Questionário da História de Vida

(Questionário de Lazarus)

Se você não quiser responder a qualquer pergunta, apenas escreva “não quero responder”.

Nenhuma pessoa estranha terá acesso a estas informações sem o seu consentimento.

Data: ______________

1. GERAL
Nome:_____________________________________________________________________________________

Idade: _____________________________________________________________________________________

Ocupação: __________________________________________________________________________________

Endereço: __________________________________________________________________________________

Bairro: ________________________________ Cidade: ___________________________ Estado: ___________

Telefone: ______________________________ Celular: _____________________________________________

Email: _____________________________________________________________________________________

Encaminhamento: ____________________________________________________________________________

Com quem vive: _____________________________________________________________________________

Estado civil: ________________________________________________________________________________

2. DADOS CLÍNICOS

a) Diga com as suas palavras a natureza dos seus problemas principais e a duração.

b) Faça um relato breve da história e desenvolvimento de suas queixas no início até agora.

c) Na escala abaixo, avalie a gravidade dos seus sintomas:

Fracamente Moderadamente Muito grave Extremamente Totalmente

perturbador grave grave incapacitante
d) Com que frequência você se consultou antes sobre seus problemas atuais?

3. DADOS PESSOAIS

a) Data de nascimento _____________/_______________/______________

b) Condições de sua mãe durante o seu nascimento (tanto quanto souber)

Assinale qualquer dos seguintes que forem aplicáveis durante sua infância:

( ) Terrores Noturnos ( ) Chupar dedo ( ) Medos

( ) Enurese noturna ( ) Roer unha ( ) Infância feliz

( ) Sonanbulismo ( ) Gagueira ( ) Infância infeliz

( ) Outros

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

c) Saúde na infância (lista de doenças):

d) Saúde na adolescência (lista de doenças):

e) Altura ____________ Peso ___________________

f) Alguma cirurgia (liste e de as datas)

g) Acidentes:
h) Qual foi o ultimo exame feito por um médico?

i) Liste seus principais medos:

j) Assinale quaisquer dos seguintes que se apliquem a você.

Dores de cabeça Sensação de pânico Não consegue decidir

Tontura Tremores Não consegue fazer amigos
Sensação de desmaio Deprimido (a) Sentimentos de inferioridade
Palpitação Ideias de suicídio Situação ruim em casa
Problemas estomacais Toma remédios Problema de memória
Falta de apetite Incapaz de relaxar Incapaz de ter momentos agradáveis
Fadiga Problemas sexuais Não consegue manter um emprego
Insônia Vergonha de outras pessoas Dificuldades de concentração
Usa tranquilizantes Não gosta de fins de semana e férias Problemas financeiros
Tensão Super ambicioso (a) Alcoolismo
Outros: ____________

k) Assinale quaisquer das seguintes palavras que se aplicam a você:

Sem valor Inútil Um(a) “ninguém” “A vida é vazia” “Não consigo fazer nada direito”
Inadequado(o) Estúpido(a) Incompetente Ingênuo(a) Hostil
Culpado(a) Mau/Má Moralmente Pensamentos horríveis Cheio de ódio
errado
Ansioso(a) Agitado(a) Covarde Não assertivo(a) Em pânico
Feio(a) Deformado(a) Não atraente Repulsivo(a) Agressivo(a)
Deprimido(a) Solitário(a) Não amado(a) Incompreendido(a) Entediado(a)
Confuso(a) Não confiável Em conflito Cheio de arrependimentos Inquieto(a)
Valoroso(a) Simpático(a) Inteligente Atraente Confiável
Atencioso(a)

l) Interesses atuais, hobbies, atividades;

m) Como é ocupada a maior parte do seu tempo?

n) Qual a última série escolar que você atingiu?

o) Habilidades escolásticas, capacidades e fraquesas:

p) Você foi alguma vez maltratado(a) (física ou sexualmente) ou foi vítima de implicância?

q) Faz amigos facilmente? Os mantém?

4. DADOS OCUPACIONAIS

a) Que tipo de trabalho você faz agora?

b) Tipos de trabalho que fez no passado:

c) Seu trabalho atual é satisfatório?

d) Faça uma relação entre o que você ganha e suas necessidades para viver:

e) Ambições:
a. Passadas

b. Atuais
5. INFORMAÇÕES SEXUAIS

a) Atitude dos pais quanto ao sexo (por exemplo, havia instruções ou discussões sobre o assunto em casa?)

b) Quando e como você conseguiu suas primeiras informações sobre o sexo?

c) Quando você teve consciência de seus impulsos sexuais?

d) Você alguma vez experimentou sentimentos de ansiedade ou de culpa decorrentes de sua masturbação? (se sim,
explique)

e) Algum detalhe relevante no que diz respeito a sua primeira (ou subsequentes) experiências sexuais?

f) A sua vida sexual atual é satisfatória?

g) De informações sobre qualquer experiência heterossexual (e/ou homossexual)

6. HISTÓRIA MENSTRUAL

a) Idade da primeira menarca: __________________

b) Você foi informada ou veio como um choque? __________________________________________

c) Você é regular?_______________________________ Duração: ____________________________

d) Tem dores?_______________________________________________________________________

e) Data da última menstruação:__________________________________________________________

f) Seus períodos menstruais afetam seu humor?_____________________________________________

7. HISTÓRIA CONJUGAL

A quanto tempo você está casado? ___________________________________________________________

Quanto tempo antes do seu casamento você conheceu seu parceiro?__________________________________

Idade do marido/esposa?_____________________________________________________________________

Ocupação do cônjuge _______________________________________________________________________

Personalidade do cônjuge (em suas próprias palavras):

Em que áreas há compatibilidade?

Em que áreas há incompatibilidade?

Como você se dá com seus cunhados?

Quantos filhos você tem? (por favor, liste nome, idade, sexo)

Algum dos seus filhos apresenta algum problema especial?

Algum detalhe relevante no que diz respeito a abortos acidentais ou forçados?

Dê detalhes do casamento anterior.

8. DADOS DA FAMÍLIA

a) Pai
Vivo ou morto: ______________________

Se morto, a idade no momento da morte dele: _________________________________________________

Causa da morte: ________________________________________________________________________

Se vivo: idade atual: _____________________________________________________________________

Ocupação: _____________________________________ Saúde: _____________________________

b) Mãe
Viva ou morta: ______________________

Se morto, a idade no momento da morte dela: _________________________________________________

Causa da morte: ________________________________________________________________________

Se viva: idade atual: _____________________________________________________________________

Ocupação: _____________________________________ Saúde: _____________________________

c) Irmãos
Número de irmãos: _______________________________________________________________________

Idade dos irmãos: _________________________________________________________________________

Número de irmãs: _________________________________________________________________________

Idade das irmãs: __________________________________________________________________________

Ordem de nascimento:______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Relação com os irmão(ãs)

Passadas:

Atuais:

Dê uma descrição da personalidade de seu pai e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente)
Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da sua atitude em relação à você (no passado e atualmente)

De que modo você foi punido por seus pais enquanto criança?

Dê uma ideia da atmosfera na sua casa (mencione o estado de compatibilidade entre seus pais e entre pais e filhos)

Você fazia confidências a seus pais?

Se você tiver tido um padrasto/madrasta, dê a sua idade de quando o seu pai/mãe se casaram novamente:

Faça um esboço de sua formação religiosa:

Se você não foi criado por seus pais, que o criou e entre que anos?

Alguém (pais, parentes, amigos) alguma vez interferiu em seu casamento, ocupação, etc?

Alguém de sua família sofre de algum problema como alcoolismo, epilepsia ou de alguma coisa que possa ser
considerada como uma “doença mental”?

Tem alguma outra pessoa na sua família sobre quem uma informação de doença possa ser relevante?

Conte alguma experiência angustiante ou estressante que você não tenha mencionado antes.
Liste os benefícios que você espera obter da terapia

Liste quaisquer situações em que você possa se sentir relaxado ou à vontade

Alguma vez você já perdeu o controle (ex: birras, explosões, chorões, agressões)? Se sim, descreva:

Por favor, adicione qualquer informação que examinada neste questionário que você pense que possa ajudar o seu
terapeuta a melhor compreendê-lo e ajudá-lo.
AUTO-DESCRIÇÃO

Por favor, complete o seguinte:

Eu sou _________________________________________________________________________________________

Eu sou _________________________________________________________________________________________

Eu sou _________________________________________________________________________________________

Eu sou _________________________________________________________________________________________

Eu sinto _______________________________________________________________________________________

Eu sinto _______________________________________________________________________________________

Eu sinto _______________________________________________________________________________________

Eu sinto _______________________________________________________________________________________

Eu penso _______________________________________________________________________________________

Eu penso _______________________________________________________________________________________

Eu penso _______________________________________________________________________________________

Eu penso _______________________________________________________________________________________

Eu quero _______________________________________________________________________________________

Eu quero _______________________________________________________________________________________

Eu quero _______________________________________________________________________________________

Eu quero _______________________________________________________________________________________

Como você seria descrito por:

a) Por si mesmo
b) Por sua esposa/marido
c) Por seu melhor amigo
d) Por alguém que não gosta de você