NEUMANN & GONCALVES MEDICINA E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA - CNPJ:

11.010.043/0002-55
Rua Miguel de Cervante , 261, AP 105, Aeroclube, Porto Velho/RO

Ficha Clinica - Exame Admissional

Funcionário (Código / Nome) CPF
10429 - ADEMIR SANTOS 531.075.192-00
Empresa CNPJ
CCR - SERVICO DE APOIO A SAUDE OCUPACIONAL LTDA 24.950.932/0001-63
Unidade Setor
CCR - SERVICO DE APOIO A SAUDE OCUPACIONAL LTDA BORRACHARIA
Cargo Idade
BORRACHEIRO 35
Nascimento Admissão
07/06/1987
Tipo de Exame Data ficha
Admissional 13/10/2022
Médico
MARCOS DA SILVA MARIANO
Exames
Audiometria, Exame clínico , Espirometria

Temperatura
x__________________________
Altura
x__________________________
Perímetro Cintura (cm)
x__________________________
SINAIS VITAIS
Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)
x__________________________ x__________________________ x__________________________
Biotipo Peso (Kg) Indice de Massa Corpórea
x__________________________ x__________________________ x__________________________
Perímetro Quadril (cm)
x__________________________

Ficha Clínica
ANAMNESE
ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PESSOAIS
Algum dos seus familiares diretos (pai, mãe, irmãos), mesmo os falecidos, Você é portador ou já teve alguma das doenças e/ou sintomas
tem ou já tiveram as doenças abaixo ? relacionados abaixo ?

Tuberculose Hipertensão (Pressão Alta)

Parentêsco: Faz uso de algum medicamento para pressão alta?
________________________________
Tem ou teve depressão?
Diabetes
Parentêsco: Faz uso de algum medicamento para depressão?
________________________________ Tem ou teve hepatite?
Doenças do Coração Doença do coração
Parentêsco:
________________________________ Dor no peito, Palpitação
Bronquite, Asma, Rinite
Pressão Alta
Parentêsco: Você já teve ou tem arritmia cardíaca?
________________________________
Tosse crônica
Câncer Doenças nos rins
Parentêsco:
________________________________ Você tem ou teve anemia ou outra anomalia no sangue?

Asma / Alergias Diabetes (açúcar no sangue)

Parentêsco: Doenças do figado
________________________________
Doença no estômago (ulcera, gastrite)
Reumatismo Resfriado frequente, sinusite
Parentêsco:
________________________________ Problema de audição

Derrame (AVC) Problema de visão

Parentêsco: Otite crônica, zumbido no ouvido
________________________________
Você já bateu a cabeça?
Doença mental, nervosa
Outros/Observações:
Convulsão, eplepsia
__________________________________________________________
Labirintite

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ANTECEDENTES OCUPACIONAIS Alergias, doneças de pele

Assinale o tempo em que você trabalhou sujeito ao risco abaixo relacionado: Doença na coluna, dor nas costas

Ruído Reumatismo, dor nas juntas

Tempo:
Você tem caimbras, dormência ou inchaço nas pernas?
________________________________
Varizes, varicocele
Umidade
Tempo: Hemorróida, diaréia frequente
________________________________
Hernias
Calor Você tem restrição de movimentos das mãos, braços e ombros?
Tempo:
________________________________ Sofreu alguma doença não mencionada?

Frio Pode executar tarefas pesadas?

Tempo:
Tem alguma defeito físico?
________________________________
Já esteve internado alguma vez?
Elevação e transporte manual de peso
Tempo: Sofreu alguma cirurgia?
________________________________
Tabagismos (Fuma)?
Poeira Etilismo (bebe)?
Tempo:
________________________________ Se considera acima do peso?
Gases Insônia?
Tempo:
Uso regular de medicamentos?
________________________________
Se considera estressado?
Produtos Químicos
Tempo: Usou ou usa alguma droga?
________________________________
Pratica esporte regularmente?
Movimentos repetitivos Doenças venérias?
Tempo:
________________________________ Internado em decorrência de malária?
Nunca trabalhou com riscos Tem medo de altura
Tempo:
Tem claustrofobia?
________________________________
Pode ficar em espaço confinado?
Já sofreu algum acidente de trabalho?
Tempo:
________________________________ Especifique causa de internação; Tipo de cirurgia;quantidade de cigarros
por dia; quantos anos fuma;quantidade de bebida ingerida e tipo de bebida
Já esteve afastado pelo INSS (auxilio-doença, auxilio- que consome por semana;doença venéria:
maternidade, auxilio acidente de trabalho, etc)? __________________________________________________________
Tempo:
________________________________
Especifique tipos de medicamentos usados; tipos de hepatite; doença não
Você realiza/ faz outros tipos de trabalho? mencionada; qual atividade física pratica; qual o defeito físico:
Tempo: __________________________________________________________
________________________________
SE VOCÊ AFIRMOU ACIMA QUE BEBE, POR FAVOR, RESPONDA AS
Você já trabalhou nesta função ou semelhante? PERGUNTAS ABAIXO
Tempo:
Você já pensou em largar a bebida?
________________________________

HABITOS DE LAZER Sim Não

Leitura Ouvir música com fone de Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber?
ouvido
Sim Não
Ouvir música sem fone de Canto
Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?
ouvido
Sim Não
Tocar instrumentos Videogame
musicais Bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca (abrir
os olhos)?
Redes Sociais Basquete
Sim Não
Vôlei Futebol
SOMENTE PARA HOMENS. (Acima de 40 anos)
Tênis Lutas
Realizou o exame da próstata no último ano?

Musculação Corrida Sim

Motocross Esporte radicais

(escaladas, trilhas...)

Outros: ________________________________________________________

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MEIOS DE TRANSPORTE QUE UTILIZA PARA IR DE CASA AO TRABALHO

Ônibus Vans ou similares

Carro Moto

Declaro que as informações acima são verdadeiras

______________________________________________________________________________________________
ADEMIR SANTOS - 531.075.192-00

EXAME MÉDICO OCUPACIONAL

Estado geral de saúde: Aparelho respiratório:
________________________________ ________________________________

Aparelho músculo esquelético: Abdome/Hérnias:

________________________________ ________________________________

Membros inferiores: Pele e anexos:

________________________________ ________________________________

Membros superiores: Exame neurológico:

________________________________ ________________________________

Coluna: Psiquismo:
________________________________ ________________________________

Aparelho cardiovascular: Outros:

________________________________ ________________________________

Data: 24/10/2022

______________________________________________________________________________________________
MARCOS DA SILVA MARIANO
Médico Examinador
CRM: 303030

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