NEUMANN & GONCALVES MEDICINA E SEGURANCA OCUPACIONAL LTDA - CNPJ:

11.010.043/0002-55
Rua Miguel de Cervante , 261, AP 105, Aeroclube, Porto Velho/RO

Ficha Clinica - Exame Admissional

Funcionário (Código / Nome) CPF
10429 - ADEMIR SANTOS 531.075.192-00
Empresa CNPJ
CCR - SERVICO DE APOIO A SAUDE OCUPACIONAL LTDA 24.950.932/0001-63
Unidade Setor
CCR - SERVICO DE APOIO A SAUDE OCUPACIONAL LTDA BORRACHARIA
Cargo Idade
BORRACHEIRO 35
Nascimento Admissão
07/06/1987
Tipo de Exame Data ficha
Admissional 13/10/2022
Médico
Exames
Audiometria, Exame clínico , Espirometria

Temperatura
x__________________________
Altura
x__________________________
Perímetro Cintura (cm)
x__________________________
SINAIS VITAIS
Frequência Respiratória (IPM) Pressão Arterial (mmHg) Frequência de Pulso (BPM)
x__________________________ x__________________________ x__________________________
Biotipo Peso (Kg) Indice de Massa Corpórea
x__________________________ x__________________________ x__________________________
Perímetro Quadril (cm)
x__________________________

Ficha Clínica
ANAMNESE
ANTECEDENTES FAMILIARES ANTECEDENTES PESSOAIS
Algum dos seus familiares diretos (pai, mãe, irmãos), mesmo os falecidos, Você é portador ou já teve alguma das doenças e/ou sintomas
tem ou já tiveram as doenças abaixo ? relacionados abaixo ?

Tuberculose Hipertensão (Pressão Alta)

Parentêsco: Faz uso de algum medicamento para pressão alta?
________________________________
Tem ou teve depressão?
Diabetes
Parentêsco: Faz uso de algum medicamento para depressão?
________________________________ Tem ou teve hepatite?
Doenças do Coração Doença do coração
Parentêsco:
________________________________ Dor no peito, Palpitação
Bronquite, Asma, Rinite
Pressão Alta
Parentêsco: Você já teve ou tem arritmia cardíaca?
________________________________
Tosse crônica
Câncer Doenças nos rins
Parentêsco:
________________________________ Você tem ou teve anemia ou outra anomalia no sangue?

Asma / Alergias Diabetes (açúcar no sangue)

Parentêsco: Doenças do figado
________________________________
Doença no estômago (ulcera, gastrite)
Reumatismo Resfriado frequente, sinusite
Parentêsco:
________________________________ Problema de audição

Derrame (AVC) Problema de visão

Parentêsco: Otite crônica, zumbido no ouvido
________________________________
Você já bateu a cabeça?
Doença mental, nervosa
Outros/Observações:
Convulsão, eplepsia
__________________________________________________________
Labirintite
ANTECEDENTES OCUPACIONAIS

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Assinale o tempo em que você trabalhou sujeito ao risco abaixo relacionado: Alergias, doneças de pele

Ruído Doença na coluna, dor nas costas

Tempo:
Reumatismo, dor nas juntas
________________________________
Você tem caimbras, dormência ou inchaço nas pernas?
Umidade
Tempo: Varizes, varicocele
________________________________
Hemorróida, diaréia frequente
Calor Hernias
Tempo:
________________________________ Você tem restrição de movimentos das mãos, braços e ombros?

Frio Sofreu alguma doença não mencionada?

Tempo:
Pode executar tarefas pesadas?
________________________________
Tem alguma defeito físico?
Elevação e transporte manual de peso
Tempo: Já esteve internado alguma vez?
________________________________
Sofreu alguma cirurgia?
Poeira Tabagismos (Fuma)?
Tempo:
________________________________ Etilismo (bebe)?
Gases Se considera acima do peso?
Tempo:
Insônia?
________________________________
Uso regular de medicamentos?
Produtos Químicos
Tempo: Se considera estressado?
________________________________
Usou ou usa alguma droga?
Movimentos repetitivos Pratica esporte regularmente?
Tempo:
________________________________ Doenças venérias?
Nunca trabalhou com riscos Internado em decorrência de malária?
Tempo:
Tem medo de altura
________________________________
Tem claustrofobia?
Já sofreu algum acidente de trabalho?
Tempo: Pode ficar em espaço confinado?
________________________________

Já esteve afastado pelo INSS (auxilio-doença, auxilio- Especifique causa de internação; Tipo de cirurgia;quantidade de cigarros
maternidade, auxilio acidente de trabalho, etc)? por dia; quantos anos fuma;quantidade de bebida ingerida e tipo de bebida
Tempo: que consome por semana;doença venéria:
________________________________ __________________________________________________________

Você realiza/ faz outros tipos de trabalho?

Especifique tipos de medicamentos usados; tipos de hepatite; doença não
Tempo:
mencionada; qual atividade física pratica; qual o defeito físico:
________________________________
__________________________________________________________
Você já trabalhou nesta função ou semelhante?
SE VOCÊ AFIRMOU ACIMA QUE BEBE, POR FAVOR, RESPONDA AS
Tempo:
PERGUNTAS ABAIXO
________________________________
Você já pensou em largar a bebida?
HABITOS DE LAZER
Sim Não
Leitura Ouvir música com fone de
ouvido Ficou aborrecido quando outras pessoas criticaram o seu hábito de beber?

Ouvir música sem fone de Canto Sim Não

ouvido
Se sentiu mal ou culpado pelo fato de beber?
Tocar instrumentos Videogame
musicais Sim Não

Redes Sociais Basquete Bebeu pela manhã para ficar mais calmo ou se livrar de uma ressaca (abrir
os olhos)?
Vôlei Futebol
Sim Não
Tênis Lutas
SOMENTE PARA HOMENS. (Acima de 40 anos)

Musculação Corrida Realizou o exame da próstata no último ano?

Motocross Esporte radicais Sim

(escaladas, trilhas...)

Outros: ________________________________________________________

MEIOS DE TRANSPORTE QUE UTILIZA PARA IR DE CASA AO TRABALHO

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Ônibus Vans ou similares

Carro Moto

Declaro que as informações acima são verdadeiras

______________________________________________________________________________________________
ADEMIR SANTOS - 531.075.192-00

EXAME MÉDICO OCUPACIONAL

Estado geral de saúde: Aparelho respiratório:
________________________________ ________________________________

Aparelho músculo esquelético: Abdome/Hérnias:

________________________________ ________________________________

Membros inferiores: Pele e anexos:

________________________________ ________________________________

Membros superiores: Exame neurológico:

________________________________ ________________________________

Coluna: Psiquismo:
________________________________ ________________________________

Aparelho cardiovascular: Outros:

________________________________ ________________________________

Data: 24/10/2022

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Médico Examinador

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