Recibo de Reembolso de Atendimento Fisioterapêutico

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Nome do Paciente: ____________________________

Endereço: ____________________________
Cidade: ____________________________
Estado: ____________________________
CEP: ____________________________

Data: ____________________________

Eu, ____________________________, fisioterapeuta registrado

(CREFITO - ________), prestador de serviços no campo da fisioterapia,
confirmei o recebimento do pagamento referente ao reembolso do atendimento
fisioterapêutico realizado para o paciente acima mencionado.

Descrição dos Serviços Prestados:

Data do Atendimento: ____________________________

Duração do Atendimento: ____________________________
Valor Unitário: ____________________________
Quantidade: ____________________________
Valor Total: ____________________________

Detalhamento dos Serviços Prestados:

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Total a ser Reembolsado: ____________________________

Forma de Pagamento: ____________________________

Data do Pagamento: ____________________________

Observações Adicionais:
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Declaração:

Eu, ____________________________, confirmo que os serviços mencionados

foram prestados de acordo com os padrões profissionais e éticos estabelecidos
para a prática da fisioterapia.

Assinatura do Fisioterapeuta: ____________________________

Nome do Fisioterapeuta: ____________________________
CREFITO:
(DE PREFENRENCIA, TAMBÉM USE SEU CARIMBO)

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Este recibo é válido como comprovante para solicitação de reembolso junto ao

plano de saúde ou outro órgão responsável. Guarde-o em local seguro para
referência futura.