MF2/2000

NÚMERO DE SEGURANÇA SOCIAL ADICIONADO

INSTITUTO MEXICANO DE SEGURIDADE SOCIAL
DIREÇÃO DE BENEFÍCIOS MÉDICOS NOME DO PACIENTE
___________________________________________________________
NOME(S) PATERNO(S) MATERNO(S)
SEGURANÇA E SOLIDARIEDADE SOCIAL HISTÓRIA MÉDICA COIMUNDO

INFORMANTE Paciente ( ) Outros ______

UNIDADE DE ATRIBUIÇÃO UMR A PAPOULA
SEXO Masculino ( ) Feminino ( ) Não. ESCRITÓRIO 01 TURNO DA MANHÃ

PARENTES HEREDITÁRIOS E FAMILIARES TIPO DE FAMÍLIA : NUCLEAR ( ) EXTENSA ( ) COMPOSTA ( )

DIABETES MELLITUS SIM ( ) NÃO ( ) _____ PAPEL DA MÃE E – M ( ) E – C ( ) E - S ( )
PRESSÃO ARTERIAL SIM ( ) NÃO ( ) _____ FAMILIAR RESPONSÁVEL PELO PACIENTE _____
DOENÇA CARDÍACA ISQUÊMICAQUASE SIM ( ) NÃO ( ) _________ FAMÍLIA ( 1 ) ( D ) DISFUNÇÃO FAMILIAR SE NÃO
P CÂNCER SIM ( ) NÃO ( ) _______
a OUTRO _____________________________________________________________________
r
a PESSOAL NÃO PATOLÓGICO OCUPAÇÃO___________________________________
N LOCAL E DATA DE NASCIMENTO _____
T EDO. _______________________ESCOLARIDAD _____EMPRESA________________________ CIVIL
E RELIGIÃO _____LABORAL____________________
C QUARTO______
E HIGIENE PESSOAL ______
D
PATOLOGIA PESSOAL
E
MÉDICO CIRÚRGICO, TRANSFUNCIONAL ____
N TABAGISMO, ÁLCOOL, ALERGIAS _____
T DEPENDENTES DE DROGAS, OU MEDICAMENTOS, OUTROS _____
E
S
GINECOOBSTETRÍCIA MENARCA anos início vida sexual ativa anos última data da menstruação

Última data de vencimento Não, casais DIU

Não. de gestações Nº de crianças Heterossexual Método de Hormonal
Entrega Macrossômica Homossexuais Planeamento
Abortos Viver Familiar Cirúrgico
Cesàreas Baixo peso ao nascer Bissexual E tempo de
usar Outro____________________

Condição atual

E
u
APARELHOS E SISTEMAS
N
T
R
R
O
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G
P
a
r AUXILIARES PRÉ-DIAGNÓSTICO
a
T
O
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MANEJO E TRATAMENTO PRÉVIOS
R
E
u
O
u
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