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ESCOLA:- _____________________________________________________________________
RUA:- _______________________________________________________________________
PERÍODO QUE ESTUDA_______________________________ SÉRIE ___________________
PROFESSORA:- ________________________________________________________________
COORDENADOR (A) :- __________________________________________________________
ESQUEMA FAMILIAR:-
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QUEIXA:
NA ESCOLA:
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INDICADO POR
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MOTIVO DA CONSULTA
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CONCEPÇÃO:-
Filho(a) desejado (a) ( ) sim ( ) não você queria engravidar ? ( ) sim ( ) não
Foi acidental? ( ) sim ( ) não
Pertubou a via do casal ou de um dos pais? ( ) sim ( ) não
DESENVOLVIMENTO
BOA SUCÇÃO?
BOA MASTIGAÇÃO:-
BOA DEGLUTIÇÃO?
ENGASGAVA-SE MUITO?
HOJE TEM HORA PARA COMER ( ) SIM ( ) NÃO COME DEPRESSA ( ) SIM ( )
NÃO
DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
FALA
HOJE
ACORDA À NOITE?
DORME NO ESCURO:-___________________________________
HISTÓRIA CLÍNICA:
MANIPULAÇÃO E TIQUES:
APRESENTA OU APRESENTOU:
( ) FEBRE ALTA ( ) PERDA DE FOLEGO ( ) PANCADAS NA CABEÇA ( ) DESMAIOS
( ) DORES DE CABEÇA ( ) HEMORRAGIAS
QUAL A DURAÇÃO E FREQUENCIA? ________________________________________________
SEXUALIDADE:
DISTÚRBIOS SENSORIAS:
QUAL PREFERE?
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COMO SE RELACIONA COM OS COLEGAS? _______________________________________
É LÍDER ( ) SIM ( ) NÃO
CHORA NAS BRINCADEIRAS?
( ) SIM
( ) NÃO
QUAL O PROGRAMA PREFERIDO NA TV? ___________________________________________
ASSUNTO OU LAZER QUE INTERESSA À CRIANÇA? ____________________________________
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HISTÓRIA ESCOLAR
SOCIABILIDADE:-
BRINCADEIRAS PREFERIDAS:-
É VISITADA?
GOSTA DE ANIMAIS?
POSSUI ALGUM?
ANTECEDENTES FAMILIARES:
FINALIZANDO:
O QUE VOCE MAIS GOSTA NOS EU FILHO(A) ?
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OBSERVAÇÕES:
ENCAMINHAMENTO:
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Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx