Avaliação de Admissão para Casais

I.Dados de Identificação

Nome: _________________________________________________________________________________________

Sexo:___________ Idade:_____________

Ocupação:_________________________________Religião:______________________________________________

Nome: _________________________________________________________________________________________

Sexo:___________ Idade:_____________

Ocupação:_________________________________Religião:______________________________________________

Situação do relacionamento:

Noivo Casado Separado Novo Casamento Divorciado

Co-habitantes

Tempo de casamento / relacionamento: ________________________________________________________

Filhos:

Nome Idade Sexo Vive em

Casa
 II.Problemas Apresentados:

Parceiro 1 Parceiro 2

Nome:_____________ Nome:_____________

1. Qual é o principal problema? 1.Qual é o principal problema?

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

2.Sintomas: 2.Sintomas:

a. Afetivo a. Afetivo

b. Psicológico b. Psicológico

c. Cognitivo c. Cognitivo

d. Comportamental d. Comportamental

3. Há quanto tempo esse problema existe? 3.Há quanto tempo esse problema existe?

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

4.Problemas Similares no passado? 4.Problemas Similares no passado?

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

5. a. Mais frequente? 5. a. Mais frequente?

b. Mais severo? b. Mais severo?

6. Que pensamentos? 6. Que pensamentos?

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

7. Imagens? 7. Imagens?

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

8. Alguma Situação na qual isso não ocorre? 8. Alguma Situação na qual isso não ocorre?

____________________________________________ ____________________________________________
____________________________________________ ____________________________________________

9. Sabe porque?_______________________________ 9. Sabe porque?_______________________________

____________________________________________ ____________________________________________

10. O que você fez para obter ajuda?______________ 10. O que você fez para obter ajuda?______________
1. Problemas conjuntos

1. Áreas de conflito:__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

2. Problemas de comunicação: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

3. Problemas com outros: _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4. Problemas sexuais: ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

5. Outras áreas de preocupação (problemas individuais que causam conflito, etc) ________________________

__________________________________________________________________________________________

6. Qualquer história de violência física: _________________________________________________________

IV. Diagnósticos Individuais:

Parceiro1 Parceiro2

Eixo I (Diagnóstico): _______________________ Eixo I (Diagnóstico): _______________________

_________________________________________ _________________________________________

Eixo II (características de personalidade): _______ Eixo II (características de personalidade): _______

_________________________________________ _________________________________________

Eixo III (problemas médicos): ________________ Eixo III (problemas médicos): ________________

_________________________________________ _________________________________________

Eixo IV (estressores psicossociais): ____________ Eixo IV (estressores psicossociais): ____________

_________________________________________ _________________________________________

Eixo V (Maior nível de funcionamento Eixo V (Maior nível de funcionamento

adaptativo): _______________________________ adaptativo): _______________________________

_________________________________________ _________________________________________
V. Recomendações para o tratamento:-
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