Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ANAMNESE ESCOLAR
DADOS PESSOAIS DO ALUNO
DATA: __________
NOME DO ALUNO:-____________________________________________________________
TEM APELIDO? ( ) S ( )N QUAL? _______________________ELE GOSTA? ( ) S ( ) N
POR QUE TEM ESSE APELIDO? _________________________________________________
DATA DE NASC ___/____/___ IDADE _____ ANOS – SEXO ( ) M ( ) F – NATURALIDADE:-
_____________________________
ENDEREÇO
_____________________________________________________________________
BAIRRO:- _________________ CIDADE:- ______________________
CEP:_________________
FONE:- ___________________E-
MAIL:________________________________________________
ESCOLA:- _____________________________________________________________________
RUA:- ________________________________________________________________________
PERÍODO QUE ESTUDA_______________________________ SÉRIE ___________________
PROFESSORA:- ________________________________________________________________
COORDENADOR (A) :- __________________________________________________________
NOME DO PAI:-
_____________________________________________________________________
IDADE:-________
ESTUDOU ATÉ; _____________________TEVE DIFICULDADE? ( ) S ( ) N SE FORMOU ( ) S
( )N
PROFISSÃO:-
________________________________________________________________________
ENDEREÇO:-
_________________________________________________________________________
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 1
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
ESQUEMA FAMILIAR:-
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________
QUEIXA:
NA ESCOLA:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________
INDICADO POR
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________
_____________________________________________________________________________
___________
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 2
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
MOTIVO DA CONSULTA
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________
CONCEPÇÃO:-
Filho(a) desejado (a) ( ) sim ( ) não você queria engravidar ? ( ) sim ( ) não
Foi acidental? ( ) sim ( ) não
Pertubou a via do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( ) não
DESENVOLVIMENTO
BOA SUCÇÃO?
BOA MASTIGAÇÃO:-
BOA DEGLUTIÇÃO?
ENGASGAVA-SE MUITO?
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 3
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
ACEITOU BEM O ALIMENTO SALGADO?
HOJE TEM HORA PARA COMER ( ) SIM ( ) NÃO COME DEPRESSA ( ) SIM ( )
NÃO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 4
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
AMARRA LAÇOS? ___________ CORTA COM A TESOURA:- _______
( ) DESTRO ( ) CANHOTO
HOJE
FALA
HOJE
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 5
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
SONO:
ACORDA À NOITE?
DORME NO ESCURO:-___________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA:
MANIPULAÇÃO E TIQUES:
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 6
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
QUAL A ATITUDE FAMILAR?
TOMA OU TOMOU ALGUMA MEDICAÇÃO SISTEMATICAMENTE? QUAL_________________
APRESENTA OU APRESENTOU:
( ) FEBRE ALTA ( ) PERDA DE FOLEGO ( ) PANCADAS NA CABEÇA ( ) DESMAIOS
( ) DORES DE CABEÇA ( ) HEMORRAGIAS
QUAL A DURAÇÃO E FREQUENCIA?
___________________________________________________
SEXUALIDADE:
DISTÚRBIOS SENSORIAS:
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 7
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA ( através de alterações familiares)
NASCIMENTO DE IRMÃO ( ) SIM ( ) NÃO
MUDANÇA ( ) SIM ( ) NÃO
MORTES ( ) SIM ( ) NÃO DE QUEM? ______________________________________
SEPARAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
DESEMPREGO? ( ) SIM ( ) NÃO
QUAL PREFERE?
________________________________________________________________
COMO SE RELACIONA COM OS COLEGAS? _______________________________________
É LÍDER ( ) SIM ( ) NÃO
CHORA NAS BRINCADEIRAS?
( ) SIM
( ) NÃO
QUAL O PROGRAMA PREFERIDO NA TV? ___________________________________________
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 8
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
ASSUNTO OU LAZER QUE INTERESSA À CRIANÇA? ____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________
HISTÓRIA ESCOLAR
SOCIABILIDADE:-
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 9
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
( ) animais ( ) pessoas ( ) coisas imaginárias ( ) fenômenos da natureza.
BRINCADEIRES PREFERIDAS:-
É VISITADA?
GOSTA DE ANIMAIS?
POSSUI ALGUM?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
FINALIZANDO:
O QUE VOCE MAIS GOSTA NOS EU FILHO(A) ?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 10
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
OBSERVAÇÕES:
ENCAMINHAMENTO:
( ) PSICÓLOGO
( ) NEUROLOGISTA
( ) FONOAUDIÓLOGA
( ) OFTALMOLOGISTA
( ) OTORRINO
( ) FONOAUDIOLOGISTA
( ) PEDIATRA
( ) OUTROS
Responsável pelo
preenchimento:_____________________________________________________________
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 11
Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar com seus dados)
______________________________________
Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx
Observações:
Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira
até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.
Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que
expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.
Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear
no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em
métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática
profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto,
recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).
Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para editar Página 12