SEGURANÇA E MEDICINA

DO TRABALHO
FICHA CLÍNICA
Empresa: CNPJ:
( ) EXAME ADMISSIONAL FUNÇÃO Exame em:
( ) EXAME PERIÓDICO
( ) EXAME DEMISSIONAL ____/____/_____
( ) EXAME MUDANÇA DE FUNÇÃO Setor :
( ) EXAME RETORNO AO TRABALHO Doutor:
_________________________________ _____________________

Nome: __________________________________________________ Estado civil:________________

Data de Nascimento: ____/_____/_____ Idade:________ Sexo ________

Tel: ____________________________________________________ RG_______________________

Data da Última Menstruação ________________________________ CPF;______________________

ANTECEDENTES PESSOAIS
SIM NÃO SIM NÃO

1 Dor de cabeça Falta de ar

2 Sinusite Tosse frequente
3 Alergia nasal / espirros Bronquite / asma
4 Usa Óculos Turbeculose
5 Outras doenças dos olhos Palpitações
6 Tem ou Teve labirintite Pressão alta
7 Infecção na garganta Dor no peito
8 Realiza atividade física/lazer Varizes na perna
9 Outras doenças da boca Diabete
10 Dificuldade para falar Anemia
11 Dificuldade para escutar Dores na coluna
12 Infecção no ouvido Dor ao pegar peso
13 Gastrite/Ulcera Dores nos ombros
14 Hemorróidas Dores nas pernas
15 Náusea/vômitos Tendinites/Bursites
16 Hepatite Problemas nos ossos
17 Sangue na Urina Trauma na Cabeça
18 Alergia á produtos Químicos Desmaio/Convulsões
19 Fraturas Osseas Depressão
20 Cirurgias Acidente no Trabalho
21 Alergia de Pele Alcoolismo
22 Doenças Venéreas (DSTs) Usa ou usou Drogas
23 Ardor ao Urinar Toma Remédios

_______________________________________ ___________________________________
Médico (a) Examinador (a) Candidato (a) / Funcionário (a)

Se fez alguma cirurgia especifique qual:_______________________________________________

Mencionar as atividades físicas/lazer:_________________________________________________

SEM QUEIXAS NO MOMENTO ( )

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