Ficha de anamnese aplicado ao YOGA

DATA: ____ / ____ / ____.

NOME:______________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: __ /__ /____ ESTADO CIVIL: _________ PROFISSÃO: ____________

ENDEREÇO: _________________________________________________________________

CEP: _____________ TELEFONE(S):_________________________________________________

EMAIL: _____________________________________________________________________

PRATICA ALGUMA ATIVIDADE FÍSICA? __________ QUAL? ____________________________

COSTUMA DORMIR QUANTAS HORAS POR NOITE?__________________________________

SOFRE DE INSÔNIA? _________ FAZ USO DE ALGUMA MEDICAÇÃO PARA DORMIR? ______

SE SIM, QUAL? _______________________________________________________________

TEM ALGUM HOBBY (QUAL)? ___________________________________________________

DANÇA?_______________________________ COSTUMA VIAJAR? _____________________

QUAL O SEU LAZER PRINCIPAL? _________________________________________________

DIRIGE AUTOMÓVEL? ___________ PRATICA ALGUMA RELIGIÃO? SE SIM, QUAL?_________

FAZ USO DE MEDICAMENTOS REGULARES? ___________ QUAL? ______________________

FAZ ALGUM TIPO DE TRATAMENTO? ________ QUAL? _______________________________

FEZ ALGUMA CIRURGIA (QUANDO)? ____________________QUAL?____________________

COSTUMA FAZER QUANTAS REFEIÇÕES POR DIA? __________________________________

TEM ALGUMA RESTRIÇÃO A ALGUM ALIMENTO (QUAIS)? _________________________

TEM ALGUMA ALERGIA? _______________________________________________________

TEM ALGUM PROBLEMA NA COLUNA?____________________________________________

PROBLEMAS NO JOELHO? _________________ PROBLEMAS NO OMBRO?_______________

PROBLEMAS NO QUADRIL? ________________ OBSERVAÇÕES:_______________________

____________________________________________________________________________

POSSUI ALGUM VÍCIO?

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Propriedade intelectual – Café Yoga
( ) FUMO

( ) ÁLCOOL

( ) OUTRO ______________________________________________________

POSSUI ALGUMA DISFUNÇÃO HORMONAL?

( ) TIREÓIDE

( ) SUPRA-RENAL

( ) DIABETES

( ) OVÁRIO (FEMININO)

( ) OUTRO _____________________________________________________

E CIRCULATÓRIA?

( ) HIPERTENSÃO ARTERIAL

( ) É PORTADOR DE MARCA-PASSO

( ) PRESSÃO BAIXA

( ) VARIZES

( ) OUTRO ____________________________________________________

TEM OU TEVE ALGUM DESTES SINTOMAS?

( ) NERVOSISMO

( ) EMOTIVIDADE

( ) ANSIEDADE

( ) DEPRESSÃO

(FEMININO) TEM SINTOMAS DE TPM (TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL)? ASSINALE E ESPECIFIQUE A

FREQUÊNCIA.

( ) CÓLICAS

( ) EDEMAS

( ) IRRITABILIDADE

( ) OUTROS _________________________________________________

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