VALE DO PARAIBA MEDICINA E SEG DO TRABALHO LTDA - CNPJ 04.950.

791/0001-71
RUA CORONEL MORAIS, 133 - CENTRO - SÃO JOSÉ DOS CAMPOS/SP
CEP 12209-550 - FONE: (12) 3206-4414

PRONTUÁRIO MÉDICO
Empresa: B DE OLIVEIRA COSTA EIRELI/PARK JACAREPAGUÁ SHOPPING CNPJ: 41.929.312/0001-61
Nome: MICHAEL DOUGLAS MOURA CASSIANO CPF:095.163.754-13
Nascimento: 29/05/1989 Tipo de atendimento: ADMISSIONAL
Setor: OPERACIONAL
Função: MONTADOR
4092658

Este atendimento deverá ser realizado até a data: 12/10/2021

Questionário de Saúde - Responda as perguntas abaixo com um "X"

SIM NÃO SIM NÃO
01 ( ) ( ) Tem problemas de visão? 18 ( ) ( ) Toma algum remédio com frequência?_______________
02 ( ) ( ) Tem problemas de audição? 19 ( ) ( ) Alguém da família tem diabetes?___________________
03 ( ) ( ) Já trabalhou em lugares com barulho? 20 ( ) ( ) Fuma? Quantos cigarros por dia?___________________
04 ( ) ( ) Tem algum parente com problemas de audição? 21 ( ) ( ) Consome bebida alcoólica com frequência?
05 ( ) ( ) Tem dificuldades para dormir? 22 ( ) ( ) Pratica algum esporte ou atividade física?
06 ( ) ( ) É alergico a alguma coisa?________________________ 23 ( ) ( ) Já fez alguma cirurgia?___________________________
07 ( ) ( ) Tem algum problema de pulmão? 24 ( ) ( ) Já esteve internado?_____________________________
08 ( ) ( ) Tem algum problema de coração? 25 ( ) ( ) Já teve algum acidente de trabalho?
09 ( ) ( ) Tem pressão alta? 26 ( ) ( ) Possui algum outro trabalho além deste?
10 ( ) ( ) Tem problema no estômago ou no intestino? Qual?_________________________________________
11 ( ) ( ) Já teve hepatite? 27 ( ) ( ) Já trabalhou em outras empresa? Cite as duas últimas:
12 ( ) ( ) Tem algum problema nos rins? Empresa:______________________________________
13 ( ) ( ) Tem convulsões, desmaios ou tonturas? Função:_______________________________________
14 ( ) ( ) Tem dores nas costas? Empresa:______________________________________
15 ( ) ( ) Tem dores nos braços? Função:_______________________________________
16 ( ) ( ) Você se considera uma pessoa nervosa? 28 ( ) ( ) Possui algum tipo de deficiência ?
17 ( ) ( ) Existe suspeita de gravidez ? (somente para mulheres) Qual?_________________________________________

Hábitos de lazer - Marque com um "X"

( ) Leitura ( ) Futebol ( ) Caminhadas ( ) Ouvir musica com o fone de ouvido

( ) Tricot / Crochê ( ) Tênis / Squash ( ) Musculação ( ) Internet / Jogos de computador

( ) Jardinagem ( ) Artes Marciais ( ) Instrumentos musicais ( ) Outros:____________________________________

Data: _____/_____/_______ Local: __________________________________________________________________

( ) Ausência de queixas PA:____________/_____________ Peso: ______________ Altura: ________________
( ) Queixas não relacionadas ao Trabalho Acuidade Visual: OD:__________________________ / OE:________________________
( ) Outras______________________________ Lentes corretivas? ( ) Sim ( ) Não
Consulta Médica

Aparelho Cardiovascular ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________

Aparelho Respiratório ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Aparelho Músculo Esquelético ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Aparelho Digestivo ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Aparelho Neurológico ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Outros Sintomas ( ) Normal ( ) Alterado:_____________________________________________________________
Portador de deficiência: ( ) Não ( ) Sim: Qual? __________________________________________________________

( ) Apto ( ) Beneficiário Reabilitado (BR) Médico Examinador

Conclusões

( ) Portador de deficiência Habilitada (PDH)

( ) Deverá ter acompanhamento com: ________________________________

( ) Inapto ( ) Encaminhado para o INSS

_______________________________
( ) Outros: _____________________________________________________________________ Assinatura e Carimbo com CRM / UF
Obs: Caso existam observações, as mesmas deverão ser feitas no verso deste impresso

Empresa - Prontuário - 26042019

 VALE DO PARAIBA MEDICINA E SEG DO TRABALHO LTDA - CNPJ 04.950.791/0001-71
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CEP 12209-550 - FONE: (12) 3206-4414

OBSERVAÇÕES
Empresa: B DE OLIVEIRA COSTA EIRELI/PARK JACAREPAGUÁ SHOPPING CNPJ: 41.929.312/0001-61
Nome: MICHAEL DOUGLAS MOURA CASSIANO CPF:095.163.754-13
Nascimento: 29/05/1989 Tipo de atendimento: ADMISSIONAL 4092658
Setor: OPERACIONAL
Função: MONTADOR

ASOS JACAREPAGUA E UNIDADE CENTRAL.

Empresa - Prontuário - 26042019

 GUIA DE ENCAMINHAMENTO - MEDNET

Empresa: B DE OLIVEIRA COSTA EIRELI/PARK JACAREPAGUÁ SHOPPING CNPJ: 41.929.312/0001-61

Nome: MICHAEL DOUGLAS MOURA CASSIANO CPF: 095.163.754-13
Nascimento: 29/05/1989 Tipo de atendimento: ADMISSIONAL 4092658
Setor: OPERACIONAL
Função: MONTADOR

Observações ao funcionário: - No dia que comparecer na unidade MedNet mencionada abaixo, levar impresso todos os documentos
gerados no ato da abertura do atendimento.

- O prontuário médico deverá ser preenchido pelo funcionário as questões de 1 a 28 e os hábitos de lazer

- Ao comparecer na unidade MedNet para realização do atendimento levar documentos originais: CPF e RG

Local de atendimento / MedNet: MEDNET - SÃO JOSÉ DOS CAMPOS/SP - CNPJ 04.950.791/0001-71

RUA CORONEL MORAIS, 133 - CENTRO - SÃO JOSÉ DOS CAMPOS/SP

CEP 12209-550 - FONE: (12) 3206-4414

Empresa - Guia de encaminhamento - 26042019

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CEP 12209-550 - FONE: (12) 3206-4414

AVALIAÇÃO DE FATORES PSICOSSOCIAIS

Empresa: B DE OLIVEIRA COSTA EIRELI/PARK JACAREPAGUÁ SHOPPING CNPJ: 41.929.312/0001-61
Nome: MICHAEL DOUGLAS MOURA CASSIANO
RG: 7094152 CPF: 095.163.754-13 Nascimento: 29/05/1989
Setor: OPERACIONAL Função: MONTADOR
Tipo de atendimento: ADMISSIONAL 4092658

Questionário a ser respondido pelo funcionário ( Assinale com um "X")

SIM NÃO
01 ( ) ( ) Você tem dores de cabeça frequente?
02 ( ) ( ) Tem falta de apetite?
03 ( ) ( ) Dorme mal?
04 ( ) ( ) Assusta-se com facilidade?
05 ( ) ( ) Tem tremores nas mãos?
06 ( ) ( ) Sente-se nervoso(a), tenso(a) ou preocupado(a)?
07 ( ) ( ) Tem má digestão?
08 ( ) ( ) Tem dificuldade de pensar com clareza?
09 ( ) ( ) Tem se sentido triste ultimamente?
10 ( ) ( ) Tem chorado mais do que de costume?
11 ( ) ( ) Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas atividades diárias?
Questionário

12 ( ) ( ) Tem dificuldades para tomar decisões?

13 ( ) ( ) Tem dificuldades no serviço? (seu trabalho é penoso, lhe causa sofrimento?)
14 ( ) ( ) É incapaz de desempenhar um papel útil em sua vida?
15 ( ) ( ) Tem perdido o interesse pelas coisas?
16 ( ) ( ) Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo?
17 ( ) ( ) Tem tido ideia de acabar com a vida?
18 ( ) ( ) Sente-se cansado(a) o tempo todo?
19 ( ) ( ) Você se cansa com facilidade?
20 ( ) ( ) Tem sensações desagradáveis no estômago?

Assinatura do funcionário

___________________________________________________________________________
MICHAEL DOUGLAS MOURA CASSIANO

Data Assinatura e carimbo do profissional

Resultado

Soma das respostas (SIM): ____________________

( ) Liberado ( ) Encaminhado ao psicólogo

_____/_____/_______ __________________________________________

SRQ20 Credenciado / Empresa - Psicossocial - 31012019

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TESTE DE EQUILÍBRIO (ROMBERG)

Empresa: B DE OLIVEIRA COSTA EIRELI/PARK JACAREPAGUÁ SHOPPING CNPJ: 41.929.312/0001-61
Nome: MICHAEL DOUGLAS MOURA CASSIANO CPF:095.163.754-13
Nascimento: 29/05/1989 Tipo de atendimento: ADMISSIONAL
Setor: OPERACIONAL
Função: MONTADOR
4092658

INFORMAÇÕES

Positivo ( ) Negativo ( )

Observações: _____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

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_________________________________________________________________________________________________

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Data:________/_________/__________ ________________________________________________
Médico Responsável

Orientações

1. O paciente deve permanecer de pé com os pés justapostos, os braços levantados lateralmente na altura dos ombros e os olhos abertos.

2. Após a observação por 60 segundos, o paciente deve fechar os olhos e repetir o procedimento.

- É aconselhável permanecer próximo ao paciente, para evitar a queda do mesmo em casos de desequilíbrio.

- O teste será considerado positivo se o paciente conseguir permanecer equilibrado com os olhos abertos e desequilibrar-se ao fechar os olhos.

- Qualquer situação diferente desta deverá ser comentada no campo de obervações.