Ficha Nº:

Termo de autorização de implante

__________________, _____ de ___________ de ______.

Eu, ___________________________, pelo presente, autorizo o Dr.

______________________, assim como seus eventuais assistentes que ele
designar, executar sobre mim a(s) implantação (ões) planejadas e efetuar todo o
procedimento que a seu juízo lhe pareça necessário durante essa operação.

O efeito e a natureza do implante considerado, o risco que ele implica, assim

como todas as alternativas e métodos possíveis de tratamento me foram
perfeitamente explicados. Fora me dada ciência que apesar do planejamento e
exames diagnósticos intercorrências podem ocorrer tais como: falta de osso,
fibrose no local do implante que causa a falta de osseointegração, etc. Faço esta
declaração em pleno conhecimento de direito. Não se pode assegurar que as
implantações tenham êxito em todos os casos.

Conscientemente dou autoridade para proceder por minha livre iniciativa os

trabalhos e consinto em liberar o Dr. __________________, seus assistentes de
toda responsabilidade sobre eventuais reivindicações ou demanda de danos para
todas as lesões ou complicações que possam se originar deste(s) implante(s),
tendo sido respeitadas as obrigações do meio.

_______________________________________
Assinatura do paciente

JT-SF – (03/12/09)
 Ficha Nº:

Ficha Clínica

Dados Pessoais:

Nome:__________________________________________________________________
Endereço residencial:______________________________________________________
Bairro:_____________________Cidade/Estado:___________CEP.:________________
Telefone residencial: ___________________Comercial: _________________________
Celular:____________E-mail:_______________________________________________
Nascimento:____/____/____Profissão:___________Estado civil:___________________
RG:_____________________CNPF__________________________________________
Indicação: ______________________________________________________________

Queixa Principal:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________

Expectativa do paciente:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________

Anamnese:
Sua saúde está boa? _____ Está atualmente sob tratamento médico?______ Tem alergia
a algum medicamento ou produto químico?______ Qual?_______________ É possuidor
de alguma doença grave?Qual? ______________________Está tomando algum
medicamento?Qual? _____________________É diabético? ________________ Possui
algum diabético na família?_____________ Foi submetido(a) a alguma cirurgia?Que
tipo? ________________ É ou foi fumante? ___________________Quanto tempo e a
quantidade ______________________ Tem algum problema cardíaco? ____________
Tem pressão sangüínea alta?___________Tem tendência a desmaiar?
_______________ Está grávida? __________________ Está na menopausa?
__________Gostaria de fazer alguma observação
relevante?______________________________________________-
__________________________________________________________________

_____________, _____ de ___________ de ______.

_______________________________________
Assinatura do paciente

JT-SF – (03/12/09)
 Ficha Nº:

Planejamento

_____________, _____ de ___________ de ______.

Assinatura do paciente

JT-SF – (03/12/09)
 Ficha Nº:

Evolução do Tratamento

DATA PROCEDIMENTO

JT-SF – (03/12/09)
 Ficha Nº:

Cuidados pós-operatórios
SIGA ATENTAMENTE AS INSTRUÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS ABAIXO:

1. Não faça bochechos nas primeiras 24 horas após a cirurgia;

2. Use bolsa de gelo na área da cirurgia por 3 minutos, com 1 minuto de descanso durante
as próximas 3 horas;
3. Se o nariz sangrar, não o assoe vigorosamente (válido para implantações superiores);
4. Mantenha uma dieta líquida ou pastosa durante os dois primeiros dias após a cirurgia;
5. Restrinja o consumo de álcool e fumo durante a fase de recuperação;
6. Se tiver um princípio de sangramento na região operada, aplique suave pressão sobre a
região mordendo um rolo de gaze, aplique gelo local e entre em contato conosco;
7. Recomendamos repouso relativo durante as primeiras 24 horas após a cirurgia;
8. Use um travesseiro extra durante as duas primeiras noites;
9. Evite se expôr ao sol ou qualquer fonte geradora de calor durante 48 horas após a
cirurgia;
10. Siga fielmente as orientações para toda a medicação prescrita.

11. Caso tenha alguma dúvida ou qualquer problema relacionado a sua cirurgia, por favor,
entre em contato conosco.

Declaro ter sido orientado acerca dos termos deste documentos e recebido uma cópia do
mesmo

_______________________________________
Assinatura do paciente

1. Não faça bochechos nas primeiras 24 horas após a cirurgia;

2. Use bolsa de gelo na área da cirurgia por 3 minutos, com 1 minuto de descanso durante
as próximas 3 horas;
3. Se o nariz sangrar, não o assoe vigorosamente (válido para implantações superiores);
4. Mantenha uma dieta líquida ou pastosa durante os dois primeiros dias após a cirurgia;
5. Restrinja o consumo de álcool e fumo durante a fase de recuperação;
6. Se tiver um princípio de sangramento na região operada, aplique suave pressão sobre a
região mordendo um rolo de gaze, aplique gelo local e entre em contato conosco;
7. Recomendamos repouso relativo durante as primeiras 24 horas após a cirurgia;
8. Use um travesseiro extra durante as duas primeiras noites;
9. Evite se expôr ao sol ou qualquer fonte geradora de calor durante 48 horas após a
cirurgia;
10. Siga fielmente as orientações para toda a medicação prescrita.

11. Caso tenha alguma dúvida ou qualquer problema relacionado à sua cirurgia, por favor,
entre em contato conosco.

JT-SF – (03/12/09)