Clínica de Terapia Vívere

Psicologia – Fonoaudiologia – Terapia Ocupacional – Psicopedagogia - Nutrição

Unidade Salto: (11)2840-4573
Unidade Itu : (11)2429-7851

ANAMNESE PSICOLÓGICA PARA

FINS CIRÚRGICOS DE VASECTOMIA

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome completo HOMEM: __OSVANIR SQUIANI MELATO ____________

Data da entrevista:_06__/___09_/_2023____ Telefone:( 11 )__958460386_

Idade: ______43________ Sexo: MASCULINO _____

Data de nascimento::_13__/___04___/__1980______

Cidade de origem:___SALTO__________. Endereço:_RUA TATUI N 159__________

Profissão:___TEC. DE SEGURNAÇA DO TRABALHO Escolaridade:_SUPERIOR ___

Local de trabalho:____GWIND___________

Estado civil: Casado ( X ) Divorciado ( ) viuvo: ( ) Solteiro ( )

Outro:_______

Religião:_CATOLICA___ Com quem mora atualmente: ESPOSA E FILHOS______

Houve encaminhamento:_____ De quem:____________

2. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

Uso de drogas licitas e ilicitas : Sim ( ) Não ( X)

Tentativa de suicidio: Sim ( ) Não ( X)

Tratamentos anteriores: Sim ( ) Não ( X) Quais:_______________________________

 Medicamentos:_PAROXETINA 20 ML_________________________

Quantos filhos possui HOMEM: _02__ Sexo:__MASCOLINO_Idade_11 E 13 ANOS____

Os filhos são biológicos ou adotivos: B ( X) A ( )

Em caso de serem adotivos, desde quando: ______N/A_____________

Qual a espécie de relação com os filhos: ________OTIMA__________________

Deu cônjuge tem filho de outros relacionamentos? ___NAO____________________

Como resolvem os conflitos conjugais? ______CONVERSANDO_________

O que lhes motiva a optar pela cirurgia de Vasectomia Esterelizadora? __Para esposa parar
de tomar remédio ____

Como você acha que a cirurgia vai modificar a sua vida? ____em nada ________

Qual a sua expectativa em relação cirurgia? _______funciona e não terei mais filhos
_________________

Conhece os riscos que a cirurgia tem? Quais? __inchação, dor na bolsa escrotal, e
hematomas ___________________

Qual o motivo de não querer ter mais filhos? _Para esposa parar de tomar remédio ____
_______________

*A quanto tempo planeja fazer Vasectomia? ____3 meses____________________

Consciente que pode se arrepender dessa decisão? _____Nao_________________

Compreende o método pelo qual está optando? e que estes métodos não protegerem
contra Doenças sexualmente transmissíveis (DST's), incluindo HIV? ________sim _______

Qual o motivo da escolha pela Vasectomia e não Laqueadura? __Devido ser mais simples e
recuperação mais rápido ___________

Assinado de forma
OSVANIR digital por
SQUIANI OSVANIR SQUIANI
MELATO:0254159
MELATO:02 2906
541592906 Dados: 2023.09.06
21:08:23 -03'00'
________________. _____________________
Paciente. Psicóloga
Daiane Novaes
CRP: 06/126928