AUTORIZAÇÃO PARA REUNIÃO COM EQUIPE MULTIPROFISSIONAL

Nome Completo do Responsável: _______________________________________________

Data de Nascimento: _________________________________________________________
Grau de Parentesco com o Paciente: _____________________________________________
CPF: _____________________________ RG: _____________________________________

Eu, concedente acima qualificado(a), autorizo a Psicopedagoga ________________________

inscrita no CPF sob o número ________________________, com endereço comercial na Rua
_____________________________, número ______, no Bairro ____________ na Cidade de
___________________________, CEP ___________________, a realizar reuniões com os
profissionais de saúde que acompanham a criança, para análise de materiais e documentos,
pesquisas, sondagens e entrevistas sobre o acompanhamento realizado com a criança
supracitada para fins Psicopedagógicos.

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o procedimento acima citado
sem que nada haja a ser reclamado.

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ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL

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CIDADE E DATA