TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO

Nome: _______________________________________________________________________

Sexo: ________________________________________________________________________

Documento de Identidade Nº: ____________________________________________________

Data de Nascimento: ___________________________________________________________

Endereço Completo:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Telefone: (_____) ______________________________________________________________

II. REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES

Esta avaliação neuropsicológica tem como objetivo a formação e treinamento

especializado de profissionais psicólogos que estão se tornando especialistas em
Neuropsicologia. Para a sua realização serão aplicados testes cognitivos envolvendo as áreas
da atenção, memória, linguagem, percepção, funções executivas. Esta avaliação não prevê
nenhum tipo de risco ou prejuízo na sua realização e constitui-se em uma hipótese
diagnóstica que poderá auxiliar na conduta do seu tratamento.

III. RESPONSÁVEL PELA COORDENAÇÃO DO CURSO DE NEUROPSICOLOGIA DO

CENTRO DE ENSINO DO HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN

Psicólogo/Neuropsicólogo Dr. Shirley Silva Lacerda

IV. CONSENTIMENTO PÓS-ESCLARECIDO

Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo avaliador e após ter
entendido o que me foi explicado, consinto em participar da presente avaliação
neuropsicológica.

São Paulo, ______ de ______________ de 202____.

Assinatura do sujeito _________________________________________________

Assinatura do psicólogo _______________________________________________