ensinar a importância de urinar sempre antes e após relações sexuais
- Ensinar sobre hábitos de auto-higiene
- Evitar o uso de diafragmas ou preservativos associados a espermicidas
3. Insuficiência Renal Aguda

Insuficiência Renal Aguda (IRA) é a redução súbita e rápida da função renal,
independentemente da etiologia ou mecanismos, provocando retenção de ureia e de
creatinina no sangue, alterações no controle do equilíbrio hidroeletrolítico e ácido-base.
Principais causas:
1. IRA Pré-renal - Diminuição da perfusão renal sem lesão celular. Função renal
tubular e glomerular intactas
 Hipovolémia - hemorragia, desidratação, queimaduras, perdas gastrointestinais
(vómitos, diarreia) perdas renais (diuréticos)
 Diminuição débito cardíaco - Insuficiência cardíaca congestiva
 Vasodilatação periférica – anafilaxia, septicémia
2. IRA renal (intrínseca) - Lesão do parênquima renal, glomérulo e túbulo

 Isquémicas - Hipovolémia, Diminuição do débito cardíaco

160
 Nefrotóxicas – contrastes radiológicos, antibióticos aminoglicosídeos, metais
pesados
 Doenças renais, vasculares e auto-imunes – Glomerulonefrite, Trombose da veia
renal, pielonefrite.
3. IRA Pós-renal - Obstrução do fluxo urinário

 Obstrução (cálculo, hipertrofia prostática, neoplasia, estenose uretral)
Evolução:
1. Fase Inicial
- Após a exposição até ao início da fase oligúrica.
- Duração variável segundo a etiologia.
- Início progressivo dos sinais e sintomas -Débito urinário normal ou diminuído
2. Fase Oligúria
- Diminuição débito urinário (< 400 ml\24h)
- Aumento sérico progressivo de ureia, creatinina, K
- Acidose metabólica crescente - H+, bicarbonato (HCO3)
- Agravamento de sinais e sintomas: oligúria, anúria, náuseas, vómitos, sonolência,
irritabilidade, convulsões, hipertensão, dispneia, edema
3. Fase Poliúrica (diurética)
- Aumento progressivo débito urinário (100-200 ml\24h) até volumes 3 a 4 L\24h
- No início mantém retenção de ureia e de creatinina no sangue
- No final da fase poliúrica começa a redução dos níveis séricos de ureia e creatinina
- Sinais e sintomas -poliúria, hipotensão arterial, arritmia, desidratação
- Fase crítica pelos desequilíbrios hidroeletrolíticos – 25% de mortalidade nesta fase
4. Fase de recuperação
- Normalização progressiva da função renal com redução do débito urinário e
redução gradual de ureia e creatinina.
Tratamento:
 Reverter a causa subjacente
 Controle do aporte calórico e proteico
 Corrigir distúrbios hidroelectrolíticos

161
 Hipercaliémia
 Acidose metabólica
 Evitar substâncias nefrotóxicas
 Tratamento Dialítico: está indicado quando houver hipervolémia, hipercalémia
ou acidose metabólica refractárias ao tratamento conservador ou sinais e
sintomas de uremia severa. Pode ser realizado através de hemodiálise ou diálise
peritoneal.
4. Insuficiência Renal Crónica

A insuficiência renal crónica (IRC) é definida pela redução lenta progressiva e
irreversível da capacidade dos rins realizarem suas funções:
 Eliminação de produtos da degradação metabólica;
 Homeostase ácido-base e hidroeletrolítico;
 Endócrina
Causas:
 Hipertensão arterial: 27% dos casos
 Obstrução do trato urinário: 7% dos casos
 Glomerulonefrite 20% dos casos
 Diabetes Mellitus: 33% dos casos
 Distúrbios auto-imunes (p.ex., lúpus eritematoso sistémico) e alterações renais
(p.ex., rim poliquístico ) 13% dos casos
Sinais e sintomas:
 Alterações neurológicas - sonolência, irritabilidade, desorientação, convulsões,
tremores musculares, agitação.
 Alterações gastrointestinais - perda de apetite, náuseas, vómitos, estomatite,
halitose.
 Alterações hematológicas - hemorragias, alterações na coagulação, anemia.
 Alterações da pele - aumento da pigmentação da pele (cor amarelo-acastanhada),
prurido.

162
 Alterações cardiorrespiratórias - hipertensão, insuficiência cardíaca, arritmias,
cefaleias, edemas
Tratamento:
1. Tratamento conservador (idêntico à IRA)
- Prevenção e tratamento precoce (protecção cardiovascular)
- Dieta (controle do aporte calórico, proteico e hídrico; restrição de Na e K)
- Controle (doenças de base, controle de peso, alterações metabólicas, anemia)
2. Diálise
3. Transplante Renal
Diálise:
a) Hemodiálise
A hemodiálise é um procedimento de substituição da função renal em que se faz o
sangue circular através de um aparelho externo – Monitor de diálise. Em geral é feita
três vezes por semana, com duração de quatro horas.
O processo de hemodiálise:
1. O sangue sai através de uma agulha inserida na fístula AV, é impulsionado por uma
bomba.
2. É adicionado um anticoagulante (heparina).
3. O sangue passa pelo dialisador em sentido contrário ao dialisado e é filtrado.
4. O filtrado é removido saindo do circuito.
5. O sangue sai pela extremidade do dialisador, retornando ao paciente pela linha
venosa
b) Diálise Peritoneal
Técnica pela qual se infunde uma solução dialítica dentro da cavidade peritoneal por
determinado tempo, com subsequente drenagem. Solutos e fluidos são trocados entre os
capilares sanguíneos e a solução dialítica, através da membrana biológica (peritoneu).
Este tipo de diálise é recomendada para pacientes com IRC que apresentam
instabilidade cardiovascular, o que impede o acesso vascular de hemodiálise.
Na diálise peritoneal, uma solução de diálise (glicose, lactato de sódio, cloreto de sódio
e de cálcio, bicarbonato de sódio) é infundida e permanece por um determinado tempo

163
na cavidade peritoneal, em seguida é drenada. Durante o período de permanência, a
solução de diálise entra em contacto com o sangue na cavidade peritoneal e, através do
peritoneu ocorre a passagem e filtragem de substâncias tóxicas e água acumuladas no
organismo.
Procedimento - Ciclo de 3 fases:

1. Infusão da solução
2. Permanência na cavidade peritoneal (diálise)
3. Drenagem
1. Explicar o procedimento ao doente e lavar as mãos
2. Avaliar e registar sinais vitais
3. Inspecionar a solução de diálise aquecida
4. Preparar campo de trabalho estéril junto ao doente
5. Ligar as linhas de infusão ao saco da solução de diálise e pendure os sacos no suporte
para soros
6. Colocar o saco colector de drenagem abaixo do paciente para facilitar a drenagem por
gravidade
7. Abrir a linha de infusão e permitir que a solução preencha toda a linha
8. Calçar luvas esterilizadas e limpar o cateter com solução de iodo-povidona com um
movimento circular para fora, antes de cada tratamento de diálise
9. Verificar a integridade da pele no local do cateter e procurar sinais de infecção
10. Conectar o cateter peritoneal, á linha de infusão, usando técnica asséptica
11. Infundir 500ml da solução de diálise para a cavidade peritoneal para testar a
permeabilidade do cateter. Feche as linhas do paciente e abra as linhas para o saco
colector de drenagem para permitir a drenagem de líquido no saco colector.
12. De seguida abrir as linhas para o paciente para que o líquido seja infundido num
período de 10-20 minutos. Assim que o saco da solução esvazie, desligar as linhas de
modo a evitar a entrada de ar na linha de infusão.
13. Deixe a solução permanecer na cavidade peritoneal durante o tempo prescrito
14. No final do tempo, abrir a linha para a bolsa de drenagem e deixar a solução drenar
da cavidade peritoneal para o saco.

164
15. Após completar o numero de ciclos previstos, colocar luvas estéreis e desligar o
conjunto de administração do cateter peritoneal.
Complicações:
 Dor (frequente no inicio da diálise. Deve-se à irritação peritoneal pela solução a
entrar)
 Distensão abdominal (a entrada da solução na cavidade peritoneal produz
aumento da pressão intra-abdominal).
 Obstrução do cateter (coágulos ou dobras no cateter)
 Despiste de sinais de dificuldade respiratória
 Despiste de sinais de peritonite (febre, dores abdominais, náuseas e vómitos,
rubor e hipersensibilidade no local de inserção, liquido drenado turvo e espesso).
5. Neoplasias do aparelho urinário

5.1. Carcinoma das células de transição
Tem origem nas células que revestem a pelve renal. Pode originar comprometimento
renal devido à infiltração, obstrução e suas consequências.
5.2. Adenocarcinoma renal

É a neoplasia renal mais frequente e surge do epitélio dos túbulos renais. Os principais
factores de tisco são tabagismo, obesidade, exposição ocupacional a agentes químicos
ou factores genéticos.
Sintomas:
 Hematúria
 Dor no flanco Tríade clássica de apresentação
 Massa abdominal palpável
 Perda ponderal e hipertensão
 Anemia
 Fadiga

165
 O Adenocarcinoma rena tem tendência a metastizar extensamente antes de produzir
quaisquer sinais ou sintomas, sendo os locais mais comuns os pulmões e os ossos.
Tratamento:
O único tratamento é a cirurgia, uma vez que este tipo de neoplasia é consistentemente
resistente à radioterapia e a quimioterapia. O tratamento cirúrgico efectivo é a
nefrectomia que pode ser:
1. Nefrectomia radical: o rim é removido na sua totalidade, a glândula supra-renal,

os gânglios linfáticos e o tecido adiposo que rodeia o rim.
2. Nefrectomia parcial: procedimento que envolve a remoção apenas da região do
rim onde se localiza o tumor, conservando o tecido renal saudável e funcionante.
Intervenções de enfermagem na cirurgia renal:

1. Ansiedade presente
- Escutar o doente
- Facilitar o suporte familiar
- Informar sobre pré e pós operatório
2. Dor aguda
- Vigiar e monitorizar a dor
- Administrar analgesia
- Aliviar a dor por aplicação de frio local, posicionamento ou distração
3. Risco de desequilíbrio hidroelectrolítico
- Administrar líquidos segundo prescrição
- Monitorizar balanço hídrico
4. Risco de hemorragia presente
- Vigiar penso da ferida cirúrgica
- Monitorizar eliminação de líquido através do dreno
- Vigiar pele (coloração e hidratação)
5. Risco de retenção urinária
- Vigiar sinais de retenção urinária
- Vigiar permeabilidade do cateter

166
- Vigiar primeira micção após algaliação
6. Risco de infecção
- Monitorizar eliminação de líquido através do cateter
- Vigiar sinais de peritonite
- Vigiar sinais inflamatórios no local de inserção do cateter
- Executar tratamento ao local de inserção do dreno e ferida cirúrgica com técnica
asséptica
5.3. Carcinoma da bexiga

É uma neoplasia maligna que em cerca de 90% dos casos surge como consequência da
proliferação anormal das células epiteliais da mucosa da bexiga. Os principais factores
de risco são:
 Exposição ocupacional química
 Tabaco
 Fármacos de quimioterapia
 Cistites
 Cafeina
 Adoçantes artificiais
Sinais e sintomas:
 Hematúria
 Sintomas irritativos vesicais
 Obstrução urinária
 Sintomas de metástases ósseas ou pulmonares
Tratamento:
 RTU (Ressecção Endoscópica Transuretral): remoção via uretral e com auxílio
de cistoscópio
 Citesctomia: é um procedimento em que se retira cirurgicamente toda ou parte
da bexiga
 Radioterapia e quimioterapia (metástases): utilizados como adjuvantes

167
5.4. Hiperplasia Benigna da Próstata (HBP)
Consiste num crescimento benigno da próstata, responsável por aparecimento de
sintomas urinários. os principais factores de risco são a idade e o crescimento da
próstata devido aos receptores contínuos de testosterona.
Sinais e sintomas:
Iniciais:
 Polaquiúria
 Nictúria
 Urgência
Tardios:
 Hesitação/dificuldade em iniciar micção
 Diminuição da força e calibre do jacto
 Sensação de esvaziamento incompleto
 Retenção urinária
Tratamento:
 Farmacológico – medicações de uso oral para diminuir o tamanho da próstata ou
causar o relaxamento do esfíncter e colo da bexiga.
 Cirurgia convencional (prostatectomia aberta) – remoção completa da próstata.
Usada para tratamento de próstatas muito grandes.
 Resseção Transuretral da próstata (RTUP) – é a remoção via uretral da porção
da próstata que bloqueia a uretra.
Irrigação continua:
Este procedimento é realizado para ajudar a prevenir a obstrução do trato urinário,
expulsando pequenos coágulos que se formam após a cirurgia de próstata ou bexiga.
Material:
-Cateter 3 vias (inserido no intra-operatório)
* 1ª via – drenagem da urina
* 2ª via – insuflação do balão com agua destilada
* 3ª via – irrigação contínua
- Solução de irrigação

168
- Sistema para irrigação
- Álcool 70%
- Luvas de procedimento
- Compressas estéreis
- Suporte de soros
Procedimento:
- Reunir o material
- Explique o processo e providencia privacidade
- Lave as mãos
- Conectar o sistema à solução de irrigação e retirar o ar
- Colocar no suporte a uma altura superior a 50cm do paciente
- Com luvas, limpar a abertura de entrada do cateter com compressas e álcool
- Ligar o sistema ao lúmen de drenagem
- Controlar o gotejamento para 40/60 gotas por minuto
- Trocar o balão da solução sempre que o anterior acabar
- Esvaziar o saco colector sempre que o mesmo estiver cheio
- Controlar a quantidade de líquido infundido drenado
5.5. Carcinoma da Próstata

Modificações malignas das células da próstata. Os principais factores de risco são a
idade, história familiar, raça e alimentação (obesidade, tabagismo, DST, HBP e
vasectomia em estudos)
Sinais e sintomas:
 O carcinoma da próstata inicia-se habitualmente na zona periférica da próstata
 Muitos carcinomas não apresentam sintomas na fase inicial
 Sintomatologia semelhante à HBP
 A sua extensão pode chegar a fígado e ossos
Tratamento:
 Cirurgia – prostatectomia radical, que consiste na remoção da próstata e o colo
vesical é anastomosado ao topo livre da uretra.
 Radioterapia / Braquiterapia – pequenos fragmentos de material emissor de
radiações que são introduzidos na próstata.

169
 Hormonioterapia – terapia hormonal de diminuição dos níveis de testosterona.
 Criocirurgia – introdução de sondas que produzem temperaturas baixas e
congelam as células neoplásicas.
 Vacina – funciona como estimuladora imunológica para combater o tumor e não
como prevenção da doença.
Intervenções de enfermagem da cirurgia prostática

1. Ansiedade presente
- Escutar o doente e apoiar e facilitar o suporte familiar
2. Dor aguda
- Vigiar a dor
- Administrar analgesia
- Manter permeabilidade do cateter e sistema de drenagem
- Medidas para alívio da dor
3. Risco de desequilíbrio hidroelectrolitico
- Incentivar ingestão de líquidos
- Monitorizar entrada e saída de líquidos
4. Risco de hemorragia presente
- Monitorizar saída de líquido através do dreno
- Vigiar ferida cirúrgica
- Vigiar hematúria
5. Risco de retenção urinária
- Vigiar sinais de retenção
- Controlar sistema de irrigação contínua
- Vigiar permeabilidade do cateter
- Vigiar primeira micção após desalgaliação
- Monitorizar eliminação de líquido através do dreno
- Vigiar sinais inflamatórios no local de inserção do cateter e executar tratamento
com técnica asséptica
- Assistir ao cuidado de higiene perineal

170
6. Litíase urinária
São depósitos organizados de sais minerais nos rins ou em qualquer parte do aparelho
urinário. Os principais factores de risco são factores epidemiológicos8 (alimentação,
baixo consumo de líquidos, factores genéticos, clima), características urinárias (variação
do pH), infecção urinária (modificação do pH ou formação de núcleos orgânicos) e
distúrbios metabólicos (hipercalciúria, hiperuricosúria, cistinúria).
Sinais e sintomas
 Hematúria
 Dor (depende da localização e tamanho, cálculos pequenos geralmente
assintomáticos e cálculos impactados – cólica renal)
1) Litíase renal:
 Inicialmente assintomático ou dor lombar e no flanco (profunda, pesada, fixa,
persistente)
 Irradiação anterior
 Hematúria local
2) Litíase uretral:
 Dor lombar
 Irradiação para quadrante infero-anterior do abdómen
 Referida ao testículo ou à vulva
 Hematúria
 Se obstrução  Cólica renal
3) Litíase vesical:
 Disúria, polaquiúria
 Retenção urinária = globo vesical
 Hematúria terminal
7. Cólica renal
Corresponde a uma dor na região lombar e tende a irradiar para a região inguinal e para
os genitais externos. É uma dor súbita, muito intensa e aguda, intermitente. Em
determinados casos a dor é acompanhada por náuseas e vómitos. O cálculo impactado
no ureter aumenta a obstrução do fluxo urinário.

171
Localização:
 Ângulo costovertebral
 Região abdominal inferior
 Vulva e testículos
Sinais e sintomas:
 Náuseas
 Vómitos
 Sudorese
 Hematúria macroscópica
Tratamento:
 Analgésicos (Tramadol, Petidina, Morfina)
 AINE (Diclofenac 75mg IM, Cetorolac 30mg EV)
 Anti-eméticos (Metoclopramida 10mg EV)
 Controlar aporte hídrico (evitar hiperhidratação)
Intervenções de enfermagem:
1. Dor aguda
- Vigiar e monitorizar dor
- Administrar analgésicos
- Gerir administração de líquidos
- Ensinar estratégias não farmacológicas para alívio da dor
2. Eliminação urinária alterada
- Monitorizar líquidos
- Incentivar a deambulação
- Vigiar sinais e sintomas de infecção
- Administrar ATB’s via parental ou oral
4. Conhecimento sobre medidas de prevenção
- Incentivar a ingestão de líquidos

172
- Incentivar actividade física
- Educar sobre hábitos alimentares (prevenção da formação de cálculos de cálcio e
acido úrico)
8. Hidronefrose
É a dilatação da pelve renal e dos cálices de um ou ambos os rins provocada pela
acumulação de urina devido a um obstáculo permanente ou temporário localizado nas
vias urinárias. As principais causas de obstrução são:
 Cálculos (rim, ureter, bexiga e uretra)
 Compressão externa do ureter (tumor ou gravidez)
 Estenose uretral (trauma cirúrgico, infecção)
 Tumores na bexiga, próstata, ureter ou rim
9. Uropatia obstrutiva
É uma condição caracterizada pela existência de um obstáculo ao fluxo de urina. De
acordo com a localização do ponto de obstrução do fluxo de urina, pode ser classificada
em dois tipos:
a) Obstrução Urinária Supravesical: é quase sempre provocada pelo encravamento de

um cálculo nas vias urinárias superiores. As principais causas são:
 Cálculo (bacinete renal, ureter)
 Processos infecciosos e cirúrgicos (estenoses de ureter)
 Tumores no ureter, rim e órgãos vizinhos
Tratamento:
 Nefrostomia – é um procedimento em que um cateter é introduzido no rim,
através da pele para drenar a urina.
 Cateterização uretral – usado em situações de obstrução uretral, em que é
inserido o cateter para drenar a urina.
b) Obstrução Urinária Infravesical: subdivide-se em dois tipos:

Aguda – é normalmente provocada por cálculos que obstruem a uretra
Crónica – é mais frequente nos homens com mais de 50 anos de idade e

costuma ser provocada por doenças da próstata.

173
Pode ser provocada por:

Patologia Vesical
 Tumor
 Litíase
 Coágulo
Patologia prostática
 HBP, Carcinoma da próstata
 Prostatite
Patologia uretral
 Estenose
 Cálculo encravado
 Corpo estranho
Como consequência pode surgir a retenção urinária que é a incapacidade de esvaziar

completamente a bexiga apesar do desejo miccional.
Sinais e sintomas:
 Incapacidade súbita de urinar
 Globo vesical (> da concentração de urina, > do volume da bexiga, > distenção
abdominal)
 Agitação
Tratamento:
Correcção da causa da obstrução urinária por:
- Cateterismo urinário
- Punção supra-púbica

174
XIV - Afecções Endócrinas

175
1. Etiologia
Transtorno do metabolismo da glicose relacionado com a ausência ou deficiência de
insulina e/ou escassa utilização da insulina que se encontra disponível
Factores que estimulam a secreção de insulina:

 Elevados níveis de glucose
 Elevados níveis de aminoácidos;
 Elevados níveis de hormonas gastrointestinais;
 Reacção vagal;
 Gordura.
Factores que inibem a secreção de insulina:

 Baixos níveis de glicose;
 Baixos níveis de aminoácidos;
 Baixos níveis de potássio;
 Elevados níveis de hormonas corticosteróides;
 Elevados níveis de glucagon;
 Elevados níveis de insulina.
Metabolismo normal da insulina:

-A insulina é uma hormona produzida pelas células ß (Beta) pelas ilhotas de Langerhans
do pâncreas;
-Liberta-se continuamente na corrente sanguínea na velocidade basal sendo o aumento

estimulado pela ingestão de alimentos;
-Promove o transporte da glicose da corrente sanguínea através da membrana celular até

ao citoplasma da célula.
-Tecidos dependentes da insulina - que possuem receptores específicos para a insulina:

tecido músculo-esquelético e tecido adiposo.
-Tecidos que não dependem da insulina para o transporte da glicose mas que precisam
de níveis adequados de glicose para a função normal: cérebro; fígado; eritrócitos.

176
-Os receptores de insulina hepáticos facilitam a captação hepática da glucose e a sua
conversão em glicogénio mas as células hepáticas não são consideradas tecido
dependente da insulina.
-A insulina diminui a glicose sanguínea proporcionando valores entre os 70 e os

120mg/dl.
Outras hormonas exercem efeitos opostos à insulina, contrarreguladoras:

 Glucagon;
 Adrenalina;
 Hormona do crescimento;
 Cortisol
 Actuam aumentando o valor da glicémia – estimulam a produção da glicose e a sua

passagem do fígado para a célula.
A insulina e as hormonas contrarreguladoras proporcionam uma libertação de glicose
equilibrada para proporcionar energia na ingestão de alimentos e nos períodos de jejum
e mantém os valores da glicose dentro do intervalo normal (70-120 mg/dl)
Alteração do metabolismo da insulina:

Na diabetes pode encontrar-se uma alteração da produção de qualquer uma destas
hormonas.
Relacionada com:
 Produção anormal de insulina
 Alteração da utilização da insulina
 Ou ambas as situações
É uma causa dos problemas cardíacos, cegueira no adulto, amputações de origem não
traumática, hipertensão.
Causas:
 Factores genéticos
 Factores auto imunes
 Factores ambientais
 Factores víricos

177
Diabetes mellitus – distúrbio metabólico caracterizado pela intolerância à glicose:
1. Produção inadequada de insulina por parte do pâncreas
2. Produção de insulina suficiente mas poucos receptores da membrana citoplasmática
Produção inadequada/incapacidade para a insulina se associar ao receptor  a glicose

fica fora das células  Hiperglicémia.
Tipos de diabetes:
 Tipo I ou insulino dependente
 Tipo II ou não insulino dependente
 Gestacional
 Diabetes secundária
2. Tipos de Diabetes
2.1. Diabetes Mellitus Tipo I ou Insulino Dependente
-Surge com maior frequência em pessoas com idades inferiores a 30 anos;
-Resulta da destruição progressiva das células Beta devido a um processo auto-imune

em indivíduos susceptíveis.
-Os anticorpos contra as células das ilhotas pancreáticas conduzem a uma redução de 80
a 90% das células Beta antes de surgirem as manifestações.
 Predisposição genética;
 Exposição a vírus.
Manifestações:
Os anticorpos das ilhotas responsáveis pela destruição das células Beta encontram- se
presentes antes do início dos sintomas (meses ou anos) e as manifestações surgem
quando o pâncreas não produz mais insulina e os doentes recorrem aos serviços de
saúde por cetoacidose.
Sinais e sintomas:
 Perda de peso;
 Polidipsia;
 Poliúria;
 Polifagia

178
Diagnóstico:
 Início do tratamento/Fase de “lua-de-mel”;
 Doses baixas de insulina -destruição progressiva das células Beta;
 Aumento dos níveis de glicose;
 Administração de doses progressivamente superiores de insulina;
 Necessidade de insulina de forma permanente.
Prevalência:
 Tipo de diabetes mais prevalente;
 Surge em idades superiores aos 40 anos dos quais, 80 a 90% apresentam
aumento de peso;
 Provavelmente têm uma causa genética.
Factores Influenciadores:
 Obesidade – aumenta a necessidade de insulina para o metabolismo dos
alimentos que são ingeridos;
 Incapacidade do pâncreas para secretar insulina suficiente;
 Número diminuído de receptores de insulina;
 Aumento de idade;
 HIPERGLICÉMIA
2.2. Diabetes Tipo II ou não insulino dependente

Dois problemas:
1. Resistência à insulina (os tecidos corporais não respondem à acção da insulina,
problema nos receptores):
 Relacionada com a baixa das reacções intracelulares;
 Torna a insulina menos efectiva na estimulação da captação da glicose pelos
tecidos.
 Elevação da glicose no sangue
2. Secreção deficiente de insulina.

Nível anormal ou ligeiramente elevado de glicose é mantido por uma secreção excessiva
de insulina o que pode conduzir à saturação das células Beta por sobreprodução
compensatória

179
Programas de prevenção:
 Prevenção primária – tem por objectivo manter o peso corporal ideal.
 Prevenção secundária – início de medidas para redução de peso; programas de
exercício por nutricionistas, enfermeiros ou fisioterapeutas.
Despiste da diabetes – sinais e sintomas.
Alterações:
Hiperglicémia – aumento de glicose no sangue – acima de 120 mg/dl.
Hipoglicémia – Diminuição da concentração de glicose no sangue – menor que
60mg/dl.
Glicosúria – Presença de glicose na urina.
Corpos cetónicos – Ácidos que perturbam o equilíbrio ácido-base do corpo quando se
acumulam em quantidades elevadas (acidose diabética).
Complicações:
Agudas:
 Hipoglicémia
 Hiperglicémia
Crónicas:
 Doenças macrovasculares;
 Doenças microvasculares (olhos, rins);
 Doenças neurológicas;
 Úlcera da perna;
 Afecção os nervos autónomos, sensoriais e motores
O Enfermeiro avalia a situação do doente:

-Atende às limitações e potencialidades da pessoa/família;
-Formula os objectivos e traça o plano de intervenção;
-De acordo com o seguinte raciocínio - O indivíduo perdeu a autonomia para a
satisfação das suas necessidades humanas básicas porquê?
 Por falta de forças?
 Por falta de vontade?
 Por falta de conhecimentos?

180
3. Complicações da Diabetes
Cetoacidose diabética ou acidose diabética:
Provocada por uma acentuada deficiência de insulina e manifesta- se por:
 Hiperglicémia;
 Cetose;
 Acidose;
 Desidratação;
Existe maior probabilidade de acontecer na diabetes tipo I mas pode ocorrer também na
diabetes tipo II nomeadamente em condições de doença, stress, cirurgia.
Causas:
 Infecções;
 Outras doenças;
 Doses inadequadas de insulina;
 Diabetes tipo I não diagnosticada;
Fisiopatologia:
 Défice de insulina impede que a glicose seja utilizada como fonte de energia;
 Decomposição dos depósitos de gorduras no organismo como fonte secundária
de energia;
 As cetonas são sub-produtos ácidos do metabolismo das gorduras;
 A cetose altera o equilíbrio do PH do organismo -> Acidose metabólica.
Manifestações:
 Desidratação com manifestações cutâneas e das mucosas - Sede;
 Taquicardia;
 Hipotensão;
 Agitação;
 Pulso fraco e rápido;
 Letargia e debilidade;
 Dor abdominal acompanhada de anorexia, náuseas e vómitos;
 Respiração de Kussmaul (respiração profunda, rápida associada a dispneia para
compensar a acidose metabólica);
 Hálito cetónico;
 Aumento das micções;

181
 Análises com glicémia superior a 250 mg/dl; PH arterial inferior a 7,35;
bicarbonato sérico inferior a 15 mEq/l; cetonas no sangue e na urina.
Tratamento:
 Administração de insulina EV;
 Administração de líquidos intravenosos;
 Restituição de electrólitos;
 Avaliação dos sinais vitais;
 Avaliação do estado mental;
 Balanço hídrico;
 Controlo de PVC (pressão venosa central em caso de indicação médica);
 Controlo dos valores da glicémia;
 Controlo das cetonas no sangue e na urina;
 Controlo do traçado cardíaco;
 Avaliação do estado cardiovascular e respiratório;
 Administrar potássio e bicarbonato de sódio mediante prescrição médica.
3.1. Hiperglicémia
Provocada por:
 Ausência de insulina;
 Quantidade inadequada de insulina;
 Presença de doença ou infecção
 Manifestação inicial de uma diabetes não diagnosticada nem tratada.
 Desidratação;
 Perda de electrólitos;
 Acidose.
Rins  Glicose + água + electrólitos  Desidratação  Perda de electrólitos.

Evitado pelo aumento de insulina.
Fígado  Decomposição de lípidos em ácidos  Perda excessiva de corpos cetónicos.
Evitado pelo aumento de insulina.

182
Sinais e sintomas:
 Polidipsia
 Poliúria
 Alteração da visão
 Cefaleias
 Fraqueza
 Hipotensão ortostática
 Taquicardia e pulso filiforme
 Sintomas gastrointestinais (náuseas, vómitos, dor abdominal)
 Hálito cetónico (odor a frutas)
 Hiperventilação (tentativa de diminuição da acidose)
Tratamento:
-Correção de:
 Desidratação
 Perda de electrólitos
 Acidose
-Insulina EV  Inibe a quebra de gorduras e bloqueia a produção dos ácidos.
Prevenção e orientação:
 Não eliminar as doses de insulina quando ocorrem náuseas e vómitos;
 Consumir pequenas quantidades de hidratos de carbono;
 Ingerir líquidos (evita a desidratação);
 Controlo de glicemia e corpos cetónicos 3/3h ou 4/4h;
 As habilidades de auto-cuidado da diabetes devem ser avaliadas para garantir
que não ocorrem erros;
 Os pacientes e membros de família devem ter acompanhamento psicológico caso
seja necessário.
3.2. Hipoglicémia
Pode ocorrer repentinamente e a qualquer hora -> Descida da glicémia abaixo de
40mg/dl.

183
Factores que contribuem:
 Excesso de insulina;
 Excesso de agentes hipoglicemiantes orais;
 Pouca alimentação refeições retardadas;
 Pequenos lanches omitidos;
 Actividade física excessiva;
 Diminuição da resposta hormonal perante a hipoglicémia (pode não se sentir os
sintomas adrenérgicos).
Sintomas do Sistema Nervoso Central:

 Incapacidade de concentração
 Cefaleias
 Confusão/discurso incoerente
 Lapsos de memória
 Alterações emocionais
 Diplopia
 Sonolência - devido à baixa de glicose sanguínea afectando as células cerebrais.
 Convulsões
 Sono profundo com dificuldade em acordar
 Perda de consciência - devido à hipoglicémia grave.
Tratamento:
 Se a pessoa está consciente:
-10 a 15 gramas de açúcar ou alimentos doces – oral;
-10 a 15g de hidratos de carbono;
 Se sintomas persistirem – repete-se;
 Depois dos sintomas desaparecerem o indivíduo deve ingerir uma pequena
refeição;
 Administração parentérica de glucagon ou glicose hipertónica consoante
prescrição médica.
ATENÇÂO: Reavaliação dos valores da glicémia até se encontrarem dentro dos

parâmetros normais.

184
Sinais e sintomas relacionam-se com:
 Níveis de glicose em circulação;
 Velocidade com que se dá a baixa de glicose.
Categorias de sintomas da hipoglicémia:

Sintomas adrenérgicos:
 Sudorese
 Tremores
 Taquicardia
 Palpitação
 Nervosismo
 Fome
Devido à libertação de adrenalina:

Quando a glicose está baixa e não há aumento da adrenalina - A pessoa não percebe os
sintomas.
Quando a glicose está baixa 3 há um aumento da adrenalina - A pessoa apercebe-se

dos sintomas.
Intervenção:
A gravidade das hipoglicémias reside na ausência do reconhecimento atempado dos
sintomas pelo próprio indivíduo obrigando assim à intervenção de terceiros.
O tratamento tem de ser imediato.
Se a pessoa se aperceber dos primeiros sinais de hipoglicémia:

-10 a 15 gr de sacarose (2 a 3 pacotes de açúcar - oral);
-Repete se após cerca de 3 minutos os sintomas não melhorarem;
-Ingere uma refeição com hidratos de carbono se as medidas anteriores não resultarem.
Se há alteração de consciência:
-Intervenção de outra pessoa -> Papa de sacarose para evitar o risco de aspiração.
-Se o indivíduo apresenta incapacidade de deglutição -> Administrar glucagon
1ml SC ou IM Ou Glicose hipertónica EV (no Hospital).

185
Prevenção:
1. Cumprimento do padrão normal de refeições estabelecido pelo médico
2. Rigor no cumprimento da administração de insulina
3. Prática frequente de exercícios
4. Refeições fraccionadas
5. Ingestão de alimentos após a administração de insulina de acção rápida
6. Ingestão de alimentos após actividade física
7. Controlo frequente de glicémia capilar e corpos cetónicos na urina
8. Conhecimento (do paciente e família) acerca dos sintomas potenciais da hipoglicémia
e atitude a tomar
As intervenções de enfermagem tanto na hiperglicémia como na hipoglicémia:

 Incluem o controlo do BMTeste após cada intervenção orientada para a solução
de complicações agudas.
 Este controlo não está dependente da prescrição médica porque o enfermeiro
tem conhecimento da necessidade de reavaliação destes valores;
 Enfermeiro regista o episódio e as intervenções;
 Enfermeiro informa os colegas na passagem de ocorrências;
A diabetes é uma patologia crónica que exige ao indivíduo/família conhecimentos e
habilidades destinadas ao auto-cuidado.
4. Insulinoterapia
Tratamento de Insulina - diminui o açúcar no sangue porque:
 Promove o transporte de glicose para as células
 Por inibir a conversão de glicogénio e aminoácidos em glicose
As propriedades específicas de cada tipo de insulina equiparam-se à dieta e à actividade

da Pessoa;
Combinações de mais do que 1 tipo de insulina permite ajustar o tratamento ao padrão
específico de valores de glicémia, estilo de vida, alimentação, actividade.
As insulinas diferem quanto a:

 Início da acção;
 Acção máxima;
 Duração

186
Duração da acção e administração de insulina:
 Administração parentérica com maior frequência por via subcutânea
 Acção da insulina (pretende ser o mais fisiológico possível):
- Acção rápida (Início rápido e de curta duração);
- Acção intermédia ou lenta (início de acção mais lento e absorção estável
e constante).
Tipos de insulina:
-De acção rápida
-De acção intermédia
-De acção lenta ou longa
As propriedades de cada insulina equiparam-se à dieta e actividade da pessoa.
Podem ser feitas combinações das diferentes insulinas para ajustar o tratamento.
a) Insulina de acção rápida

-Existe sob a forma de solução de modo a permitir a absorção rápida nos tecidos
subcutâneos - actrapid).
 Início de acção – 15 minutos após a administração SC
 Pico de acção – 60 a 90 minutos
 Duração – 3 a 4 horas
-Utilizada na cetoacidose diabética
-É a que simula melhor a secreção natural de insulina em resposta a uma refeição.
b) Insulinas de acção intermédia

-Existem sob a forma de suspensão de forma a atrasar a sua absorção no tecido
subcutâneo;
-A acção retardada deve-se à adição de protamina ou de zinco;
-Têm um aspecto turvo e podem ter depósito;
-Duração máxima não ultrapassa as 24 horas;
-Com zinco – início de acção (1,5 h); pico máximo (6-8 h), fim de acção (+/- 22h);
-Com protamina – início de acção (1,5h); pico de acção (4-8h); fim de acção (+/- 18 h).
 Início de acção – 2h
 Pico máximo – 6-8h
 Duração – 12-16

187
c) Insulinas de acção prolongada ultralenta
 Início de acção – 2h
 Pico máximo – 16 a 20h
 Duração - + 24h
Existem pré-misturas em forma de canetas e de frascos. Exemplos:

 Mixtard 10/20/30/40/50
 Humulin M1/M2/M3/M4
 Combi 25
Administração:
A via subcutânea mantém-se como a via mais segura e de efeito terapêutico mais
previsível.
Para o diabético (DID) poder ser autónomo e responsável pelo auto-cuidado é

fundamental, que este desenvolva competências para preparar e administrar insulina.
Técnica e local da injecção:

A escolha da zona anatómica para a administração da insulina depende da diferença de
velocidades de absorção de cada uma.
Variações de absorção da insulina:
 Abdominal – 87 +/- 12 min
 Deltoide - 141 +/- 23 min
 Glútea - 155 +/- 28 min
 Femural - 164 +/- 15 min
 Devem-se alternar os locais de administração de insulina para prevenir a

Lipohipertrofia - consequência resultante de várias administrações de
insulina na mesma zona anatómica.
Situações em que se opta por vias de administração I.M ou E.V:

Estas vias têm interesse terapêutico na cetoacidose, durante as intervenções cirúrgicas
ou em outras situações consideradas de urgência que exijam uma absorção mais rápida
da insulina.

188
Armazenamento:
Frascos de insulina ou cargas instaladas nas “canetas”
1. Devem ser mantidas à temperatura ambiente evitando-se temperaturas extremas:

-Injecção de insulina muito fria pode conduzir a uma irritação local
-As moléculas de insulina alteram com o frio ou com o calor
2. Datas de validade:
-Pode haver uma perda de potência da insulina nos frascos em uso durante mais de um
mês
3. Observação das características do conteúdo dos frascos
4. Insulinas de acção intermédia devem ser agitadas antes da preparação e administração
Administração de insulina implica também:

 Controlo de níveis de açúcar no sangue - BMTeste
 Adequação das doses de insulina consoante os valores de BMTeste
 Ingestão de uma refeição ou lanche após a administração de insulina de acção
rápida
ATENÇÃO - Necessidade Humana Básica de Manter o ambiente seguro - -A

administração de insulina de acção rápida pode conduzir a hipoglicémia grave se não
for acompanhada, imediatamente, de uma refeição.
5. Exercícios Físicos
 Diminui a glicose sanguínea
 Aumenta a captação da glicose pelo músculo
 Favorece a circulação
 Favorece o tónus muscular
 Contribui para a perda de peso
 Diminui o stress
 Contribui para o bem-estar
 Diminui os níveis de colesterol total e triglicéridos
 Melhora o uso da insulina e diminui riscos de doenças cardiovasculares.

189
Condicionantes do exercício:
 Níveis de glicose sanguínea maior ou igual a 250mg/dl
 Podem ocorrer hipoglicémias inesperadas
 Pacientes com complicações: retinopatias, neuropatias, doenças
cardiovasculares:
- Aumento da pressão sanguínea (hemorragia na retina; angina ou infarto
do miocárdio
- Risco de traumas das extremidades
Devem ser encorajados:

 Exercícios diários
 Caminhadas
O exercício deve ser feito a horas certas – (quando os níveis de glicose permitirem).
Discussão do programa de exercício com o médico.
5. Cuidados aos Pés - Pé diabético

Causas:
Neuropatia – responsável pela menor sensibilidade;
 Feridas progressivas sem dor.
Insuficiência vascular – dificulta as defesas e o processo de cura.

 Altera as características locais de vascularização terminal (sudurese e
vascularização da pele).
Prevenção:
O controlo metabólico efectuado ao longo do tempo previne a situação de neuropatias e
alterações vasculares.
Acção de Enfermagem:
No hospital o enfermeiro:
 Tem a responsabilidade de inspeccionar os pés do paciente
 Avalia comportamentos considerados de risco -> Andar descalço; utilizar botijas
de água quente; cortar calos; cortar unhas.

190
Aspectos a incluir no ensino ao doente diabético/família:
 Cuidados às unhas dos pés – unhas rectas
 Evitar factores de risco que contribuam para doenças vasculares periféricas
(fumo, ingestão de gorduras)
 Controlo rigoroso da glicémia (para evitar a diminuição da resistência às
infecções e a neuropatia diabética)
O diabético tem grande tendência para:

 Infecções
 Má cicatrização
 Diminuição da sensibilidade
Medidas importantes:
 Higiene adequada
 Secagem correcta dos pés
 Hidratação da pele
 Inspecção diária dos pés:
-Alteração da cor
-Presença de flictenas
-Fissuras
-Calosidades
6. Papel do Enfermeiro
Objectivos do ensino:
1. Autovigilância diária:
 Glicémia
 Glicosúria
 Cetonúria
2. Adaptação diária:
 Doses de insulina
 Reconhecer e intervir adequada e atempadamente - complicações da terapêutica
3. Descompensações agudas
4. Auto-controlo para uma melhor qualidade de vida

191
XV - Afecções Hematológicas

192
1. Perturbações dos Eritrócitos
 Produção insuficiente (anemia);
 Produção excessiva (eritrocitose);
 Alteração da síntese de Hgb (hemoglobinopatias).
ANEMIA: número insuficiente de eritrócitos circulantes para o transporte de oxigénio.

As anemias podem ser causadas por diversos factores, os quais classificam cada uma.
Classificação das Anemias:
Sinais e Sintomas Gerais - Anemias

193
1.1. Anemia por Hemorragia Aguda
a) Conceito:
 Volume de sangue total (adulto) – 6000 ml;
 Perda de 500 ml – sem efeitos graves ou prolongados (produção de reserva pelo
baço);
 Perda = ou maior 1000 ml – as consequências mais graves.
b) Causas:
 Traumatismo;
 Cirurgia;
 Disfunção Plaquetária;
 Perturbações de coagulação.
c) Sinais e Sintomas (Associados a Hipovolémia e Hipoxémia):

 Astenia;
 Estupor;
 Irritabilidade;
 Pele fria e húmida;
 Hipotensão e Taquicardia;
 Dispneia.
Notas:
-Diminuição da Hgb e Hematócrito – podem não ser evidentes até várias horas após a
perda de sangue.
-A gravidade dos sintomas será tanto maior quanto maior for a perda de sangue.
1.2. Anemia por Hemorragia Crónica

a) Conceito:
 Adaptação do organismo a uma diminuição grave de eritrócitos e hemoglobina
(se ocorrer evolução gradual).
b) Causas:
 Malignidade gastrointestinal;
 Hemorragia por úlceras ou hemorroidas;
 Menorragia.

194
c) Sinais e Sintomas:
Se a perda sanguínea for contínua e moderada a medula óssea pode conseguir
compensar as perdas aumentando a produção de eritrócitos. Mas se a causa não for
tratado e a medula não conseguir acompanhar a perda existe uma manifestação de
sintomas:
 Fadiga;
 Palidez cutânea;
 Alterações laboratoriais (diminuição da Hgb, eritrócitos, hematócrito).
d) Tratamento:
 Identificar a causa e instituir o tratamento adequado à causa;
 Terapia por transfusão:
-Não indicada em doentes assintomáticos, com anemia crónica...
-Instituída em função da sintomatologia...
-A transfusão de sangue total raramente está indicada (mesmo em caso de

hemorragia por cirurgia.
-Usam-se produtos separadamente:

-concentrado de eritrócitos
-pool de plaquetas
-plasma fresco congelado
-crioprecipitados.

195
1.3. Anemia por Deficiência de Ferro
a) Conceito:
 Défice de ferro;
 Caracteriza-se por:
-Microcítica (hemácias pequenas);
-Hipocrómica (hemácias pálidas);
-Hemácias com baixa [C] de Hgb.
b) Causas:
 Absorção inadequada de ferro;
 Perda excessiva de ferro.
 Estomatite;
 Língua vermelha e lisa;
 Sensibilidade ao frio;
 Cabelos frágeis e unhas em forma de colher;
 Dispneia de esforço;
 Taquicardia;
 Tonturas;
 Disfagia;
 Parestesias;
 Cefaleias e fadiga.
d) Histórico de Enfermagem:
 Colheita de dados;
 Factores causais ou de risco – história alimentar, história familiar, problemas
psicossociais e medicações.
e) Tratamento:
 Alimentação rica em ferro;
 Suplementos de ferro (medicação):
-Reposição de reservas de ferro (Sulfato ferroso – PO ou

ferro injectável).

196
f) Orientação para alta:
 Alimentação adequada;
 Preparação de ferro e tomas adequadas;
 Monitorização da anemia;
 Acompanhamento.
1.4. Intervenções de Enfermagem nas Anemias
IDENTIFICAR SINAIS E
-Diminuir a gravidade da anemia
SINTOMAS - MONITORIZAR
-Actuar face à anemia declarada IDENTIFICAR SINAIS E

SINTOMAS - MONITORIZAR
As acções de enfermagem baseiam-se no sentido de diminuir os factores de risco:

 Alimentação deficiente;
 Perda de sangue aguda ou crónica;
 Condições que causam a destruição excessiva de eritrócitos.
Actuação:
-Identificar quais as necessidades humanas básicas que estão alteradas por falta de
forças, falta de vontade ou falta de conhecimentos – (entrevista, observação e exame
físico):
 Fazer o diagnóstico de Enfermagem, traçar objectivos e planear acções;
 Avaliar diariamente a evolução do doente no sentido da autonomia para a
satisfação das necessidades humanas básicas;
 Identificar o risco de agravamento da situação e actuar de acordo com a
exigência da situação;
 Actuar em interacção com o médico - Observação/acompanhamento do
doente, análises ao sangue, administração de terapêutica prescrita, transfusão
sanguínea (eventualmente).
Durante o turno:
 Atender à informação passada nas ocorrências;
 Vigiar perdas sanguíneas:

197
-Avaliação de sinais vitais;
-Vigilância da coloração da pele;
-Vigilância do estado de consciência;
-Vigilância das fezes/vómitos;
 Comunicar ao médico eventuais alterações;
 Intervir de acordo com as prescrições médicas;
 Avaliar a eficácia das medidas terapêuticas;
 Registar em notas de enfermagem todos os episódios e actuações do enfermeiro:
-Situação crítica;
-Colheita de sangue;
-Interpretação dos resultados das análises;
-Reavaliação do estado do doente;
 Passar em ocorrências os dados objectivos e o estado do doente após o episódio;
 Passar em ocorrências a forma do doente/família reagir à situação.
1.4.1. Anemia por Hemorragia Crónica

 Informar o doente sobre riscos/vantagens (questões sobre SIDA e Hepatite);
 Religião / Ética;
 Preparação e avaliação antes, durante e após transfusão;
 Conhecimento de reacções adversas e formas de actuação.
1.4.2. Anemia por Deficiência de Ferro

 Ingestão adequada de ferro;
 Manter a absorção de ferro;
 Ensinos sobre:
-Alimentação (equilibrada/rica em vitaminas e ferro)

-Exercício físico (moderado – fadiga crónica/hipoxia dos tecidos)
-Repouso (períodos mais longos)
-Despiste de anemia (análises de rotina)
-Despiste de sangue oculto nas fezes (idades> 50 anos)

198
2. Perturbações da Hemostase
Perturbações nos factores do equilíbrio da hemostase:
 Funcionamento das plaquetas;
 Factores de coagulação.
2.1. Trombocitopénia
a) Conceito:
 Número de plaquetas circulantes inferior ao normal (Adulto normal: 150.000 a
400.000/m3) – tendência para hemorragia;
 <60.000 Hemorragia por traumatismo;
 <20.000 Hemorragia espontânea (risco de vida).
b) Causas:
 Diminuição da produção de plaquetas;
 Menor sobrevivência das plaquetas;
 Maior destruição das plaquetas (+ comum);
 Retenção de plaquetas no baço (esplenomegalia).
 Petéquias;
 Equimoses;
 Menorragias;
 Púrpura;
 Gengivorragias;
 Epistaxis;
 Exames.
d) Diagnóstico:
 Exames laboratoriais – contagem de plaquetas.
e) Tratamento:
 Transfusão de plaquetas (POOL):
-Realizar contagem 1 hora após;

199
-Sobrevida fora do organismo de 48 a 72 horas – necessidade de duas
transfusões por semana.
Nota: Existem fármacos que provocam trombocitopénia, tais como: álcool, aspirina,
heparina, penicilina, agentes hipoglicémicos orais.
2.1.1. Intervenções de Enfermagem na Trombocitopénia

 Alerta para aparecimento de novas equimoses, petéquias, outros locais de
hemorragia, alteração do estado mental;
 Evitar traumatismos;
 Em caso de < 20.000: evitar avaliação de temperatura via rectal, evitar injecções
IM, analisar urina e fezes, pressão de 5 min. (punção venosa) e de 10 min.
(punção arterial).
Ensino:
 Natureza da perturbação;
 Sinais de diminuição de plaquetas;
 Medidas para evitar lesões:
-Usar escovas de dentes macias e não usar fio dentário

-Manter a boca limpa e sem resíduos
-Evitar qualquer introdução rectal (medicamentos, enemas)
-Usar máquina de barbear
-Em caso de hemorragia, fazer pressão de 5 a 10 min.
-Evitar desportos de contacto, cirurgia electiva e extracção de dentes
-Evitar hemodiluidores (heparina)
-Necessidade acompanhamento médico
2.2. Hemofilia
a) Conceito:
 Perturbação hereditária da coagulação;
 Caracteriza-se por:
Hemofilia A – Deficiência de factor VIII (a mais comum);

200
Hemofilia B – Deficiência de factor IX;
Hemofilia C – Deficiência de factor XI;
Nota: Todos os tipos de hemofilia são herdadas como perturbações recessivas

associadas ao sexo, pelo que estão exclusivamente limitadas a indivíduos do sexo
masculino.
b) Diagnóstico:
 Realizado na infância ou após o nascimento;
 História clínica – tendência para hemorragias (hemorragia excessiva após
circuncisão ou extracções dentárias);
 Provas específicas dos factores VIII, IX e XI;
 PTT (tempo parcial de tromboplastina) prolongado;
 PT e contagem de plaquetas normais.
 Anemia;
 Leucocitose;
 Aumento de plaquetas (trombocitose);
 Sinais de choque (grandes hemorragias);
 Hematúria (ocasionalmente);
 Hemorragias da mucosa oral, nasal;
 Hematomas;
 Equimoses;
 Hemartroses com dor e limitação do movimento;
 Hemorragias em extracções dentárias, circuncisão e amigdalectomias;
 Anquilose (endurecimento de uma articulação);
 Hemorragias repetidas podem provocar osteoporose, atrofia muscular e
articulação rígida.
d) Tratamento:
 Visto ser uma doença hereditária não ter cura mas tem tratamento a vários
níveis:

201
-Tratamento Preventivo.
- Prevenção de acidentes (crianças)
- Administração de medicação (AAS)
- Imunização contra a hepatite B
- Administração de terapêutica injectável
- Consultas frequentes ao dentista (evitar complicações)
- Intervenções cirúrgicas.
-Tratamento Farmacológico:
- Consiste na reposição de factor de coagulação deficiente, sempre que o

tratamento localizado não surta efeito, em episódios hemorrágicos:
 Sacos de gelo
 Pressão manual ou pensos
 Elevação
 Imobilização
 Coagulantes tópicos (espuma de fibrina e trombina)
- Plasma fresco ou Plasma fresco congelado – em grandes hemorragias
era difícil manter os níveis de sangue, sem sobrecarga circulatória, com
grandes quantidades de sangue e plasma.
- Crioprecipitado – precipitados como:
 Fibrinogénio
 Factor VIII
 Concentrado com 4 factores dependentes da vitamina K:
protrombina e factores VII, IX e X
 Evitam a sobrecarga circulatória
 Menos efeitos adversos (reacção febril ou urticária)
 Elevado custo
 Possível transmissão do vírus da hepatite ou VIH
Em caso de hemorragia (quer interna quer externa) deve-se proceder de IMEDIATO a

tratamento, pois pode haver complicações graves:
-Hemartrose (sangue no interior de uma articulação):

A hemorragia pode desenvolver-se:

202
 Gradualmente, sem dor e sem rigidez – o edema, se não for tratado, pode
demorar a desaparecer
 Repentinamente, com dor, aumento de temperatura e rigidez
Hematomas (derrame de sangue sob a pele ou na massa muscular):
Hemorragias nasais:
Feridas Cutâneas:
Hematúria (presença de sangue na urina):

203
Estes doentes devem ter características na sua alimentação a níveis nutricionais:
3. Perturbações dos Leucócitos

Perturbação do sistema leucocitário que torna a pessoa susceptível à infecção:
 Neutrófilos - Responsáveis pela fagocitose e destruição das bactérias e outros
microrganismos infecciosos;
 Linfócitos - Responsáveis pela imunidade, que é responsável pela produção de
anticorpos.
3.1. Neutropénia
a) Conceito:
 Consiste num número de neutrófilos inferior a 2.000/mm3.
Notas:
-Está associada a outras perturbações como: doenças malignas da medula óssea, anemia
aplástica, anemia megalablástica, uso de agentes de quimioterapia, etc.
-O grau de susceptibilidade à infecção é directamente proporcional ao grau de

neutropénia.
-Um indivíduo com neutropénia grave corre o risco de contrair infecção que pode
colocar a sua vida em risco.
b) Causas:
 Ocorre como reacção a uma diversidade de fármacos e substâncias químicas (ex.
Cloranfenicol – AB de largo espectro – depressão da medula óssea).

204
c) Tratamento:
 Afastar o agente agressor;
 Em caso de neutropénia grave – transfusão de granulócitos.
3.1.1. Intervenções de Enfermagem na Neutropénia

Ensino ao doente/família:
 Evitar potenciais fontes de infecção e detectá-las precocemente;
 Lavagem das mãos (profissionais e visitas);
 Ambiente limpo e isento de poeiras;
 Outras pessoas com infecções não podem estar em contacto com o doente;
 Isolamento do doente;
 Usar máscara quando sair do quarto;
 Evitar legumes, fruta e flores (evitar a exposição a bactérias).
3.2. Neutrofilia
a) Conceito:
 Consiste num número de neutrófilos superior a 10.000/mm3.
Notas:
-Aumento prolongado sem causa aparente requer investigação da causa subjacente.
-Normalmente associado a leucemia, perturbações sistémicas e inflamatórias, etc...
b) Causas:
 Infecção bacteriana – reacção normal a infecções.
4. Transfusão de Hemoderivados
A hemoterapia moderna baseia-se no uso selectivo dos componentes do sangue. A
utilização correcta dos diversos hemocomponentes, associados a um maior controlo de
qualidade nas diversas etapas desde a colheita até o fraccionamento, tem tornado a
hemoterapia mais segura.

205
Para haver uma transfusão sanguínea é necessário que haja compatibilidade entre o
receptor e o dador:
Passo 1 -
Conferir prescrição médica:

-A prescrição deve especificar qual o componente a transfundir e a duração da
transfusão. Quando se realiza a transfusão de múltiplos tipos de componentes, a
prescrição deve especificar a ordem de infusão e qualquer modificação necessária na
administração de hemoderivados. As prescrições devem especificar medicamentos pré
(diuréticos, anti-histamínicos ou antipiréticos) e pós infusão se necessário.
Passo 2 - Selecção e Preparação de materiais e equipamentos:

-A selecção do material adequado envolve a escolha do cateter (geralmente de 18 a
20G), solução, equipamentos de administração, filtros especiais, aquecedores de sangue
e equipamentos electrónicos de administração.
Passo 3 - Preparação do Doente

-O doente deve ser orientado sobre o tempo do procedimento, a necessidade de
monitorização de condições físicas e de sinais vitais. Orientar o doente a informar
qualquer sensação diferente, depois início da transfusão.
Passo 4 – Obtenção de hemoderivados do banco de sangue

-A transfusão deve ser iniciada dentro de 30 minutos depois que o hemoderivado é
retirado do banco de sangue. Se a transfusão é atrasada em mais de 30 minutos, o
hemoderivado deve retornar ao banco de sangue para que seja armazenado
adequadamente.

206
Vários itens devem ser sempre verificados e registados antes que a transfusão
tenha início:
 Rever a prescrição médica;
 Verificar o nome e o número de identificação do receptor, que precisa estar
contida na requisição do hemoderivado. O registo da bolsa deve ser anexado à
documentação do paciente;
 Verificar compatibilidade ABO e RH;
 Devem ser verificadas coloração, aspecto e data de validade do hemoderivado.
Passo 5 – Preparação da administração

-Após obtenção do hemoderivado deve ser instalado o equipamento para transfusão. É
de vital importância que seja verificada a permeabilidade do cateter.
-Devem ser obtidos sinais vitais de base antes do início da infusão, incluindo
temperatura, pulso, tensão arterial e frequência respiratória.
Passo 6 - Início da Transfusão

-É recomendável que transfusões iniciem a 2ml/min ou não mais que 50 ml nos
primeiros 5 a 15 minutos de infusão, assim se houver uma reacção transfusional apenas
uma pequena quantidade de sangue terá sido administrada.
Notas:
- O sangue deve ser administrado num período de 4 horas.
Quando um tempo mais longo de transfusão é necessário devido as condições clínicas

do doente, a unidade deve ser dividida pelo banco de sangue, assim uma porção pode
ser armazenada adequadamente enquanto se inicia a infusão da primeira.
- O doente deve ser observado por pelo menos 5 minutos após o início da transfusão
Passo 7 - Monitorização da administração

-Os sinais vitais devem ser verificados ao fim dos 15 minutos iniciais e depois
periodicamente durante a transfusão.

207
-A observação criteriosa do doente durante e após a transfusão é necessária.
-Os doentes devem ser instruídos a chamar se qualquer sintoma ou sensação estranha
ocorrer durante a transfusão.
Passo 8 -Fim da Transfusão

-Quando a transfusão for realizada em ambulatório, observar o doente por mais 30
minutos antes de dar alta.
-Após o fim de cada bolsa, verificar os sinais vitais e registá-lo sem processo e
comparar com as notas do início da transfusão.
-Anexar a etiqueta da bolsa infundida ao processo do doente.
 Identificar doente/receptor;
 Conferir prescrição médica/processo;
 Conferir processo: nome completo, registo hospitalar;
 Via de acesso venoso exclusivo (preferencialmente periférico);
 Não diluir a bolsa, não acrescentar medicamentos;
 Pulseira de identificação ou cama do doente (nome completo, registo);
 Controlar o débito para o tempo ideal, utilizando etiquetas (início/fim);
 Concentrado de eritrócitos mínimo 2 horas e máximo 4 horas (idosos/crianças
deve ser rigorosamente em 4 horas, salvo excepções) com abocath 20/18;
 Aquecer produtos ou bolsas de sangue (aquecer o doente);
 Manter os rótulos de identificação bolsa/receptor até o final da transfusão;
 Não administrar o concentrado através de cateter heparinizado;
 Colocar na torneira fechando-a para o soro;
 Utilizar sempre equipamentos com filtro (trocando-os a cada transfusão).
Reacções Transfusionais;
Todas as reacções transfusionais devem ser registadas e notificadas. A falha e/ou o erro
transfusional não podem ser omitidos ou mesmo mascarados.
Factores que podem desencadear erros/falhas:

 Psicológicos: stress, ansiedade, etc..

208
 Fisiológicos: sono, fadiga, etc…
 Conhecimento: formação, treino, etc…
Podem ocorrer:
 Trocas e/ou identificação incorrecta:
-amostras de sangue para exames pré -transfusionais;
-doente / receptor;
 Trocas laboratoriais:
-amostras do doente/ receptor;
-bolsas de sangue;
 Trocas de produtos e/ou doente/receptor:
-identificação inadequada (maior incidência de erros!).
Para que não ocorram erros é necessária a PREVENÇÃO, conferindo e identificando

cautelosa e cuidadosamente as amostras, as requisições, os rótulos, os produtos as
bolsas e o doente/receptor.
Dados importantíssimos a serem conferidos (no mínimo por 2 enfermeiros e o

número de vezes necessário, nunca iniciando nenhum procedimento em caso de
dúvida/discrepância de informações ou dados):
 Nome completo, legível e sem abreviações;
 Número da identidade hospitalar;
 Rótulos de doador/receptor;
 Dados imunohematológicos (doador/receptor).
Procedimentos nas Reacções Transfusionais

Quando houver suspeita de reacção transfusional, as seguintes acções deverão ser
desencadeadas junto ao leito do doente:
 Interromper imediatamente a transfusão;
 Conservar o acesso venoso;
 Notificar o médico do doente e o banco de sangue;
 Verificar sinais vitais, anotando no processo;
 Examinar todas as etiquetas, registos, conferindo novamente os dados do
paciente com os dados da unidade de sangue ou componente em uso;

209
 Encaminhar a bolsa utilizada ao banco de sangue.
As Reacções Transfusionais classificam-se:

a) Agudas ou imediatas (durante ou no período de 24h);
b) Tardias.

210
XVI - Feridas

211
1. Úlceras de Pressão
Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada na pele e/ou tecido subjacente,
normalmente sobre uma proeminência óssea, como resultado da pressão, ou pressão em
combinação com forças de deslizamento.
Como prevenir as úlceras de pressão:

 Avaliar o risco inicial (de contrair úlceras de pressão);
 Inspecção diária e sistemática da pele e dos cuidados a esta;
 Actuação precoce para as úlceras de pressão que se apresentam no I estádio.
Cuidados à pele:
 Cuidados de higiene de rotina;
 Limpeza rápida de alguma zona conspurcada;
 Utilização de água quente na limpeza;
 Utilização de creme hidratante ou creme gordo;
 Evitar massajar nas proeminências ósseas.
Classificação das úlceras de pressão:

Categoria I:
 Alteração da pele intacta relacionada
com o alivio da pressão, observável
quando comparada com a área adjacente.
 Mudanças ao nível da temperatura

cutânea, consistência do tecido.
 Sensação de dor ou prurido.
 Área definida com vermelhidão persistente, ou ligeiramente pigmentada em tons

mais escuros (azul ou roxa).
Categoria II:
 Perda parcial da espessura da derme apresentando-se
como uma úlcera aberta superficial com um leito de
ferida vermelho/ rosa, sem amarelo em crosta.

212
 Pode também apresentar uma flictena intacta ou aberta/perfurada preenchida
com soro ou sero-sanguínea.
 Úlcera superficial brilhante.
Categoria III:
 Perda total da espessura da pele.
 O tecido cutâneo pode estar visível,

mas o osso, tendão e músculos NÃO
estão expostos.
 Amarelo em costa pode ou não estar

presente.
 Pode incluir tunelização e loca.
 A profundidade varia de acordo com a posição anatómica.
Categoria IV:
 Perda total da espessura tecidular.
 Amarelo em crosta ou necrose podem estar

presentes.
 Na maior parte das vezes incluem tunelazição ou

loca.
 É visível osso/musculo exposto ou directamente palpável.
Tratamento das Úlceras de Pressão:
 Nutrição - é sugerido que o paciente ingira suplementos proteicos, calorias,

vitamina C e zinco;
 Limpeza - através de soro fisiológico (permite a irrigação da ferida, fazendo com

que sejam removidos os detritos do leito desta) ou desbridamento;
 Hidratação da pele – incentivar a ingestão de fluidos e alimentos.

213
Cuidados a ter com a pele em indivíduos de risco de contraírem úlceras de
pressão:
 Sempre que possível não posicione o indivíduo numa superfície corporal que
ainda se encontre ruborizada devido a um episódio anterior de pressão no
local;
 Não utilizar massagem na prevenção de úlceras de pressão;
 Usar emolientes para hidratar a pele seca, a fim de reduzir o risco de dano da
pele;
 Proteger a pele da exposição à humidade excessiva através do uso de

produtos barreira de forma a reduzir o risco de lesão por pressão;

214
XVII - Análises Sanguíneas

215
Bioquímicas: reacções químicas do organismo, proteínas, carboidratos; lípidos. Feita
em tubo seco.
Coagulação: desordens na coagulação, leva a hemorragia ou a trombose. Feita em tubo

de citrato.
Hemograma: elementos do sangue: hemácias, leucócitos, plaquetas. Tubo de EDTA

(anticoagulante).
Marcadores Tumorais: substâncias biológicas produzidas pelo tumor ou liberadas pelo

hospedeiro, que podem ser quantificadas através de exames de um líquido biológico
(sangue, urina, ascite, líquor). Tubo de Colheita de Sangue - Tubo Gel.
VHS: detectam o fibrinogénio nos processos de inflamação. 0 a 15mm/h em jovens; 0 a

30mm/h em idosos.
PCR: detectam a inflamação sistémica em fase aguda a partir de 0,1mg/dL.
Marcadores Cardíacos – Tubo Seco.
1. Colheita e Transporte de Espécimes para Análise

1.1. Aparelho Respiratório
1.1.1. Aparelho Respiratório Superior
a) Exsudado Nasal:
Colheita:
 Introduzir a mesma zaragatoa nas duas narinas junto do septo nasal, cerca de
2,5cm;
 Rodar várias vezes contra a mucosa e retirar.
Transporte e Conservação:
 Em tubo estéril e enviada ao laboratório em meio de transporte apropriado ou
conservar à temperatura ambiente.
b) Exsudado Orofaríngeo:
Colheita (doente em jejum):
 Deprimir língua com espátula;

216
 Friccionar amígdalas, faringe posterior, zonas inflamadas/ infectadas, úlceras ou
vesículas com zaragatoa.
 Em tubo estéril e o transporte deve ser imediato.
1.1.2. Aparelho Respiratório Inferior

a) Expectoração e Secreções Endotraquiais:
Escasso significado diagnóstico e elevado índice de falsos resultados.
Colheita (de manhã após higiene à boca):
 Para frasco esterilizado, com tampa de rosca, resultante de tosse produtiva;
 Exame bacteriológico: uma amostra;
 Exame microbactérias e fungos: três amostras em três dias diferentes.
Nota: na suspeita de pneumonia colher HC.
 Enviar em meio de transporte apropriado ao laboratório ou refrigerar a 4°C.
b) Lavado Bronco-Alveolar:
Colheita:
 Volume mínimo de instilação: 5ml de SF por colheita;
 A amostra deve ser colhida para três frascos esterilizados com tampa de rosca.
 Transporte ao laboratório deve ser imediato.
c) Escovado Brônquico:
Colheita:
 Escovado deve ser colhido para frasco esterilizado com tampa de rosca,
contendo exactamente 1ml de soro fisiológico.
 Transporte ao laboratório deve ser imediato, não deverá ultrapassar os 15 min
após a colheita.

217
d) Aspiração Transraqueal, Punção Transparietal Pulmunar e Biópsica Pulmonar:
Pesquisa de infecções bacterianas do aparelho respiratório inferior.
Colheita:
 A amostra deve ser colhida para frasco esterilizado com tampa de rosca.
1.2. Aparelho Genital

a) Exsudado Vaginal:
Colheita (em posição ginecológica):
 Utilizar espéculo, sem lubrificante (apenas água esterilizada), introduzir
zaragatoa e rodar nos fundos do saco vaginal;
 Repetir manobra para realização de esfregaço em lâmina, colocando-a em
recipiente adequado.
 Em tubo estéril e enviada ao laboratório em meio de transporte apropriado ou
b) Exsudado do Endocérvix:
Colheita (em posição ginecológica):
 Recorrendo a espéculo, limpar colo do útero (com compressa seca);
 Introduzir e rodar zaragatoa cerca de 1,5cm no endocérvix;
 Repetir manobra para realização de esfregaço em lâmina, colocando-a em
recipiente adequado.
Nota: Utilizar Kit fornecido pelo Laboratório.
 Enviar colheita ao laboratório utilizando meio de transporte com carvão, sem
refrigera.

218
c) Exsudado Uretral:
Colheita:
 Colher exsudado do orifício uretral utilizando zaragatoa, fornecida pelo
laboratório, no mínimo 1h após a última micção.
Nota: Na mulher o exame mais indicado para pesquisa de Neisseria gonorrhoeae é a

colheita de exsudado do endocérvix.
 Enviar colheita imediatamente, utilizando meio de transporte fornecido pelo
laboratório, sem refrigerar.
1.3. Aspirados de Gânglios e Quistos

Colheita:
 Colher o produto após desinfecção cirúrgica da pele e colocar em recipiente
esterilizado;
 Identificar frasco e o tipo de amostra colhida.
Nota: Para pesquisa de micobactérias a amostra deve ser colocada em tubo seco
esterilizado e conservada a 4°C.
 Transporte ao laboratório deve ser imediato ou a amostra conservada à
temperatura ambiente até à entrega.
1.4. Biópsias
a) Hepática, Óssea, Ganglionar, etc.:
Colheita:
 Colocar amostra em placa de Petri ou tubo seco esterilizado com SF.

219
b) Líquido Cefaloraquidiano:
Colheita (técnica asséptica):
 Recolher 5ml de LCR para três tubos esterilizados de centrifugação, com tampa
de roscas.
 Identificar frascos de acordo com tipo e ordem da respectiva amostra colhida.
Nota: Para pesquisa de micobactérias e fungos deve ser colhido o máximo de LCR.
 Transporte ao laboratório deve ser imediato ou conservar amostra em estufa a
37ºC até à entrega.
c) Outros Líquidos:
Pleural, Ascítico, Pericárdico...
Colheita (técnica asséptica):
 Recolher 10-30ml de amostra para frasco esterilizado com tampa de rosca.
Nota: Se suspeita de anaeróbios colher para frasco de HC para anaeróbios.
 Enviar colheitas aos laboratórios utilizando meio de transporte apropriado à
temperatura ambiente.
d) Líquido de Diálise Peritoneal:

Colheita:
 Colher dois tubos de 50ml, esterilizados, com tampa de rosca azul, de
centrifugação (exame bacteriológico);
 Colher 5ml para outro recipiente esterilizado com tampa de rosca (contagem de
células para Laboratório de Hematologia).
 Enviar colheitas aos respectivos laboratórios utilizando meio de transporte
apropriado, à temperatura ambiente.

220
e) Exsudados Purulentos:
Colheita:
 Lavagem da margem da ferida com água e sabão, seguida de álcool etílico a
70%;
 Aspirar material purulento com agulha, colocar em tubo esterilizado com rosca.
Nota: Na cultura de anaeróbios pode ser enviado na seringa ou utilizar duas zaragatoas:
uma para exame directo outra para cultura.
 Enviar em meio de transporte apropriado ao Laboratório de Bacterologia ou
f) Catéteres Centrais:
Colheita:
 Desinfectar o local de inserção do CVC com Cutsept;
 Colher 2 HC (uma pelo catéter e outra por veia periférica);
 Retirar CVC, cortar segmento distal (cerca de 5cm) e introduzir num recipiente
esterilizado;
 Enviar ao laboratório até 30min. após colheita.
1.5. Hemoculturas
Pesquisar presença de bactérias no sangue.
Colheita:
 Colher 3 HC em 24 horas, com intervalos de 30-60 min. em diferentes locais de
venopunção;
 A introdução nos frascos deve ser:
- 1º anaeróbios, (tampa laranja);
- 2º aeróbios (tampa verde);
- Outros exames analíticos;
- Identificar os frascos referindo a ordem de colheita;
Nota: Para exame micológico (BACTEC) colher só uma HC.

221
 Não refrigerar e proteger as amostras da luz solar.
Material para colheita de Hemocultura:

 Para 1 Hemocultura:
 1 ou 2 Agulhas EV
 Seringa de 10 cc
 Campo esterilizado
 Compressas esterilizadas
 Solução Alcoólica
 Luvas Esterilizadas
 Garrote
 Contentor de cortantes
 Máscara Cirúrgica
1.6. Fezes
a) Exame Bacteriológico (Coprocultura):
Colheita:
 3 amostras em dias diferentes ou 3 emissões no mesmo dia;
 Escolher porções com muco, pus ou sangue mas sem urina e/ou água.
refrigerar a 4°C até entrega.
b) Exame Parasitológico:
Colheita:
 3 amostras em dias diferentes ou 3 emissões no mesmo dia;
 Escolher porções com muco, pus ou sangue mas sem urina e/ou água.
Transporte e conservação:
refrigerar a 4°C.

222
1.7. Urina
a) Urina tipo II:
Avaliação de características gerais e exame do sedimento da urina
Colheita:
 Colher a urina em recipiente limpo e seco;
 Geralmente a primeira urina da manhã;
 Identificar frasco (nunca a tampa) com o nome do paciente, data e tipo de
colheita.
 Levar ao laboratório até 2h após colheita ou refrigerar a 4°C até entrega da
mesma.
b) Urocultura:
Exame asséptico para diagnosticar uma infecção urinária.
Colheita:
 Assépsia do pénis/vagina com água e sabão, enxaguar e secar;
 Geralmente a primeira urina da manhã ou 2 a 3h após última micção;
 Desperdiçar o primeiro jacto de urina, colher jacto intermédio;
 Identificar correctamente o frasco.
 Levar ao laboratório até 2h após colheita ou refrigerar a 4°C até à entrega.
c) Punçao de Catéter Urinário:

Colheita:
 Clampar a algália entre 10-15min.;
 Desinfectar o local de colheita numa extensão de 5-10cm com álcool 70%;
 Puncionar e efectuar a colheita para recipiente esterilizado;

223
d) Punção Suprapúbica:
Colheita (bexiga cheia):
 Deve ser realizada com assépsia cirúrgica;
 Puncionar a pele e bexiga ao nível do 1/3 inferior da linha que une o umbigo à
sínfise púbica;
 Aspirar a urina e colocá-la num recipiente esterilizado;
e) Drenagem de Nefrostomia:
Colheita:
 Desadaptar a nefrostomia do sistema colector e colher para frasco esterilizado;
2. Normas Gerais
Colheita:
 Estabelecer o “timing” adequado para colheita para obter resultados antes de
iniciar tratamento (antibioterapia);
 Evitar contaminação da amostra pela flora de tecidos adjacentes;
 Obter volume de amostra suficiente para a realização dos exames requisitados;
Transporte:
 Acompanhada da requisição (com identificação completa e exames pretendidos);
 Devidamente fechada e identificada com vinheta do doente, data e tipo de
colheita (não colar sobre código de barras);
 Acondicionada em mala térmica ou meio de transporte apropriado, na vertical;
 Encaminhada o mais rápido possível para o laboratório e/ou conservada da
forma correcta até entrega.

224
XVIII - Equilíbrio Ácido-Base

225
A regulação dos líquidos do organismo serve para:
-Manutenção de concentrações adequadas de água, electrólitos;
-Preservação do ião H+ dentro de uma faixa estreita.
A manutenção da quantidade ideal de iões H+ nos líquidos intra e extracelulares vai

depender de um delicado equilíbrio químico que os ácidos e bases existentes no
organismo – Equilíbrio Ácido Base.
1. Efeito ião H+ no organismo

-Os iões H+ partículas extremamente móveis.
-A sua alteração de concentração afecta outros iões: sódio, potássio e cloretos e
modificam a actividade das proteínas (enzimas)-
-Variações de pH podem produzir alterações significativas no organismo:
 Aumento da resistência vascular pulmonar;
 Redução da resistência vascular sistémica;
 Alterações na actividade eléctrica do miocárdio;
 Alterações na contractilidade do miocárdio;
 Alterações na actividade eléctrica do SNC;
 Alterações na afinidade da hemoglobina ao O2.
ACIDOSE SEVERA e prolongada – doentes morrem em estado comatoso.
ALCALOSE SEVERA e prolongada – doentes morrem por convulsões ou lesões

neurológicas irreversíveis.
1.1. Efeito na Respiração:

-O aumento do ião H+ no sangue, o centro respiratório é estimulado e emite impulsos
que aumentam a FR e a profundidade da respiração (hiperventilação) para aumentar a
eliminação de CO2 pelos pulmões, diminuindo o ácido carbónico no sangue.
-[CO2] está baixa, o centro respiratório reduz a FR, para normalizar o CO2.

226
1.2. Efeito Renal:
-Eliminar iões H+ em troca por outros catiões, para manter a estabilidade de bases no
organismo, ou quando necessário eliminar os iões HCO3, que tornam a urina alcalina,
retendo os cloretos e outros radicais alcalinos.
2. Regulação do pH no organismo
Tampão: capaz de neutralizar ácidos e bases em excesso, dificultando as oscilações do
pH.
Mecanismo Renal: de acção lenta, promove a poupança ou a eliminação do ião
bicarbonato.
Mecanismo Respiratório: de acção rápida, elimina ou retém o CO2 do sangue,

conforme as necessidades, moderando o teor de ácido carbónico.
Valores normais do pH:

-A solução orgânica padrão para a avaliação do pH é o sangue – varia entre 7,35 e 7,45
(em comparação com a água, o sangue tem um pH levemente alcalino).
-O Sangue Venoso tem maior concentração H livre, recebido do líquido intersticial

pelos capilares venosos. (7,35 – 7,40)
-O Sangue Arterial é o padrão habitual para a avaliação do pH. Situa-se na faixa mais
alcalina (7,4 e 7,45).
Sistemas tampão ou “buffer”

Os tampões são substâncias que limitam variações do pH do sangue e dos demais
líquidos orgânicos, ao se combinarem com ácidos ou bases que alcançam aqueles
líquidos.
Ácido:
 A reacção produz um sal, formado com o bicarbonato e ácido carbónico.
 Essa reacção vai diminuir as bases e altera a relação entre o bicarbonato e o
ácido carbónico.
 O ácido carbónico dissocia-se em CO2 e água, sendo o CO2 eliminado pelos
pulmões, repondo o equilíbrio.

227
Base:
 Produção de bicarbonato e água – reduzindo o ácido carbónico.
 Os rins aumentam a eliminação do bicarbonato, em vez do ião H – reduz a
quantidade de bicarbonato.
2.1. Regulação respiratória do pH

-A função respiratória processa-se através de 3 mecanismos interligados entre si:
 Ventilação Pulmonar - Através do qual o ar atmosférico alcança os alvéolos.
 Perfusão Pulmonar – Através do qual o sangue venoso alcança os capilares
alveolares paras trocas gasosas.
 Difusão Pulmonar - Através do qual o CO2é eliminado para os alvéolos e o O2
do ar inspirado é captado pelo sangue venoso.
O pH do sangue modifica a ventilação pulmonar, através de estímulos do centro

respiratório.
 pH sangue baixo (acidose) – o centro respiratório aumenta a FR obrigando a
eliminação de CO2
 pH sangue elevado (alcalose) – o centro respiratório diminui a FR, acumulando
CO2 no sangue, reduzindo a sua eliminação.
2.2. Regulação renal do pH

Quando existe uma alteração no pH no sangue, os rins eliminam urina ácida ou alcalina,
dependendo das necessidades, regulando assim a concentração de iões H+ no sangue e
outros líquidos. Os rins cumprem as suas funções no organismo através de 3
mecanismos: Filtração Glomerular, Reabsorção Tubular e Secreção Tubular.
3. Distúrbios do equilíbrio ácido-base

Aumento de ácidos no organismo:
 Retenção de CO2no sangue por dificuldade na eliminação nos alvéolos
 Aumento da produção de ácido láctico
-Incapacidade de eliminação de ácidos fixos pelos rins
 Ingestão acidental de grandes quantidades de ácidos (AAS)

228
Redução de ácidos no organismo:
 Eliminação excessiva de CO2
 Perda de ácidos fixos
 Administração excessiva de bases (Bicarbonato)
4. Acidose
-Aumento da concentração dos iões H+ livres
-pH no sangue arterial está abaixo de 7,35
Acidose Respiratória: redução da eliminação de CO2 nos alvéolos. A retenção de CO2

no sangue produz aumento da quantidade de ácido carbónico, com redução do pH.
Acidose Metabólica: ocorre na sequência do aumento da quantidade de ácidos fixos

não voláteis (ácido láctico, corpos cetónicos). O pH reduz devido ao acumulo de iões
H+ (não interferência respiratória).
5. Alcalose
-Redução da concentração dos iões H+ livres no sangue
-pH no sangue arterial está acima de 7,45
Alcalose Respiratória: aumento da eliminação de CO2 nos alvéolos. A eliminação de

CO2 no sangue produz redução da quantidade de ácido carbónico, com elevação do pH
Alcalose Metabólica: ocorre na sequência do aumento da quantidade de bases no

sangue (ião bicarbonato). O pH eleva-se devido à redução de iões H+ (não interferência
respiratória)
A avaliação do estado ácido–base do organismo é feita pela análise de 4 parâmetros

principais, determinados em amostras de sangue arterial: pH, PCO2, bicarbonato e a
diferença de bases (excesso ou défice).
A amostra de sangue deve ser colhida por meio da punção cuidadosa de uma artéria
periférica (artéria radial ou a femural – usada quando existe dificuldade na palpação da
artéria radial por hipotensão ou diminuição do débito cardíaco).

229
6. Interpretação dos Resultados
Verificação do pH:
O valor do pH da amostra indica o estado do EAB. O pH normal demonstra a ausência
de desvios ou sua completa compensação:
 pH abaixo de 7,35 – existe ACIDOSE
 pH acima de 7,45 – existe ALCALOSE
 ACIDOSE SEVERA – pH igual ou inferior a 7,25
 ALCALOSE SEVERA – pH igual ou superior a 7,55
Verificação da PCO2:
Após determinar a presença de acidose ou alcalose, deve-se determinar a etiologia do
distúrbio. Avaliar o componente do EAB – Ácido Carbónico. A sua quantidade pode ser
determinada pela pressão parcial do CO2 (oscila entre 35-45 mmHg).
 PCO2 acima de 45 mmHg – retenção de CO2 – redução do pH – acidose
respiratória.
 PCO2 abaixo de 35 mmHg – excessiva eliminação de CO2 – elevação do pH –
alcalose respiratória.
Verificação das bases:

A quantidade de bases disponíveis no sangue, indica o estado do componente
metabólico do EAB.
O BR é calculado a partir do pH e doCO2 e o seu valor de 22 a 28 mM/L.

 BR está baixo – consumo da reserva de bases – redução do pH – acidose
metabólica.
 BR está elevado – excesso de bases disponíveis no sangue – elevação do pH –
alcalose metabólica.
Verificação da diferença de bases:

A capacidade total de neutralização das bases é melhor reflectida pelo cálculo da
diferença de bases (excesso ou deficit de bases existentes).
O valor aceite como normal é de 2 mEq/l a -2,0 mEq/l.

230
Valores normais da gasimetria arterial:
pH 7,35 – 7,45
pO2 80 – 100 mmHg
PCO2 35 – 45 mmHg
BE -2 a +2
HCO3 22 a 28 mEq/L
SatO2 > 95%
7. Acidose Respiratória
Causas:
 Alterações do SN que podem dificultar a respiração;
 Alterações tóraco-pulmonares.
Quadro laboratorial:
 pH baixo – inferior a 7,35
 PCO2 está elevada – acima de 45 mmHg
 Nos distúrbios agudos, em geral, a reservas de bases é normal (BR).
Tratamento:
Consiste em medidas para estimular a ventilação pulmonar – oxigenação e ventilação
adequadas:
 Incentivo da tosse (Cinesiterapia Respiratória);
 Manutenção das vias aéreas permeáveis;
 Tratamento das infecções respiratórias;
 Eliminação de secreções bronco-pulmonares;
 Entubação traqueal e ventilação mecânica – cuidadosamente conduzida e
monitorizada (inadequada ventilação pode ser levar a hipoventilação, retenção
CO2e produção de acidose respiratória) ;
 Administração de Bicarbonato com base no valor do pH.
8. Alcalose Respiratória
Causas:
 Consequência da Hiperventilação Pulmonar;
 Secundária a doença pulmonar;
 Resposta quimio receptora do organismo em consequência de hipoxémia.

231
Quadro laboratorial:
pH elevado – superior a 7,45;
PCO2 está baixa – abaixo de 35 mmHg;
Compensação da Alcalose Respiratória.
A alcalose respiratória é um distúrbio menos severo que a acidose respiratória, induzida

muitas vezes por terapia respiratória (ventilação mecânica).
Quando o distúrbio se prolonga os rins diminuem a absorção do ião bicarbonato do

filtrado glomerular, promovendo a eliminação pela urina.
Tratamento:
 Remover a causa da hiperventilação.
 Os casos mais frequentes de alcalose respiratória, devem-se á ventilação
mecânica prolongada – tratamento consiste no controlo adequado dos
parâmetros ventilatórios á situação do doente.
 Sedação dos doentes ansiosos e agitados.
9. Acidose Metabólica
Causas:
Distúrbio severo capaz de produzir sérias complicações, levando mesmo á morte,
comum em situações de urgência, de pós-operatório e de terapia intensiva.
1. Aumento dos ácidos não voláteis
2. Ingestão de substâncias ácidas
3. Dificuldade na eliminação de ácidos fixos
4. Perda excessiva de bases
Casos de acidoses metabólicas: choque, hipotensão arterial, diabetes descompensada,

cirurgias prolongadas, IR, diarreia e obstrução intestinal alta.

232
XIX - Suporte Nutricional

233
Na fome, num primeiro momento as alterações hormonais compensam este deficit de
aporte de nutrientes. Se a fome se prolongar, o corpo utiliza o seu próprio substrato para
a sobrevivência, e daí resulta a perda de músculo-esquelético e de tecido adiposo. Em
casos de grande traumatismo, queimaduras, stress ou sépsis, o corpo gera uma resposta
neuro-endócrina-hipermetabolismo, hipercatabolismo, resistência à insulina com
hiperglicémia e deterioração da massa corporal não gorda. O estado de mal nutrição,
atrasam os processos de cura, cicatrização, debilitam o sistema imunitário e potenciam a
falência orgânica.
Os objectivos:
Os objectivos terapêuticos consistem em identificar um mal nutrição pré-existente e
evitar maiores deficiências em proteínas e calorias, optimizando o estado geral e reduzir
a morbilidade.
1. A avaliação do estado nutricional

Pode ser através da recolha de informação sobre os hábitos alimentares, dados
antropométricos, análises bioquímicas do sangue e da urina e da duração do processo de
doença.
A preferência pela alimentação entérica, justifica-se com o custo, a segurança e a

comodidade deste tipo de alimentação em relação à alimentação parentérica, além disto,
o sistema Gastrointestinal está activo, quer do ponto de vista metabólico, quer do ponto
de vista imunológico, evitando a passagem de bactérias para o sistema linfático e a
outros órgãos, reduzindo a fonte de infecção, melhorando também a recuperação.
2. Tipos de fórmulas
Padrão: dietas com misturas de alimentos totais, sendo mais baratas, apresentando no
entanto, um maior risco de proliferação bacteriana, necessitando de uma sonda de maior
calibre pois são mais viscosas. As fórmulas estéreis homogéneas são adequadas a
sondas do pequeno calibre e com a composição fixa de nutrientes.
Modular: estas fórmulas são constituídas por um único nutriente, podendo ser
combinados com outros módulos (nutrientes), criando assim uma alimentação adequada
ao doente.

234
3. Composição nutricional
Glícidos:
 Lactase: ajuda a digestão da lactose;
Fibras: úteis no controlo da glicemia, redução da hiperglicémia e controlo das

perturbações intestinais, como a diverticulite. Estas fórmulas são normalmente viscosas,
necessitando de uma sonda de maior calibre 18.
Proteínas:
 Polímeros: as proteínas estão na sua fórmula completa e original;
 Hidrolisados: proteínas fraccionadas para facilitar a sua absorção;
 Elementar: proteínas que não exige digestão, prontas a serem absorvidas, sendo
utilizados nas doenças renais e hepáticas;
Lípidos:
 Triglicéridos de cadeia longa: fonte importante de ácidos gordos essenciais,
vitaminas lipossolúveis e calorias;
 Triglicéridos de cadeia média: aceleram a absorção dos lípidos mas têm menos
efeitos colatorais de náuseas e vómitos, distensão abdominal e diarreia.
4. Métodos e ritmos de administração de produtos entéricos

235
5.
Desequilíbrios electrolíticos susceptíveis de ocorrerem
Sódio: Necessidades diárias de 60-150mEq. O sódio é o catião extracelular mais
importante para a mudança da concentração e volume do líquido extracelular.
Hipernatremia Hiponatremia
Potássio: Necessidades diárias 50-100mEq/l. O potássio é o principal catião intracelular

necessário para a neurotransmissão, síntese proteica, funcionamento cardíaco e renal e
metabolismo dos hidratos de carbono.
Hipercaliemia Hipocaliemia
Fósforo: Necessidades diárias de 2,5-4,5 mg/dl. O fósforo é necessário para a libertação

do oxigénio da hemoglobina sob a forma de 2,3- disfosfoglicerato, para a deposição no
osso e a regulação do cálcio e para a síntese de glícidos, gorduras e proteínas.

236
Hiperfosfatemia Hipofosfatemia
Magnésio: Necessidades diárias são de 18-30mEq. O magnésio é necessário para o

metabolismo dos glícidos e das proteínas e para reações enzimátivcas.
Hipermagnesemia Hipomagnesemia
Cálcio: Necessidades diárias 1000 a 1500mg. O cálcio é um ingrediente necessário para

as células que desempenham um papel essencial na neurotransmissão e na formação
óssea.
Hipercalcinémia Hipocalcinémia
6. Resultados esperados
7 Dias após o início da alimentação o doente tenha um nível de nutrição adequado, que
se manifesta pela manutenção ou pelo crescimento regular do peso de 113 a 225g dia;
melhoria ou valores normais das reservas proteicas, equilíbrio do azoto, presença de
tecido de granulação nas feridas e ausência de infecção.
 Realizar o estudo e a avaliação nutricional do doente nas 72h após a
administração, e depois reavaliar semanalmente;
 Monitorizar o ionograma, a urinémia e a glicemia diariamente até à
estabilização. Assegurar-se de que a albumina sérica, a transfererrina ou a
préalbumina e os oligoelementos sejam avaliados semanalmente.
 Pesar o doente diariamente;
 Realizar o balanço hídrico, avaliando as suas tendências;
 Administrar a fórmula num intervalo de 10% do ritmo prescrito. Verificar hora a
hora o volume infundido e o ritmo de infusão;
 Assegurar-se de que o doente recebe a quantidade de calorias prescrita.
Alimentação realizada em ângulo superior a 30º, quando não for possível, deitar
para o lado direito para a gravidade favorecer a passagem pelo jejuno.

237
XX – Administração Terapêutica

238
Tem de haver indicação médica para o enfermeiro actuar...
A responsabilidade da terapêutica tanto é do médico como do enfermeiro uma vez que,

este, é quem faz a administração apesar da prescrição ser um acto médico. Todo o erro
cometido no exercício da assistência pode dar origem à exigência de responsabilidades.
Intervenção Justificação
 Verificar se as medicações estão de acordo
com as prescrições médicas
 Confirmar a terapêutica
 Verificar a prescrição médica e comparar
 Prevenir erros
com a folha de registos de terapêutica
 Conferir a folha de registo de terapêutica com
o respectivo medicamento
 Lavar as mãos  Prevenir contaminação
 Preparar o material  Economizar tempo
 Conhecer a acção e os efeitos prováveis da 
droga, a dosagem máxima por cada via de
administração e os possíveis efeitos
secundários;
 Preparar o medicamento utilizando as cinco  Prevenir erros
regras da preparação e administração de
terapêutica:
-Doente certo
-Dose certa
-Via de administração certa
-Medicamento certo
-Horário certo
 Transportar o medicamento para a unidade do  Dar continuidade ao
doente procedimento
 Administrar o medicamento tanto quanto  Prevenir erros
possível logo que ele é preparado e pela  Prevenir possíveis alterações das
mesma pessoa que o preparou, à excepção da características do fármaco que
unidose possam alterar o efeito
terapêutico
 Identificar o doente antes de lhe administrar a  Prevenir erros
medicação
 Explicar o procedimento ao doente e pedir a  Informar e obter consentimento

239
sua colaboração para o procedimento.
 Promover o auto-cuidado
 Registar a dose e a hora a que cada  Confirmar a administração de
medicamento foi administrado com a terapêutica
observação quanto à respectiva acção
O transporte da medicação até ao doente deve ser feito num tabuleiro de inox.
1. Regras de Administração Terapêutica
2. Prescrição de Terapêutica
Podem sofrer alterações de acordo com o estado do doente:

 Pode ser parada;
 Alteração da dosagem;
 Alteração da frequência das tomas;
 Um ou mais medicamentos podem ser parados;
 Um ou mais medicamentos podem ser substituídos;
 Pode ser acrescentado algum medicamento.

240
Horário da administração dos medicamentos:

Depende de:
 Número de doses em cada dia
 Interacções medicação/alimentação
 Tipo e quantidade de outros medicamentos
 Efeitos de cada medicamento
 Planeamento de exames auxiliares de diagnóstico
É importante atender às horas de sono do doente...
Pode ser feita:

 Às refeições
 Agora (dose única dada no momento da prescrição)
 Em SOS (terapêutica a administrar só se necessário)
 De 2/2 horas (12x dia)
3. Registos de Medicação
Toda a medicação ou medidas terapêuticas contidas na prescrição médica de terapêutica
devem ser transcritas na integra para uma folha de terapêutica de enfermagem (cardex)
que está no processo de cada doente.
Nesse documento devem estar incluídos medicamento, dose, horário, via prescritos.
Após cada administração de determinado medicamento o enfermeiro que administrou

deve assinar de forma legível.
É de extrema importância identificar cada folha de terapêutica, com o nome do

respectivo doente (escrito ou através de vinhetas).
Qualquer prescrição que suscite dúvidas, é fundamental identificar o médico que

prescreveu (através de assinatura) e confirmar os dados terapêuticos.

241
A consulta da folha de prescrição de terapêutica deve ser feita diariamente.
4. Vias de Administração Terapêutica

O tratamento por medicamentos implica a introdução de uma substância no organismo
(administração) para que chegue até à corrente sanguínea (absorção) e seja transportada
até onde é necessária (distribuição). A substância deixa o organismo (eliminação) pela
urina ou pela conversão em outra substância.
4.1. Via Parentérica

Via pela qual a preparação líquida adequada de medicação é injectada por meio de uma
agulha, nos tecidos ou directamente no sangue.
Casos que justificam via parentérica:

 Inconsciência
 Dificuldade em deglutir
 Pré ou pós-operatório imediato
 Náuseas e vómitos
 Propriedades irritantes da medicação
 Diminuição da circulação no tracto gastro-intestinal
Vantagens:
 Maior rapidez e eficiência na absorção quando se pretendem efeitos sistémicos
 Maior certeza da quantidade absorvida
 Irritação do aparelho digestivo e da perda de alimentos por expulsão involuntária
ou destruição pelos ácidos

242
 Indicação da administração a pessoas em estado de inconsciência, estado muito
grave ou pouco colaborantes
 Administração da medicação numa parte específica do corpo
Desvantagens:
 A injecção pode ser dolorosa e a lesão do tecido no local da injecção pode ser
um factor predisponente à infecção
 Possibilidade (se bem que remota) da agulha se partir nos tecidos
 Uma medicação de absorção lenta ou irritante pode ocasionar necroses, abcessos
e dores persistentes
 Se o local da injecção for incorrectamente escolhido, pode haver lesão de um
nervo ou de qualquer outro tecido vital
 Uma vez a medicação injectada é difícil ou impossível recuperá-lo ou impedir
que seja totalmente absorvido
 A administração EV inadvertida de uma solução inapropriada para essa via pode
ter consequências graves ou até fatais
Regras importantes na administração:

 Nunca se diluí medicação nenhum sem ser em água destilada (existem
medicações que podem ser diluídos em SF)
 As ampolas de água destilada, soro fisiológico (NaCl) e de cloreto de potássio
(KCl) são muito semelhantes
 O cloreto de potássio (KCl) mata
 Quando é prescrito KCl, apenas deve ser administrado diluído SEMPRE em
balão de soro
 Medicamentos que tenham consistência oleosa, NUNCA se dão directos na veia
4.1.1. Punção Venosa

Explicar ao doente:
 Necessidade de procedimento
 Como é efectuada a punção venosa
 De que forma pode colaborar

243
A tensão emocional pode provocar vasoconstrição tornando a punção mais difícil...

 Ambiente calmo
 Doente em decúbito dorsal
 Quarto iluminado
 Disponibilidade do enfermeiro
A punção venosa:
 Consiste na administração de medicação directamente na veia, a fim de obter
uma acção imediata do medicamento.
 A medicação poderá ser administrada em qualquer veia periférica visível.
 Esta via é utilizada em casos de emergência na qual o doente se encontra muitas
vezes inconsciente.
Administração de Terapêutica pode ser feita através:

 Agulha e seringa (separados)
 Catéter tipo “abocath”
 Catéter tipo “butterfly”
Técnica de Punção Venosa:

1. Aplicar um garrote acima do local da punção
2. Pedir ao doente que abra e feche a mão e manter a mão
fechada durante a punção
3. Massajar suavemente a veia no sentido da circulação venosa
4. Tirar todo o ar contido na seringa
5. Colocar o garrote acima do local escolhido
6. Desinfecta-se o local
7. Com o bisel para cima punciona-se fazendo uma ligeira
tracção na pele abaixo do local da punção
8. Desaperta-se o garrote

244
9. Injecta-se lentamente, aspirando regularmente para confirmar se está na veia
10. Quando se acaba de dar o medicamento retira-se a agulha, com cuidado, fazendo
uma breve pressão no local – HEMOSTASE
IMPORTANTE:
O garrote é imediatamente retirado após a punção e antes da administração do
medicamento.
Técnica com:
 Catéter tipo “abocath”
 Catéter tipo “butterfly”
Atenção:
 Quando se canaliza uma veia - surge sangue no canhão da agulha
 Quando se canaliza uma artéria – temos sangue no canhão da agulha
No caso de uma artéria, o sangue pulsa e será de uma cor mais viva.
Pára-se a administração e retira-se imediatamente a agulha fazendo uma pressão forte

durante mais tempo.
NUNCA DAR MEDICAÇÃO QUANDO DESCONFIAMOS DE PUNÇÃO DE UMA

ARTÉRIA…
4.1.2. Punção Intramuscular:

- A injecção IM deposita a medicação profundamente no tecido muscular, o qual é
bastante vascularizado podendo absorver rapidamente.

245
- Esta via fornece uma acção sistémica rápida e absorção de doses relativamente
grandes (até 5cc em locais adequados).
- Aplica-se quando:
 Quadros de reacção anafilática (emergente)
 Doentes pouco cooperantes (ex: doentes do foro psiquiátrico)
 Doentes que não podem tomar medicação via PO
 Medicações alteradas pelo suco gástrico
- Injecção menos dolorosa – tecidos musculares possuem poucos nervos sensoriais.
- A opção de injecção IM deve ter em conta o local de punção e o estado físico geral do
doente.
- Contra-Indicado: doentes com mecanismo de coagulação alterados (doentes sob

ACO), com doença vascular periférica oclusiva, edema e choque.
- Não podem ser administradas em locais inflamados, com edema e irritação cutânea,
locais com tecido cicatrizado e outras lesões.
Músculos glúteos – adultos saudáveis
Músculo Deltóide – uso para injecções de

pequeno volume (+/- 2cc)
Músculo vasto lateral da coxa – crianças e

neonatais (muito desenvolvido)

246
Divide-se o glúteo em quadrantes.
A Injecção IM deve ser administrada no quadrante superior externo – evitar nervo

ciático.
O ângulo de introdução da agulha em relação ao músculo

deve ser de 90º.
Objectivo: introduzir a medicação a nível muscular
Técnica de Punção Intramuscular:
1. Dividir (traçando linhas imaginárias) o glúteo do doente –

quadrante superior externo.
2. Desinfectar o local da punção com desinfectante e compressas limpas.
3. Tendo a medicação já preparada na seringa,

desadaptar a agulha IM da seringa com a mão
dominante.
4. Com a mão dominante, aproximar a agulha do local de

punção.

247
5. Introduzir a agulha de forma rápida no local. (ângulo de 90º)
6. Adaptar a seringa à agulha já introduzida e aspirar o líquido. Objectivo:

prova negativa de sangue na agulha (não se atingiu nenhum vaso)
7. Caso de prova negativa, introduzir a medicação

de forma lenta. A mão dominante deverá estar a
injectar a medicação, e mão não dominante deverá
estar a agarrar a agulha.
8. A meio do procedimento fazer nova pesquisa de

sangue e, se caso negativo, administrar restante
medicação.
9. Quando terminado, retirar agulha e seringa em conjunto e pressionar o local de

punção durante algum tempo com compressas. (HEMOSTASE)
4.1.3. Punção Intradérmica:

Usada principalmente com fins de diagnóstico, como por exemplo, testes para alergia ou
prova de tuberculina.
As injecções intradérmicas implicam quantidades pequenas, cerca de 0.5cc ou menos,

dentro das camadas mais externas da pele.
Por haver baixa absorção sistémica dos agentes injectados por via intradérmica, este
tipo de injecção é usado principalmente para produzir um efeito local.

248
A face ventral do antebraço é o local mais utilizado por ser facilmente acessível e
ausentes de pelos.
Técnica de Punção Intradérmica:

Introdução de agulha com o bisel para cima, num ângulo de 15 graus, a fim de formar
uma “bolha” imediatamente abaixo da superfície da pele, e entre duas camadas.
4.1.4. Punção Subcutânea:

Uma medicação injectada nos tecidos adiposos (camada de gordura), abaixo da pele,
move-se mais rapidamente para a corrente sanguínea do que por via oral. A absorção
através dos capilares.
Vantagens:
 Permite uma administração medicamentosa mais lenta e gradual
 Provoca mínimo traumatismo tecidual
 Menor risco de atingir vasos sanguíneos de grande calibre e nervos.
A Heparina e a Insulina - são geralmente administradas via

subcutânea.
Contra- indicada:
-Locais inflamados, edemaciados, cicatrizados ou
cobertos por uma mancha
-Doentes com alteração do mecanismo de coagulação
Locais de punção:
 Face externa da porção superior do braço
 Face anterior da coxa
 Tecido laxo do abdómen inferior
 Região glútea

249
A injecção é realizada através de uma agulha
relativamente curta.
Insira a agulha em ângulo de 45 (insulina) ou

90º (HBPM) em relação à superfície
epidérmica.
Faz-se prega cutânea (evitar as camadas

musculares) – prega poderá ser desfeita a
seguir à punção.
Vai depender do comprimento da agulha e da quantidade de tecido subcutâneo no local.
A HBPM ou a Fraxiparina são medicações que se administram via subcutânea. (usadas

no tratamento e profilaxia de doenças tromboembólicas e tratamento das TVP já
constituídas)
Local: tecido subcutâneo da cintura abdominal, alternadamente direita ou esquerda
Técnica: fazer prega cutânea com o polegar e indicador; introduzir a agulha total e
perpendicularmente; manter a prega durante a injecção
Nunca: após a administração não se esfrega a zona puncionada
4.1.5. Administração de Soroterapia:

Objectivos da administração de soluções intravenosas:
 Fornecer água, electrólitos, e nutrientes para satisfazer as necessiades diárias
 Permitir a administração endovenosa de medicamentos
 Repor água e corrigir défices de electrólitos
Perfusão – administração de uma grande quantidade de líquido - EV por gravidade
Finalidade
 Administrar líquidos – Sempre que o doente esteja incapacitado para ingerir em
quantidade suficiente
 Electrólitos para recuperar ou conservar o equilíbrio electrolítico
 Vitaminas e alimentos sob a forma de glicose e proteínas quando o doente não é
capaz de absorver os alimentos necessários

250
 Sangue completo, plasma, glóbulos, soro e plaquetas
Material Necessário:
 Balão de soro
 Sistema de soro
 Sistema de punção
Tipos de soros:

251

252
-Cálculo do débito da perfusão:
 Quantidade de soro prescrito
 Em quanto tempo deve correr a perfusão
 Número de gotas por minuto que o sistema nos fornece
O cloreto de potássio administrado ev directamente mata...

 O cloreto de potássio endovenoso deve ser diluído em líquidos intravenosos
 Caso de administração directa EV – hiperestimula o músculo cardíaco, até à
exaustão, levando a paragem cardiorespiratória irreversível
 Deve haver um cálculo e controle de velocidade de perfusão rigorosos com
potássio
 Avaliar e registar o estado do local de punção (flebites ou infiltração de tecidos
subcutâneos)

253
4.1.6. Cateter Venoso Central:
Indicações:
 Impossibilidade de punção em veias periféricas;
 Alimentação parentérica;
 Administração de terapêutica intravenosa (longa duração, medicamentos
corrosivos)
 Perfusão de grandes quantidades de soro;
 Medição de PVC (pressão venosa central).
Requisitos necessários:
 Conhecimento da anatomia torácica
 Domínio da técnica a utilizar, pois podem existir:
-pneumotórax
-hidrotórax (soro na cavidade pleural)
-hemotórax (por laceração da veia ou punção da artéria)
A COLOCAÇÃO DE CVC É UM ACTO MÉDICO...
Local de Punção
-A escolha do local de inserção do CVC depende de quem executa o procedimento.
-Geralmente é escolhido o lado direito do corpo, por apresentar menos complicações, e

existem critérios a observar na selecção do local:
 Experiência do executor (médico)
 Estado geral do doente (sistema venoso)
 Uso a que se destina
 Situação em que é colocado

254
Indicações de Administração de Terapêutica:
 A administração de soluções através de CVC deve sempre assegurar a
permeabilidade e débito do CVC, para diminuir complicações relacionadas com
a obstrução dos seus lúmens
 A administração deve ser controlada de modo a evitar sobrecarga hídrica
 Após cada administração deve efectuar-se a lavagem das linhas infusoras com
SF a 0.9%, para evitar incompatibilidades entre os fármacos administrados
Complicações:
Sistémicas:
 Embolia provocada por um fragmento de cateter (pode ir alojar-se no coração ou
no pulmão). Requer RX e cirurgia imediata
 Embolia gasosa – Manifesta-se através de dispneia e cianose, hipotensão, pulso
rápido e fraco, perda de consciência
 Infecção, a sua gravidade varia desde a infecção local à sistémica (septicémia)
Locais:
 Hematomas relacionados com a técnica de punção. Controla-se através de
compressão acentuada no local
A preparação psicológica do doente é extremamente importante. O enfermeiro deve
explicar o que é o CVC, a sua necessidade de colocação e alguns aspectos sobre o
procedimento de colocação.
DOENTE INFORMADO... DOENTE MAIS COLABORANTE...
Cuidados Antes e Durante:

1 – Informar o doente sobre a técnica
2 – Lavar as mãos
3 – Preparar o material necessário:
 Betadine
 Toca, máscara e bata esterilizada
 Luvas esterilizadas
 Campo esterilizado

255
 Anestésico
 Lâmina de bisturi
 Material para suturar (porta agulhas, pinça de dissecção, seda)
 Penso esterilizado
 Solução para infundir
 Cateteres de diferentes calibres
 Condutor
 Seringas (2,5cc e 10cc)
 Agulhas (SC e IM)
 Compressas esterilizadas
 Sistema de soros, torneira de três vias e extensão
 Suporte de soros
4 – Colocar o doente em ligeiro trendelenburg, com a cabeça virada para o lado oposto
ao da punção, no caso de uma veia subclávia colocar no lado da punção uma toalha
enrolada sob a coluna vertebral.
5 – Colaborar com o médico fornecendo-lhe o material
6 – Após a punção, heparinizar o cateter (segundo protocolo) até fazer RX ou adaptar

sistemas de soro (previamente preparados)
7 – Limpar a zona próxima do local de inserção do cateter
8 – Colocar um penso esterilizado
9 – Deixar o doente limpo e numa posição confortável
10 – Anote nos registos de enfermagem a técnica realizada
11 – Providenciar a ida do doente ao RX
12 – Recolher e arrumar o material
13 – Deixar o doente confortável
14 – Lavar as mãos
Durante a colocação do CVC para além de assistir o médico, o enfermeiro deve estar
atento a alterações que possam surgir no doente:

256
Cuidados na Manutenção:
 Vigiar sinais vitais 2 vezes ao dia (febre de origem desconhecida)
 Vigiar alterações locais (dor, calor, rubor, supuração)
 O penso deve ser mudado no máximo ao quarto dia e no mínimo ao segundo e
sempre que for necessário
 O cateter deve ser retirado ao 1º sinal de infecção
 Substituição do cateter o mais cedo possível
 Substituição do cateter quando este foi colocado em situações de emergência
(técnica asséptica questionável)
-Relacionados com a manutenção do sistema:

 Sempre que vá manipular o sistema lave as mãos;
 Observe as características da solução a administrar;
 Não perfure o balão de soro com agulhas para permitir a saída de ar;
 A troca do sistema deve ser diária ou no máximo em 48 h;
 Sempre que for necessário trocar o sistema a administrar medicação;
 Dar atenção às torneiras de três vias;
-Relacionados com a substituição do penso:

 Preparar o material e lavar as mãos
 Retirar o penso existente, observar as características para posterior anotação
escrita
 Observar o local de inserção
 Utilizar material esterilizado (luvas ou ferros)
 Desinfectar o local com betadine
 Colocar o novo penso
 Deixar o doente confortável
 Arrumar o material
 Registar em notas de enfermagem

257
 Desinfecção: realizada com técnica asséptica:
-desde o local de inserção para a periferia, ao longo do CVC com uma só
passagem da compressa.
-observar o local de inserção do CVC e região periférica, pesquisando sinais
inflamatórios ou exsudados.
-verificar integridade do cateter (ruptura ou lúmen danificado)
-penso deve ser mudado de 2 em 2 dias (sempre que repassado ou molhado)
 Retirar uma amostra de sangue para hemocultura (atenção existe um frasco
próprio)
 Retirar o cateter:
-calçar luvas esterilizadas;
-desinfectar a zona;
-cortar o ponto que fixa o cateter;
-retirar lentamente o cateter;
-fazer compressão sobre o local de inserção
 Enviar a ponta do cateter para análise dentro de um tubo esterilizado
 Ao fim de 30 minutos, retirar novamente sangue para hemocultura
-Relacionados com a heparinização do cateter:

 A heparinização dos lúmens do CVC deve ser feita sempre que se termina a
utilização de um lúmen ou deve ser repetida semanalmente, de forma a manter a
desobstrução do lúmen.
 A quantidade de heparina a ser utilizada é ainda muito controversas para alguns
autores, devido às diferentes concentrações de heparina a utilizar.
 REGRA: Quando maior for a concentração de heparina, maior deve ser o rigor
no volume injectado.
 O volume a ser administrada deverá respeitar o espaço morto dos lúmens:
-Lúmen proximal: 0,3 a 0,6 mL
-Lúmen médio: 0,3 a 0,5 mL
-Lúmen proximal: 0,4 a 0,7 mL
-Estes valores vão depender da marca e modelo de CVC
 A lavagem do lúmen deve ser feita com SF a 0,9% (10cc) e depois introduzir SF
com heparina – a quantidade necessária para heparinizar o lúmen.

258
 Quando se quer reheparinizar o lúmen ou a voltar usá-lo, a heparina que está
ainda no lúmen deve ser retirada (cerca de 10cc de sangue) e desperdiçada.
 Se durante a lavagem ou heparinização, sentir-se resistência e não puder retirar
sangue, NUNCA se deve continuar a lavar, pois pode dever-se à presença de
trombo.
 A tentativa de desobstrução pode levar à deslocação do trombo.
A responsabilidade do cuidar do doente com CVC é do enfermeiro, sendo em especial a

prestação de cuidados de qualidade para:
 Assegurar o correcto funcionamento do CVC
 Garantir a eficácia do tratamento instituído
 Despistar possíveis complicações que possam
 Ocorrer
Regra que deve sobressair na nossa prática: AGIR, SALVAGUARDANDO A

SEGURANÇA DO DOENTE.
4.1.7. Balanço Hídrico:

Controle da ingestão e da eliminação de líquidos.
Objectivo - Manter o equilíbrio hidroelectrolítico através do controle dos líquidos

ingeridos e eliminados pelo doente, durante um determinado período de tempo.
Adultos saudáveis:
 Ingestão atinge 2500 cc/dia, com variação de 1800 a 3000 cc
 Perdas atingem 2500 cc/dia em média, com variações de 2100 a 2900 cc.
Procedimento:
Todo o líquido deve
ser medido antes de dar ao doente e o

259
volume deve ser registado na folha de balanço hídrico, na coluna correspondente a
líquidos ingeridos, com o respectivo horário.
As perfusões parentéricas recebidas pelo doente devem ser registadas na coluna

correspondente a perfusões endovenosas.
Todo o líquido eliminado pelo doente deve ser medido e registado na coluna
correspondente. (diurese, vómitos, líquidos de drenagem, diarreia).
Os fluidos que não puderem ser medidos poderão ser avaliados utilizando-se símbolos
como:
 Pequena quantidade +
 Moderada quantidade ++
 Grande quantidade +++
O fecho do BH pode ser parcial – ao final de cada turno (+/- 8 horas) – ou total – ao
final de 24 horas.
Inicialmente deve-se somar todos os volumes administrados e ingeridos e depois

somam-se todos os líquidos eliminados.
Se o volume de líquidos ganhos for maior que as perdas, o BH é positivo.
Se o volume de líquidos eliminados for maior que os administrados, o BH é negativo.
Princípios fundamentais:
 Separar entradas e saídas (devem ser contabilizadas e registadas)
 Registos devem ser: totais, correctos e exaustivos
 Inicia-se e termina-se a uma hora fixa
 Os intervalos do BH devem ser bem administrados: h/h, 8/8, 24 horas
 O BH deve ser = 0, excepcionalmente pode ser + ou –
 Contar sempre com perdas insensíveis
 Ao fechar o BH assinale as perfusões contínuas – a quantidade administrada e a
que falta administrar
 Some as entradas e saídas, calcule a diferença entre ambas, registe o resultado
final na folha de registo na hora correspondente ao término do balanço
 Se o balanço for de 24 horas, substituir todos os sacos e frascos de embalagem

260
Restrição
hídrica:
Consiste na limitação na quantidade de líquidos que o indivíduo pode receber em 24
horas.
O volume é prescrito pelo médico e varia de acordo com as condições clínicas do

doente.
Deve-se orientar de forma clara e precisa o doente em relação a este cuidado.
Controle de diurese 24 horas

Este controlo consiste em guardar o volume de urina de 24 horas, para ser medido ou
encaminhado ao laboratório.
Procedimento:
 Orientar o doente sobre o procedimento
 Orientar o doente para esvaziamento de bexiga
 Anotar o horário e começa a colheita de 24 horas
 Fornecer frascos (urinóis) necessários para a colheita
 Caso necessário, deve-se algaliar o doente
4.1.8. Pressão Venosa Central - PVC:

A PVC mede a pressão de enchimento ventricular direito, que reflete o retorno venoso
ao coração. É medido em cm/H2O, e o valor normal oscila entre os 5 e os 15 cm/H2O.

261
A sua medição, associada a outros parâmetros clínicos e hemodinâmicos, tem os
seguintes objectivos:
 Detectar alterações na volémia
 Controlar a reposição hídrica
 Avaliar as condições cardiocirculatórias de doentes em estado crítico
Competências do enfermeiro:
 Explicar ao doente ao que vai ser submetido
 Aliviar o seu medo respondendo a todas as suas questões
 Colaborar com o médico para a colocação de CVC
Material para a medição de PVC:

 Suporte de soro
 Soro, um sistema de soro e um prolongamento
 Régua graduada com torneira de 3 vias
Para a avaliação da PVC é necessário a cateterização de uma veia central (CVC):

 Subclávia
 Jugular interna
 Femural – não tão indicada pelo risco de trombose, infecção e pelo valor da
PVC poder ser alterado pela compressão intra-abdominal
Após a colocação de CVC deve ser realizado Rx para confirmar o correcto

posicionamento do cateter e para despistar que este não está na aurícula direita.
Técnica de Medição:
1. Explicar o procedimento ao doente

262
2. Conectar o sistema ao balão de soro e expurgar todo o sistema – colocá-lo num
suporte de soros
3. Fixar a
régua de
PVC no
suporte
de soros
4. Testar
funcionamento da torneira
5. Posicionar a régua de PVC de forma a colocar o zero da régua ao nível da
linha média axilar do doente
6. Conectar o soro à torneira de 3 vias (colocando-a para a posição soro – régua)
7. Encher a régua só até ¾ da sua capacidade, para não atingir o

filtro de ar
8. Virar a torneira, desta vez, na direcção soro-doente – para retirar
todo o ar do sistema (evitar o risco de embolia gasosa)
9. Adaptar o prolongamento ao cateter, pondo em seguida o soro a

correr lentamente (a torneira neste momento está fechada para a régua)
10. Comprovar a permeabilidade do cateter
11. Colocar a cabeceira da cama a 0 graus e o doente
deve estar em DD, sem almofada e com os braços
estendidos ao longo do corpo
12. Realinhar o zero da régua ao nível da linha média
axilar do doente
13. Fechar, através da torneira, a saída de soro para o
doente – permite o enchimento da régua de PVC
14. Virar a torneira para a posição régua-doente

263
15. Observar a descida do soro na régua – só se realiza a leitura da PVC quando o soro
estabilizar
16. Uma vez estabilizada a solução dentro da régua deve oscilar com os movimentos
respiratórios do doente – caso contrário pedir ao doente que tussa ou faça uma
inspiração profunda (o catéter pode estar encostado à parede da veia)
17. Virar a torneira para a posição soro-doente para conservar a permeabilidade da veia
e deve ajustar-se o débito prescrito anteriormente
18. O soro deve ser mudado diariamente (mesmo que ainda não tenha terminado) – se o
soro não for mudado rapidamente após ter acabado, o catéter pode entupir devido à
coagulação do sangue
19. Verificar se todas as conexões estão devidamente adaptadas
20. Colocar o doente numa posição confortável
Interpretação de Valores:
 O valor médio normal situa-se em os 5 e os 15 cm/H2O – valor que pode variar
de doente para doente
 Para uma avaliação correcta deve-se determinar uma margem normal para cada
doente – realizar uma série de medições com intervalos de 15, 30 e 60 min.
Se o valor médio encontrado for igual ou inferior a 2cm/H20 deve:

 Avaliar sinais vitais para verificar se existem alterações compatíveis com as
alterações no valor da PVC
 Verificar a permeabilidade da via e assegurar-se que cumpriu as regras da
medição (um cateter abstruído provoca medição falsamente alta e uma conexão
mal adaptada provoca uma medição falsamente baixa)
 Uma queda da PVC e da TA indica diminuição do volume circulante –
dependendo da reposição do volume e da gravidade da deficiência
 Uma elevação da PVC com queda da TA indica competência cardíaca
diminuída, sendo necessário aumentar o desempenho do miocárdio

264
A medição da PVC é um meio para controlar a reposição de líquidos, mas pode levar a
interpretações erradas, pois um aumento da PVC pode apenas ser uma consequência de
um aumento da velocidade de administração de líquidos.
Quando existe uma alteração significativa da PVC, o médico deve solicitar um Rx e
ECG para despistar complicações cardíacas e pulmonares.

265
XXI – Anexos e Técnicas de Enfermagem

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Actividades inerentes ao acolhimento:

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O processo de enfermagem é um ponto de partido e de chegada de uma actuação

Está sujeito a Segredo Profissional e contém:

1. Fases do Processo de Enfermagem

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O 1ª fase do processo de enfermagem baseia-se na:

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1.2. Fase 2 – Diagnóstico de Enfermagem

1.3. Fase 3 – Planeamento

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1.5. Fase 5 – Avaliação

2. Necessidades Humanas Básicas

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Em anexo I encontram-se as características de cada necessidade humana básica.

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Sequência Crânio-Caudal das Notas de Enfermagem:

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4.1. Nota de Admissão

4.2. Nota de Transferência

Objectivos da Actuação do Enfermeiro na Transferência:

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4.3. Nota de Alta

A alta do doente começa a ser preparada no momento em que é feito o acolhimento.

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Esta formalidade liberta a instituição de qualquer obrigação ou responsabilidade para

4.4. Nota Diária ou de Evolução

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III - Sinais Vitais

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Os sinais vitais devem ser avaliados:

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R.N. 140 ppm

Frequência Normal: 60 a 100 ppm

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Mecanismos de regulamento da temperatura:

Factores que afectam a temperatura:

Alterações na temperatura corporal:

Avaliação da Temperatura Corporal:

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Avaliação da Freq. Respiratória - nº de respirações por minuto (rpm) e avalia-se

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Factores fisiológicos que afectam os valores normais da TA:

Factores cardiovasculares que afectam os valores normais da TA:

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Quais são os valores normais:

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1.2. Precauções de Controlo de Infecções na Prestação de Cuidados de Saúde

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