ESTETICA E SPA BELLA NOVA

ARQUIVO DE DIAGNÓSTICO FACIAL

DATA:____/____/____

I. DADOS PESSOAIS
NOMES E SOBRENOMES: ____
SEXO: _______ IDADE: ____ DATA DE NASCIMENTO: ____/_____/___
ENDEREÇO: ___ DISTRITO: ___ PROVÍNCIA: ____
OCUPAÇÃO: _____ TELEFONE: ___ CELULAR: _____
COMO VOCÊ CHEGOU AO CENTRO:
Site ( ) Facebook ( ) Por recomendação ( ) Outros: _______

II. INFORMAÇÕES CONFIDENCIAIS DO CLIENTE

CASO CASO
CONTRÁRIO CONTRÁRIO
 DIABETES ( ) ( )  - MÉTODOS CONTRACEPTIVOS ( ) ( )
 ALERGIAS ( ) ( )  TTO. COM HORMÔNIOS ( ) ( )
 PROB. - CARDÍACO ( ) ( )  PROBLEMAS CARDÍACOS ( ) ( )
 PROB. - RESPIRATÓRIA ( ) ( )  - HIPOTENSÃO ( ) ( )
 CÂNCER ( ) ( )  - HIPERTENSÃO ( ) ( )
 GRAVIDEZ ( ) ( )  CONSUMIR ÁGUA ( ) ( )
 VOCÊ SOFRE DE QUALQUER  - CONSUMIR MEDICAMENTOS ( ) ( )
DOENÇA ( ) ( )  BEBER ÁLCOOL ( ) ( )
_____________________________  USO DE DROGAS ( ) ( )
III. INFORMAÇÕES FACIAIS
DOENÇAS DE PELE

 - NEVO ( )  - PÚSTULA ( )
 - MACULA ( )  - TELAGIECTASIAS ( )
 - ACNE ( )  - MÍLIO ( )
 - CICATRIZES ( )  - EPÉLIDES ( )
 - DESCAMAÇÃO ( )  OUTROS ( )
 - PAPULA ( )

APARÊNCIA DA PELE

 POROS : Aberto ( ) Recolhido ( ) Semi visível ( )

 TEXTURA : Fino ( ) Médio ( ) Grosso ( )
- Flexível ( ) Alça ( ) Untuosa ( )
 COR : Branco ( ) Castanho ( ) Preto ( ) Pálido ( ) Avermelhado ( ) Opaco ( )
 COMEDÕES : Preto ( ) Branco ( )
 LINHAS DE EXPRESSÃO: __________________________________________________________
 RUGAS : Olhos orbiculares ( ) Nasolabial ( ) Frontal ( ) Lábios ( )

DIAGNÓSTICO DA PELE (BIÓTIPO)

- NORMAL ( ) GORDURA ( ) SECA ( ) MISTA ( )

DE BRUÇOS:__________________________________________________________________

PRODUTOS ATUALMENTE UTILIZADOS: ____

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DATA PRODUTO ATIVO PROPÓSITO

ACEITAÇÃO DO CLIENTE: A COSMIATRA NÃO SE RESPONSABILIZA POR DADOS OCULTOS EM

SEU HISTÓRICO, LEMBRE-SE QUE QUALQUER COMPLICAÇÃO OU FALTA DE RESULTADOS
DENTRO DO TRATAMENTO OU APÓS O MESMO, RELACIONADOS A DOENÇAS OU
INFORMAÇÕES RELEVANTES DE SAÚDE, SÃO DE ESTRITA RESPONSABILIDADE DO PACIENTE.
ASSINO DE ACORDO QUE TODOS OS DADOS EXPOSTOS ANTERIORMENTE PELA MINHA PESSOA SÃO VERDADEIROS _____
ID_____________________

IV. RECOMENDAÇÕES DO CLIENTE

ESTETICA E SPA BELLA NOVA

1. ______________________________________________________________________________
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2. ______________________________________________________________________________
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3. ______________________________________________________________________________
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4. ______________________________________________________________________________
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5. ______________________________________________________________________________
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FIRMA CLIENTE ASSINATURA COSMIATRA
NOMES: _____ NOMES: ____
DNI: _____ DNI: ___

PEGADA PEGADA
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