TRATAMENTOS REALIZADOS

DATA DENTE HISTÓRICO PAGAMENTO SALDO

Pelo presente termo, declaro que estou de acordo com o Plano de Tratamento e Financeiro a mim
apresentado e me comprometo que, uma vez iniciado, terminarei o tratamento dos meus dentes.
Desistindo do tratamento em andamento, devo manifestar-me por escrito, assumindo os riscos e
consequências que possam decorrer dessa desistência.
Sei que tenho direito, durante todo o tratamento, de perguntar e ser esclarecido(a) sobre os
procedimentos clínicos que estão sendo executados.
Estou ciente de que todo tratamento odontológico depende da fisiologia e do cuidado do paciente, estando
sujeito a mudanças no planejamento e possíveis acréscimos de valores, previamente avisados.

Declaro serem verdadeiras as informações pessoais e da minha ficha de anamnese e histórico médico, por
mim preenchido, sendo parte integrante da minha ficha clínica.

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Assinatura do paciente Data