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PACIENTE:
Nome social:
Estado civil: Profissão:
RG n.: CPF n.:
Endereço:
Telefone res.: ( ) Celular: ( )
E-mail:
Área que será realizado o procedimento: FACE ( ) CORPO ( ) AMBOS ( )
Clínica:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:
Registro Profissional n.
Contato:
I. DO APARELHO
DÚVIDAS:
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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
II. DO PROCEDIMENTO E DOS SEUS BENEFÍCIOS
DÚVIDAS:
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Assinatura (a) paciente:___________________________________________
Pode haver o uso de mais de um tipo de ponteia na mesma sessão, pois visam
atingir profundidades distintas, portanto depende da análise do profissional a
ser feita no momento da aplicação.
DÚVIDAS:
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Assinatura (a) paciente:___________________________________________
IV. DO TEMPO DE DURAÇÃO DE CADA SESSÃO
DÚVIDAS:
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Assinatura (a) paciente:___________________________________________
DÚVIDAS:
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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
DÚVIDAS:
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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
DÚVIDAS:
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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
Preenchimentos dérmicos;
Grávidas ou lactantes;
Doenças cardíacas;
Doença fotossensível ou que está tomando medicamento que cause
fotossensibilidade;
Portadores de cicatriz comum e/ou hipertrófica;
Portadores de distúrbios de coagulação, hemorrágicos, hemostáticos ou
que estão fazendo uso de medicação anticoagulante;
Infectados com vírus herpes (simples, zoster etc.);
Portadores de doença autoimune;
Portadores de diabetes e/ou epilepsia;
Portadores de paralisias faciais ou outros sintomas que comprometam a
sensibilidade da face.
DÚVIDAS:
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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
Assinatura da paciente:_________________________________________
DÚVIDAS:
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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
DÚVIDAS:
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Assinatura do(a) paciente:_________________________________________
XIV. DA LEI GERAL DE PROTEÇÃO DE DADOS - LGPD
( )SIM ( )NÃO
Declaro que, diante de tudo o que me foi informado, esclarecido, bem como
das dúvidas sanadas, de forma verbal e por meio deste termo de
consentimento livre e esclarecido, NÃO RESTAM QUAISQUER DÚVIDAS
acerca dos benefícios e dos riscos decorrentes do procedimento com o
equipamento “ULTRAFORMER III” ao qual me submeterei, assinei o presente
termo de consentimento de forma livre e esclarecida.
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PACIENTE
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PROFISSIONAL RESPONSÁVEL