TERMO DE CONSENTIMENTO PARA ENDODONTIA

Eu, ___________________________________________________________(nome do
paciente), CPF nº _________________________________, declaro que fui devidamente
informado(a) pelo(a) profissional dentista de que necessito de (re)tratamento endodôntico
(tratamento de canal) do dente ______________________________________________.

Recebi informações completas, claras e compreensíveis sobre os objetivos, riscos, benefícios,

possíveis complicações e cuidados pós-tratamento. Todas as minhas dúvidas foram
prontamente respondidas de maneira satisfatória.

Eu declaro que:

Estou ciente do método proposto e de sua necessidade, bem como dos riscos aos quais estarei
sujeito, tais como:
• Desconforto após o tratamento, que poderá durar horas ou alguns dias, sendo as vezes
necessário o uso de medicamentos que serão prescritos oportunamente.
• Edema (inchaço) na gengiva ou face, próximo ao dente tratado ou trismo (limitação da
abertura bucal), que poderá persistir por alguns dias ou mesmo se prolongar.
• Caso ocorra insucesso no tratamento endodôntico, poderá haver necessidade de
retratamento, cirurgia ou, até mesmo, extração do dente em questão.
• Possibilidade de ocorrência de fratura de instrumentos dentro da raiz do dente e o dentista
irá decidir se é possível deixá-lo no local ou se deverá ser retirado através de cirurgia.
• Perfuração do canal radicular através do uso de instrumentos, que poderá necessitar de
intervenção cirúrgica.
• Perda prematura do dente devido a doença periodontal avançada.
• Imagem radiográfica imprecisa dando margem à interpretação duvidosa.
• Persistência da infecção.

Estou ciente, ainda, de que:

• Após o (re)tratamento endodôntico meu dente deverá ser protegido de fraturas e

contaminações, devendo providenciar sua restauração.
• Em decorrência da fragilidade natural do dente em tratamento, poderá ocorrer fratura
durante ou no intervalo entre as sessões sendo, portanto, recomendado cuidado durante a
mastigação.
• Meu dentista informou que disporá dos melhores meios possíveis para realizar o tratamento,
mas o sucesso também dependerá dos fatores biológicos, específicos do organismo de cada
pessoa e de sua adequada restauração.
• Serei devidamente informado no caso de ocorrer qualquer intercorrência durante o
tratamento.
Consentimento: Declaro que fui esclarecido(a) sobre o procedimento que serei submetido,
suas possíveis consequências, riscos e benefícios, assim como alternativas disponíveis.
Compreendo que nenhum procedimento é isento de riscos, e concordo voluntariamente em
realizar o transplante capilar após avaliação e aprovação do profissional responsável.

As informações descritas neste termo não esgotam todas as possibilidades de riscos e

complicações que podem ocorrer com a realização desse procedimento, sendo enumeradas
apenas algumas.

Reconheço que recebi informações suficientes sobre os procedimentos odontológicos

recomendados e compreendo que tenho o direito de recusar qualquer tratamento ou
procedimento. Fui informado(a) sobre possíveis alternativas de tratamento, seus riscos e
benefícios, e tomei a decisão de prosseguir com os procedimentos odontológicos de forma
consciente e voluntária.

Declaro que li, compreendi e concordo com todas as informações contidas neste Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Autorizo o(a) profissional dentista e sua equipe a realizar os
procedimentos odontológicos recomendados, seguindo as melhores práticas profissionais e
respeitando minha segurança e bem-estar.

Declaro que li e entendi as orientações e tive oportunidade de esclarecimentos de dúvidas

deste termo antes de assiná-lo.

Data:_______de___________de 20_______

NOME LEGÍVEL DO PACIENTE: _____________________________________________________

CPF DO PACIENTE: ______________________________

_________________________________ ______________________________
Assinatura do Paciente Assinatura do Profissional
CRO nº XXXX