Prontuário:_________________ Data de Nascimento:______________

Nome : __________________________________________

Profissão: _________________ CPF:______________________

Endereço:____________________________ Cep:____-_____

E-mail:_________________________ Celular:______________

Ficha de Anamnese

Assinale (x) nas questões afirmativas:

( ) Hipertensão Já realizou procedimentos estéticos?

( ) Alergias em geral Assinale apenas as questões
( ) Uso de Antibióticos afirmativas.
( ) Uso de Anti- inflamatórios
( ) Uso de Creme com ácido
( ) Quelóides / Cicatrizes ( ) Botox ( ) Lipoaspiração
( ) Psoríase ( ) Diabetes
( ) Vitiligo ( ) Gestante ou Lactante
( ) Herpes Labial ( ) Fumante
( ) Cisto de Ovário ( ) Cirurgia Recente
( ) Colesterol alto ( ) Bronzeamento Artificial
( )Arteriosclerose ( ) Exposição solar recente
( )Problemas no Fígado ( ) Tatuagens? Quais locais?
( ) Neoplasia ____________________________
( )Uso de medicamentos? Quais? ( ) Acne/ uso de Isotretinoína
____________________________ ( ) Marca Passo
( ) Mioma
( ) DIU
( ) Tratamento Oncológico
 ( ) Dermatites , lupus
( ) Líquen plano

( ) Preenchimentos ( ) Depilação
Ácidos / PMMA