DIRETRIZ EUROPÉIA SOBRE O

MANEJO DE SANGRAMENTO E
COAGULOPATIA APÓS O TRAUMA:
SEXTA EDIÇÃO
ME2: Caio Victor Oliveira Ferreira
Santa Casa de Misericórdia de Maceió
 Introdução - Pontos Chave

● A detecção e manejo imediato da coagulopatia melhoram o desfecho em pacientes

gravemente feridos
● Esta diretriz segue o manejo da vítima de trauma grave em ordem cronológica, com foco
na prevenção de possível exsanguinação
● Essas recomendações dão suporte a medidas que priorizam a otimização de recursos para
o controle de sangramento baseadas em evidências científicas
● Manejo empírico não deve ser implementado, a menos que nenhum método de
monitorização de sangramento ou coagulação esteja disponível
● Organização otimizada de um time de ressuscitação para vítima de sangramento
decorrente do trauma inclui a implementação desse guideline
 Introdução

● O trauma representa um grande problema de saúde

pública, responsável por cerca de 8% do total de
mortes anualmente.
● Sangramento pós-traumático e coagulopatia
associada continuam a ser as principais causas de
falência múltipla de órgãos e morte potencialmente
evitável se não diagnosticado e tratado de forma e
em tempo adequado.
● Aproximadamente ⅓ dos pacientes vítimas de
trauma grave chegam ao hospital com coagulopatia
e uma abordagem diagnóstica e terapêutica
sistematizada demonstraram diminuir o número de
mortes preveníveis por trauma.
 Metodologia

● Grupo composto por especialistas em Medicina de emergência, Cirurgia, Anestesiologia,

Hematologia, Medicina Intensiva, representantes de 6 sociedades européias:
○ European Society of Anaesthesiology and Intensive Care (ESAIC)
○ European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
○ European Shock Society (ESS)
○ European Society for Trauma and Emergency Surgery (ESTES)
○ European Society for Emergency Medicine (EuSEM)
○ Network for Advancement of Patient Blood Management, Haemostasis and
Thrombosis (NATA)
 Metodologia

● Após conferência online, em Maio de 2021 os autores definiram pontos de interesse para
pesquisa
● Foram realizadas pesquisas limitando as datas de 01 de janeiro de 2018 até 02 de
dezembro de 2021 para recomendações antigas, e 01 de janeiro de 2001 até 02 de
dezembro de 2021 para novos temas
● As recomendações foram formuladas e classificadas de acordo com o sistema GRADE
(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)
Grau de recomendação Risco/Benefício
Metodologia
Qualidade da evidência Implicações

1A - Forte recomendação, Alto Benefício claramente acima dos riscos ECR sem grande limitações ou Forte recomendação, pode ser
grau de evidência estudos observacionais com excesso aplicado para maior parte dos
de evidências pacientes e circunstâncias sem
limitações

1B - Forte recomendação, Benefício claramente acima dos riscos ECR com limitações importantes ou Forte recomendação, pode ser
Moderado grau de evidência estudos observacionais com aplicado para maior parte dos
importante evidência pacientes e circunstâncias sem
limitações

1C - Forte recomendação, Benefício claramente acima dos riscos Estudos observacionais ou série de Forte recomendação mas pode mudar
Baixo ou muito baixo grau de casos quando evidências de mais qualidade
evidência se tornarem disponíveis

2A - Baixa recomendação, Alto Benefício balanceado com riscos ECR sem grande limitações ou Baixa recomendação, a melhor
grau de evidência estudos observacionais com excesso conduta depende das circunstâncias
de evidências ou paciente

2B - Baixa recomendação, Benefício balanceado com riscos ECR com limitações importantes ou Baixa recomendação, a melhor
Moderado grau de evidência estudos observacionais com conduta depende das circunstâncias
importante evidência ou paciente

2C - Baixa recomendação, Incertezas quanto aos riscos e benefícios Estudos observacionais ou série de Muito baixa recomendação, outras
Baixo ou muito baixo grau de casos alternativas podem ser tomadas
evidência
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
 Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

● Recomendação 1 - Pacientes vítimas de trauma

devem ser transportados diretamente para um
centro apropriado (1B) e o tempo entre a lesão e
o controle do sangramento deve ser minimizado.
(1B)
● Recomendação 2 - Compressão local em feridas
abertas para limitar sangramentos ameaçadores
à vida (1B) e torniquete em sangramento de
ferida aberta em extremidades no manejo pré
cirúrgico (1B).
 Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

● Recomendação 3 - Intubação traqueal ou manejo de

via aérea alternativa sem atrasos na presença de
obstrução, alteração do nível de consciência
(Glasgow ≤ 8), hipoventilação ou hipóxemia (1B).
Evitar hipoxemia (1A).
Evitar hiperoxemia, exceto na presença de
exsanguinação iminente (1B).
Hiperventilação como medida salvadora na presença
de sinais de herniação cerebral (2C).
● Recomendação 4 - Sem recomendações quanto ao
uso de hemoderivados no pré hospitalar.
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
 Diagnóstico e monitorização de sangramento

● Recomendação 5 - O médico deve avaliar clinicamente a gravidade da hemorragia através da fisiologia,

padrão anatômico da lesão, mecanismo de trauma e resposta inicial à ressuscitação (1C)
Recomendamos o uso do Shock Index (SI) e/ou pressão de pulso para guiar grau do choque e necessidade
de transfusão (1C).
 Diagnóstico e monitorização de sangramento

● Recomendação 6 - Pacientes com fonte óbvia de sangramento e pacientes com choque

hemorrágico em extremidades ou uma fonte suspeita de sangramento ser submetido a
procedimento de controle imediatamente. (1B)
● Recomendação 7 - Pacientes com fonte de sangramento não identificada, mas estáveis,
sem necessidade de abordagem imediata devem ser submetidos a investigação
adicional.(1C)
● Recomendação 8 - Sugerido uso de usg pré hospitalar para identificar hemo, pneumotórax,
hemopericárdio ou líquido livre abdominal se disponível e sem atrasar o transporte (2B)
Uso de POCUS como FAST em pacientes com trauma toracoabdominal (1C)
Uso de TC de corpo todo para identificação de lesões e possível fonte de sangramento. (1B)
● Recomendação 9 - Uso de medidas de Hb e/ou Hct como marcador laboratorial de
sangramento, pois uso único na chegada hospitalar pode mascarar fase inicial de
sangramento.(1B)
 Diagnóstico e monitorização de sangramento

● Recomendação 10 - Uso do lactato como teste sensível para

estimar e monitorizar sangramento e hipoperfusão, na ausência
do lactato o déficit de base pode representar como alternativa
(1B)
● Recomendação 11 - Monitorização da coagulação com uso
laboratorial de Tempo de protrombina(PT)/INR, nível de
fibrinogênio (Clauss) e contagem de plaquetas e/ou
point-of-care PT/INR e/ou método viscoelastico (1C)
● Recomendação 12 - Uso de rotina de aparelhos de Point of
Care de função plaquetária ou monitorização de função
plaquetária em vítimas de trauma em uso de terapia
antiplaquetária ou com suspeita de disfunção plaquetária deve
ser evitado (1C)
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
Oxigenação, volume, fluidos e temperatura

● Recomendação 13 - Na fase inicial do trauma deve ser feito

reposição volêmica restrita com pressão sistólica alvo de
80-90 (PAM 50-60 mmHg) até a fonte de sangramento parar
quando não tiver evidência de lesão cerebral (1B)
Em pacientes com TCE grave (ECG ≤ 8), manter PAM ≥ 80
mmHg (1C)
● Recomendação 14 - Se a estratégia de reposição volemica
restrita não atingir a pressão arterial alvo, recomendamos uso
de noradrenalina em conjunto com os fluidos para manter a
pressão no alvo (1C) E o uso de dobutamina na presença de
disfunção miocárdica (1C)
● Recomendação 15 - Terapia de reposição inicial deve ser feita
com SF 0,9% ou solução cristalóide balanceada no paciente
hipotenso com sangramento do trauma(1B)
Solução hipotônica como RL deve ser evitada no paciente com
TCE grave (1B) Uso de colóides deve ser restrito (1C)
Oxigenação, volume, fluidos e temperatura

● Recomendação 16 - Se necessário uso de

concentrado de hemácias, recomendado Hb
alvo de 7 - 9 (1C)
● Recomendação 17 - Sugerido uso de
recuperadores de sangue na presença de
grande sangramento abdominal, pélvico ou
torácico (2B)
● Recomendação 18 - Uso de medidas para
prevenir perda de calor e aquecer pacientes
hipotérmicos para atingir e manter
normotérmicos (1C)
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
 Rápido controle de sangramento

● Recomendação 19 - Cirurgia de controle de danos nos

pacientes gravemente feridos, com choque
hemorrágico, sinais de sangramento presente,
coagulopatia e/ou combinadas lesões abdominais
vascular e pancreática (1B); outros fatores a considerar
controle de danos é acidose, hipotermia, lesões
anatomicamente inacessíveis e necessidade de
procedimentos longos (1C)
Manejo cirúrgico definitivo se nenhum dos fatores
acima presente (1C)
● Recomendação 20 - Uso de anel pélvico no contexto
pré hospitalar na suspeita de fratura pélvica (1C) e
pacientes com ruptura do anel pélvico em choque
hemorrágico deve ter a estabilização e fechamento do
anel o mais cedo possível (1B)
 Rápido controle de sangramento

● Recomendação 21 - Recomendado empacotamento

extraperitoneal quando sangramento presente e/ou
quando a angioembolização não seja possível. Pode ser
combinado com cirurgia abdominal aberta se
necessário (1C)
REBOA (resuscitative endovascular balloon occlusion
of the aorta) pode ser considerado em hemorragias
ameaçadoras não compressíveis como ponte entre
colapso hemodinâmico e controle do sangramento (2C)
● Recomendação 22 - Uso de agentes hemostáticos
tópicos em combinação com outras medidas cirúrgicas
ou empacotamento para sangramento arterial
moderado ou venoso associado a lesões
parenquimatosas (1B)
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
Manejo inicial de sangramento e coagulopatia

● Recomendação 23 - Recomendado uso de ácido tranexâmico na

vítima de trauma com sangramento ou com risco significativo de
sangramento o mais cedo possível, se disponível no transporte e
dentro de 3h após a lesão, sendo 1g em 10m seguido de infusão de 1g
em 8h (1A); não se deve aguardar resultados de testes viscoelásticos
(1B)
● Recomendação 24 - Monitorização e medidas para auxiliar a
coagulação devem ser iniciadas imediatamente na admissão hospitalar
(1B)
● Recomendação 25 - No manejo inicial de pacientes com hemorragia
maciça esperada, é recomendado uma das 2 estratégias seguintes:
○ Concentrado de fibrinogênio ou crioprecipitado e concentrado
de hemácias (1C)
○ Plasma fresco congelado (PFC) ou Plasma inativado na
proporçao de pelo menos 1:2 de PFV/CH (1C)

Adicionalmente deve ser utilizado plaquetas/CH numa razão alta

como 1:1 ou 1:2 (2B)
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos

● Recomendação 26 - Medidas de ressuscitação devem

ser continuadas utilizando estratégias guiadas por
objetivos, usando testes laboratoriais padrão e/ou testes
viscoelásticos (1B)
● Recomendação 27 - Se utilizado PFC na estratégia
inicial de manejo da coagulação, recomendamos uso
adicional guiado por parâmetros (Tempo de protrombina
e/ou TTPA > 1.5x e/ou evidência de teste viscoelástico
de deficiência de fator de coagulação) (1C)
Recomendamos evitar o uso de PFC para correção de
hipofibrinogenemia se crioprecipitado e/ou concentrado
de fibrinogênio estiver disponível (1C)
 Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos

● Recomendação 28 - Se estratégia baseada em

concentrados de fatores de coagulação
recomendamos o tratamento baseado em
parâmetros de testes de laboratório e/ou evidência
de teste viscoelástico de deficiência funcional de
fator de coagulação (1C) ● Recomendação 29 - Uso de concentrado de
Se fibrinogênio normal, uso de complexo fibrinogênio ou crioprecipitado se sangramento
protrombínico no paciente em sangramento com maciço acompanhado de hipofibrinogenemia
atraso no início da coagulação evidenciado em VEM (Clauss ≤ 1.5 ou sinais no VEM) (1C)
(teste viscoelástico) (2C) Sugerido o uso suplementar inicial de 3-4g de
Fator XIII (estabilizador da trombina) ser fibrinogênio. Equivale a 15-20 unidades de
monitorizado e suplementado em pacientes com crioprecipitado de um único doador ou 3-4g de
deficiência (2C) concentrado de fibrinogênio. Doses
subsequentes devem ser guiadas (2C)
 Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos

● Recomendação 30 - Sugerimos uso de plaquetas para manter

acima de 50.000/mm³ em vítimas de trauma e acima de
100.000/mm³ em vítimas de TCE (2C)
Dose inicial de 4 a 8 unidades randômicas ou 01 unidade por
aférese (2B).
● Recomendação 31 - Recomendado monitorização e manutenção
do cálcio ionizado em níveis normais após trauma, especialmente
após transfusão maciça (1C)
Administrar cloreto de cálcio para corrigir hipocalcemia (1C)
● Recomendação 32 - Não recomendamos uso de Fator VII
recombinante ativado como primeira linha (1B)
Sugerimos o uso Off-label ser considerad se sangramento maciço
e coagulopatia persistente apesar de outras tentativas de controle
e melhores medidas de hemostasia convencional (2C)
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
 Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos

● Recomendação 33 - No trauma com sangramento, reversão

emergencial de anticoagulantes orais que agem em fatores
dependentes de vitamina K com complexo protrombínico e
5-10mg EV de vitamina K (1A)
● Recomendação 34 - Medida dos níveis plasmáticos de agentes
antifator Xa como apixabana, rivaroxabana em pacientes tratados
com esses agentes (2C)
A medição da atividade anti-Xa deve ser calibrada com o agente
específico, se não for possível, sugerimos heparina de baixo peso
molecular como medida alternativa (2C)
Se sangramento ameaçador sob efeito de apixabana ou
rivaroxabana, especialmente TCE, sugerimos reversão com
Andexanet alfa (2C) se não disponível ou uso de endoxabana, usar
complexo protrombínico (25-50 U/kg) (2C)
 Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos

● Recomendação 35 - Medida dos níveis de

dabigatrana no plasma usando tempo de trombina
diluída (2C)
Se medida não disponível, realizar com tempo de
trombina padrão para estimar qualitativamente
(2C)
Se sangramento ameaçador em vítimas em uso de
dabigatrana, tratar com idarucizumab EV (5g) (1C)
● Recomendação 36 - Transfusão de rotina de
plaquetas em pacientes em uso de
antiplaquetários deve ser evitado (1C)
 Sumário de recomendações

I. Ressuscitação inicial e prevenção de novos sangramentos

II. Diagnóstico e monitorização de sangramento
III. Oxigenação, volume, fluidos e temperatura
IV. Rápido controle de sangramento
V. Manejo inicial de sangramento e coagulopatia
VI. Manejo adicional da coagulação guiada por objetivos
VII. Manejo de agentes antitrombóticos
VIII. Tromboprofilaxia
 Tromboprofilaxia

● Recomendação 37 - Início precoce de

tromboprofilaxia mecânica com
compressão pneumática enquanto
paciente está imóvel e tem risco de
sangramento (1C).