TRIAGEM PSICOLÓGICA HOSPITALAR

1 – Identificação Data da triagem: ___/____/______.

Nome: ____________________________________________________Idade: __________
Estado civil: ( )Solteiro ( )Casado ( )Viúvo ( )Separado ( )Outro. Sexo: ( )F ( ) M
Empregado: ( ) Sim ( ) Não Profissão:______________
Com quem reside: ( )pais ( )cônjuge ( )só ( )outros Informante: ____________

2 – Encaminhamento ao serviço de Psicologia:

( )Busca ativa do psicólogo ( )Solicitado pelo paciente/familiar
( )Equipe interna (unidade hospitalar) ( )Equipe externa (unidade externa)

3 - Internação e Diagnóstico
Motivo da Internação:______________________________________________________________

4 - Limitações
Patologia Limitante: ( )Sim ( )Não - ( )auditiva ( )visual ( )motora ( )fala ( )outra

5 – Acompanhamento durante a hospitalização

Acompanhante participante no quarto:( )Sim ( )Não Quem: ( )pais ( )cônjuge ( )outros:_________

6 – Reações emocionais:
( ) Otimismo ( ) Ansiedade ( ) Aceitação ( ) Medo Fantasioso
( ) Insegurança ( ) Euforia ( ) Tristeza ( ) Agitação
( ) Frustração ( )Tranquilidade ( ) Medo Real ( ) Agressividade
( ) Passividade ( ) Indiferença ( ) Depressivo ( ) Outros

7 – Recursos de Enfrentamento da situação atual:

( ) Autoestima ( )Compreensão
( )Maturidade ( ) Elaboração
( )Religiosidade/espiritualidade ( ) Família
( ) Amigos/ Vizinhos ( ) Comunidade religiosa
( ) Serviços de Saúde ( ) Outros recursos:_______________________

8 - Com relação à equipe de saúde/ internação:

( ) Adaptado e colaborativo ( ) Resistência ou recusa ao tratamento ( ) Outros________________

9 – Outras informações sobre o paciente:

Gosta de: ( )Ler( )Desenhar( )Pintar( )Música( )Vídeos/ Filmes( )Outros_____________
Hobbies:( )Não ( )Sim Se Sim, qual? _________________________

10 - Conduta
( ) Acompanhamento psicológico ( ) Finalização ( )Outros:_____________________________