FICHA SIMPLIFICADA DE CADASTRO DISCENTE

Eng. de Controle e Automação

A presente ficha cadastral tem por objetivo registrar informações do aluno para os trâmites
burocráticos internos da instituição e Enade, para facilitar o auxílio ao discente em caso de algum
problema de saúde e para contato com pais e/ou responsáveis em caso de imprevistos.
Os dados aqui contidos são de uso restrito da coordenação do curso, sendo seu sigilo preservado.

1. Identificação
NOME COMPLETO: IAGO COSTA CAVALCANTE

IDADE ATUAL: 19________ ESTADO CIVIL: SOLTEIRO _________

NACIONALIDADE: BRASILEIRO_____ CIDADE E ESTADO DE NASCIMENTO: MARABÁ-PA______

2. Contato
ENDEREÇO PARA CONTATO EM CASO DE IMPREVISTOS OU EMERGÊNCIA:

(94) 9247-7037/ (94) 9663-9035

NOME DO RESPONSÁVEL: EDILCA FERNANDES COSTA/ IDELFRAN BRITO CAVALCANTE

PARENTESCO: MÃE/PAI_____

TELEFONE: ( 94 ) 9247-7037 __ TELEFONE CELULAR: ( 94) 9663-9035

E-MAIL: EDILCAFCOSTA@GMAIL.COM

3. Informações de Saúde
POSSUI CONVÊNIO MÉDICO PRIVADO (PLANO DE SAÚDE)?

 SIM, QUAL:  NÃO (SUS) X

TIPO SANGUÍNEO: X A  B O  AB  NÃO SABE FATOR RH:  POSITIVO 

NEGATIVO
 JÁ TEVE COVID- 19? X SIM  NÃO  NÃO SEI
VACINAÇÃO DE COVID- 19 (PELO MENOS 1ª DOSE) ? X SIM  NÃO
FAZ USO DE MEDICAMENTO (PERMANENTE)?
X NÃO  SIM, QUAL(IS)?
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POSSUI ALGUMA DOENÇA CRÔNICA COM DIAGNÓSTICO OU TRATAMENTO?
X NÃO  SIM, QUAL(IS)?
__________________________________________________
POSSUI ALGUM TIPO DE ALERGIA?
X NÃO  SIM, QUAL(IS)?
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POSSUI PROBLEMA CARDÍACO?
X NÃO  SIM, QUAL(IS)?
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POSSUI ALGUM TIPO DE CRISE SÚBITA DE ASMA/SONAMBULISMO/CONVULSÃO/DESMAIO?
X NÃO  SIM, QUAL(IS)?
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POSSUI ALGUMA DIFICULDADE FÍSICA TEMPORÁRIA OU PERMANENTE?
X NÃO  SIM, QUAL(IS)?
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4. Currículo de Atividades
ENSINO MÉDIO
ANO DE REALIZAÇÃO DO EXAME NACIONAL DO ENSINO MÉDIO (ENEM):
ESCOLA ONDE CURSOU O ENSINO MÉDIO: INSTITUTO FEDERAL DO PARÁ CMI
CIDADE:MARABÁ______________ ESTADO: PARÁ_______________
ANO DE CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO: 2022____ TIPO DE ESCOLA: X PÚBLICA  PARTICULAR

ENSINO TÉCNICO
POSSUI FORMAÇÃO TÉCNICA OU SUPERIOR:
 NÃO
X SIM, QUAL(IS) EM QUAL(IS) INSTITUIÇÃO(ÕES)? INSTITUTO FEDERAL DO PARÁ CMI
 ATIVIDADE PROFISSIONAL
REALIZOU ALGUM ESTÁGIO OU FOI EMPREGADO?
X NÃO
 SIM, QUAL(IS) E ONDE?
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POSSUI VÍNCULO EMPREGATÍCIO ATUAL?
X NÃO
 SIM, QUAL E ONDE?
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5. Outras Informações
GOSTARIA DE SOLICITAR ALGUM AUXÍLIO, COMUNICAR ALGUMA DIFICULDADE OU CONTATO DA
COORDENAÇÃO?

X NÃO
 SIM, COMO? __________________________________ (PRESENCIAL/GOOGLE
MEET/TELEFONE)

Declaro que as informações fornecidas são verdadeiras e atualizadas, assumindo total

responsabilidade caso haja alterações que não forem comunicadas a Coordenação do Curso.

Santa Maria - RS, __13__ de _____AGOSTO____ de 2021.

Assinatura do aluno: _________________________________________