TRAUMA

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TRAUMA
[MD]
Definição: alteração celular causada pela troca de energia com o ambiente envolvente que
ultrapassa a capacidade de resistência do organismo, culminando em morte celular/isquemia;
Avaliação Primária: identificar e tratar condições life threatening avaliando o ABCDE (A – Airway,

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

via aérea com proteção da coluna cervical; B- Breathing, ventilação; C – Circulation
circulação/hemodinâmica; D - Disfunção Neurológica; E- Exposição com controlo de
temperatura);

Avaliação Secundária: história clínica detalhada com avaliação por sistemas;

Avaliação Terciária: reavaliação tendo em conta o mecanismo de lesão e co-morbilidades do

doente evitar que escapem lesões.
[D]

Figura 1:Sequência clínica da avaliação primária de um doente com trauma. Baseado em Tao, L. and B. Vikas, First Aid for the
USMLE Step 2 CK, Tenth Edition. First Aid. 2018: McGraw-Hill Education. -1.
MD, D, P, T, GD

1 - AVALIAÇÃO PRIMÁRIA

PRIORIDADE → Assegurar patência da via aérea (confirmar que não tem objeto estranho a obstruir e [MD]
A remove-lo)

Todos os doentes com trauma fechado/contusão requerem imobilização da coluna cervical

até exclusão de lesão; A queda da língua é a causa mais frequente de obstrução da via
aérea num doente inconsciente

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1 - AVALIAÇÃO PRIMÁRIA (continuação)

[MD]
Uma via aérea é considerada protegida se doente consciente e a falar sem alterações da
A voz EXCEPTO SE:

Lesões penetrantes do pescoço com hematoma em expansão; lesão química ou térmica das
mucosas; enfisema subcutâneo extensos; trauma maxilo-facial complexo; hemorragia da via
aérea; Escala de coma de Glasgow (GCS) <8

ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL COM CUFF INSUFLADO ABAIXO das cordas vocais é a via
mais definitiva para assegurar a via aérea

[T]

Todos os doentes politraumatizados devem receber oxigenoterapia e ser monitorizados

B com oxímetro

CONDIÇÕES LIFE THREATENING POR VENTILAÇÃO INADEQUADA

Pneumotórax hipertensivo; pneumotórax aberto; flail chest com contusão pulmonar; fuga de ar
massiva

1.1 - PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
[D]
Instabilidade hemodinâmica; desvio da traqueia para o
SINAIS E SINTOMAS
lado contralateral do local afetado

Desvio do mediastino para o lado contralateral;

aplanamento do hemidiafragma ipsilateral (Nota: O raio-X
IMAGIOLOGIA
não é essencial para o diagnóstico e não deve atrasar a
instituição do tratamento)
Agulha abocath 2 º EIC, linha médio clavicular
ABORDAGEM
Depois→ dreno torácico 5º EIC na linha médio axilar
MD, D, P, T, GD

Tabela 1: Pneumotórax Hipertensivo

[T]

1.2 - PNEUMOTÓRAX ABERTO

Comunicação livre com a atmosfera → equilíbrio entre pressão atmosférica e pressão pleural →insuflação [MD]
pulmonar e ventilação alveolar;

Abordagem: Penso oclusivo em 3 partes→ Encerramento definitivo da ferida colocação de tubo de [T]
drenagem

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1.3 - FLAIL CHEST

FLAIL CHEST [MD]

FISIOPATOLOGIA # 3 ou + arcos costais em pelo menos 2 locais

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Movimento paradoxal da caixa torácica com os movimentos
respiratórios;
ACHADOS
Dor torácica, taquipneia e respiração superficial;
No raio-X: fratura das costelas ±contusão/hemotórax
Controlo álgico, O2 suplementar; Intubação e ventilação [T]
ABORDAGEM
mecânica invasiva
Tabela 2: Flail Chest

1.4 - FUGA DE AR
TIPO 1 TIPO 2 [MD]

2 cm da carina; ∅pneumotórax; envolve

+ distais; pneumotórax
a pleura mediastínica

Tabela 3: Tipos de fuga de ar

1.5 - OBSTRUÇÃO POR CORPO ESTRANHO

Exame físico: Ansiedade, estridor, rouquidão, alteração do estado mental, cianose e apneia; [D]
Abordagem: Entubar precocemente; remover o corpo estranho, se visível, com laringoscópico antes de
entubar.

Não aguardar pela gasometria para entubar

MD, D, P, T, GD

Hipotensão (TAS < 90 mmHg) é de causa hemorrágica até prova em contrário, após
C
excluídas patologias da avaliação do “A” e do “B”
[MD]

Se temos um problema na circulação provavelmente teremos também um problema de choque.

CHOQUE HIPOVOLÉMICO É A PRINCIPAL CAUSA DE MORTE NO POLITRAUMATIZADO!

Choque hemorrágico (hipovolémico): devido a perda aguda de fluidos. A quantidade de sangue perdido
após trauma é muitas vezes deficientemente avaliada e no trauma por queimaduras é muitas vezes
subestimado.

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CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV

PERDAS DE [MD]
SANGUE Até 750 750-1500 1500-2000 >2000
(ml)
PERDAS (%

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

<100 15-30 30-40 >40
da volemia)
FC <100 100-120 120-140 >140
PA N N ↓ ↓
PRESSÃO
PULSO N/↑ ↓ ↓ ↓
[T]
(mmHg)
FR 14-20 >20-30 30-40 >35
DÉBITO
URINÁRIO >30 >20-30 5-15 Não significativo
(ml/h)
ESTADO Ligeiramente Moderadamente Confuso e
Ansioso e confuso
MENTAL ansioso ansioso letárgico

Tabela 4: Choque Hipovolémico

Choque cardiogénico: devido a uma inadequada função cardíaca seja por contusão ou por trauma [MD]
penetrante cardíaco;

CONDIÇÕES LIFE THREATENING

[D]
Hemotórax massivo; tamponamento cardíaco; hemoperitoneu massivo; fratura pélvica hemorrágica
com instabilidade mecânica

Choque sético: raro na fase precoce do trauma, mas é uma causa comum de morte tardia (via
falência multiorgânica) nas semanas seguintes ao trauma. É mais comumente vista nas feridas [MD]
MD, D, P, T, GD

penetrantes do abdómen e nos queimados.

PONTOS-CHAVE:
• Avaliar nível de consciência, coloração da pele e pulso central;
• Hemorragia externa é controlada inicialmente com compressão direta. Controlo definitivo com
[T]
cirurgia, embolização e estabilização pélvica;
• Estabelecer 2 acessos IV de grande calibre e iniciar fluidoterapia com cristaloides;
• Hipotermia é uma complicação potencialmente letal - aquecer os doentes e fluídos.

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1.6 - HEMÓTORAX MASSIVO

[T]
O hemotórax massivo é indicação para tratamento cirúrgico

Adulto →1500 mL de sangue no espaço pleural; Criança → > 25 do volume sanguíneo total no espaço

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

pleural
[MD]
TRAUMA CONTUNDENTE TRAUMA PENETRANTE

Lesão artérias intercostais; laceração Lesão artérias intercostais; laceração

parênquima pulmonar parênquima pulmonar

Tabela 5: Hemótorax Massivo

ABORDAGEM:
1.Restaurar o volume sanguíneo;
2.Dreno Torácico:
•Facilita a re-expansão pulmonar, melhora oxigenação e função cardíaca; [T]
•Forma de quantificar o hemotórax;
•Tamponamento de hemorragia venosa.
3.Toracotomia se >1500 cc de sangue perdido ou ≥200 cc/h em drenagem contínua.

1.7 - TAMPONAMENTO CARDÍACO

Tríade de Beck:3 D’s D de Distantes sons cardíacos (abafados);D de Distendidas veias do

pescoço;D de Diminuição da pressão de pulso

TANPONAMENTO CARDÍACO

Aneurisma da aorta ou EAM; neoplasia ou radioterapia; [MD]

ETIOLOGIA infeções (ex: viral, TB); DTC ( ex: esclerose sistémica);
cirurgia cardiovascular

Tríade de Beck: hipotensão, ↓ sons cardíacos; distensão

MD, D, P, T, GD

[D]
SINAIS CLÍNICOS das veias do pescoço; pulso paradoxal (PAS ↓> 10 mmHg
com a inspiração)
ECG: QRS de baixa voltagem, pulso alterans
DIAGNÓSTICO Raio-X: ↑ da silhueta cardíaca;
Ecocardiograma: Colapso da aurícula e ventrículo direito
EMERGÊNCIA → DRENAGEM URGENTE
TRATAMENTO [T]
(pericardiocentese subxifóide e ecoguiada)

Tabela 6: Tamponamento Cardíaco

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1.8 - TAMPONAMENTO CARDÍACO (Continuação)

INDICAÇÕES PARA TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA: ++ toracotomia ântero-lateral esquerda, 5 º [T]

EIC:

1. Pós paragem cardíaca

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

2. Hipotensão pós-lesão grave e persistente (PAS < 60 mmHg) devido a:
a)Tamponamento cardíaco;
b)Hemorragia (intratorácica-hemotórax maciço, intra-abdominal, extremidades e ao nível do
pescoço);
c)Embolismo de ar.

Na hipovolemia:
• Taquicardia pode estar ausente secundária ao ↑ do tónus vagal ou uso crónico de cocaína; [MD]

• Na PAS pode ser mantida secundária ao ↑ de catecolaminas e dor.

1.9 - FRACTURAPÉLVICA HEMORRÁGICA COM INSTABILIDADE MECÂNICA

Trauma de grande energia cinética com disrupção em 2 locais ósseos ou laceração ligamentar;
[D]
Hemorragia: plexo venoso da região posterior das pélvis ou lesão da artéria glútea.

Tratamento: Imobilizador/Lençol pélvico

Se necessário tratamento cirúrgico → Packing/ Tamponamento pélvico → Fixação percutânea com
parafusos e placas ±embolização angiográfica
[T]

No trauma a lesão neurológica pode ser secundário a hemorragia intra-craniana, massa

D compressiva ou lesão da espinhal medula.

1.10 - CHOQUE NEUROGÉNICO

• Ocorre devido à perda do tónus simpático;
[MD]
• Hipotensão + Bradicardia + Paralisia: ↓tónus rectal priapismo;
• Avaliar com a GCS

TCE ligeiro ECG 13-15

MD, D, P, T, GD

TCE moderado ECG 9-12

TCE grave ECG 3-8 Tabela 7: Escala Glasgow Coma Scale

Muitas vezes não há tempo para fazer a GCS sendo uma alterativa a escala AVPU

MNEMONICA: ESCALA AVPU: A de Acordado (não necessariamente orientado no tempo e no

espaço);V de Verbal (doente responde a estímulos verbais);P de Pain (doente responde a estímulos
dolorosos); U de Unresponsive (sem resposta) A= GCS 15; V = GCS 13; P = GCS 8; U= GCS 6

Exposição. Despir o doente e procurar as lesões. Se há suspeita de lesão cervical ou da coluna,

E é importante fazer a mobilização em alinhamento.

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2 - AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

A avaliação secundária só é realizada quando se estabiliza o ABCDE do doente. Se ocorre qualquer [MD]
deterioração durante esta fase, esta deve ser interrompida e faz-se novamente a avaliação primária.

2.1 - QUESTIONÁRIO “AMPLE”

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

NOTA: Podemos realizar este questionário aquando a avaliação do “A” para minimizar ao máximo a
perda de tempo.

QUESTIONÁRIO “AMPLE”:A de Alergias; M de Medicação; P de Past Medical

History/Pregnancy; L de Last Meal; E de Eventos que conduziram à lesão (Mecanismos da
[T]
lesão)

EXAME OBJETIVO COMPLETO/ EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO

SINAIS DE LESÃO
•Aprisionamento ocular; instabilidade do 1/3 médio da face; rutura da membrana timpânica;
#mandíbula/maxilar; # nasal
•Sinais de #base crânio: otorreia, rinorreia, hematoma da apófise mastóideia (Battle sign), equimoses
periorbitárias (“olhos de guaxinim”). Neste caso é necessário TAC para excluir hemorragia intracraniana e [D]
inclusão de imagem cervical para excluir lesão espinhal.

INDICAÇÕES PARA TAC CRANIOENCEFÁLICO (CE)

• Traumatismo cranioencefálico (TCE) grave fechado com GCS< 14;
• Idosos (≥65 anos);
• Drogas;
• Epilepsia; tratamento neurocirúrgico prévio;
• Antiagregados/hipocoagulados;
• Sinais focias (midríase unilateral não reactiva à luz; movimentos assimétricos das extremidades; reflexo
de Babinski presente unilateral).

O DANO NEUROLÓGICO do trauma pode ser causado por 3 componentes:

• Hemorragia inicial;
• Subsequente desenvolvimento de hematoma que comprime as estruturas;
• ↑ pressão intracraniana devido a edema cerebral.
MD, D, P, T, GD

Não existe tratamento para o primeiro ponto para além da prevenção: a intervenção cirúrgica pode aliviar o
2º ponto e medidas médicas podem prevenir ou minimizar o 3º ponto.
[D]
LESÕES CEREBRAIS
Hematoma epidural: Perda de consciência recorrente com intervalo de lucidez e midríase fixa ipsilateral;
+++ lesão da artéria meníngea média;
Hematoma subdural: Lesão venosa no espaço subdural ou laceração do parênquima encefálico;
Hemorragia subaracnoídea: Vasoespasmo com diminuição da perfusão sanguínea cerebral;
Desaceleração de alta velocidade: TAC esbatimento da interface substância branca/cinzenta e pequenas
hemorragias punctiformes (Preferível RMN cerebral);
Síndrome tipo AVC: Lesão artéria vertebral ou artéria carótida interna.
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Virtualmente, todas as feridas penetrantes supratentoriais que lesionam ambos os hemisférios

são fatais
[MD]

2.2 - PESCOÇO

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Todos os doentes com trauma fechado/contusão requerem imobilização da coluna cervical até exclusão de
lesão

INDICAÇÕES PARA TAC CERVICAL: Entubados; lesões dolorosas distrativas; lesão vertebral
identificada noutro segmento.

A este nível anatómico podem se verificar:

[D]
1. LESÕES MEDULARES

LESÕES Perda completa da função motora e da sensibilidade cerca de 2 ou + níveis

MEDULARES abaixo da lesão óssea
COMPLETAS

SÍNDROME DA ↓da função motora, sensação dolorosa e temperatura abaixo do nível da lesão;
MEDULA ANTERIOR Preservação da propriocepção, sensação vibratória e sensibilidade grosseira.

SÍNDROME Idosos com lesão de hiperextensão cervical;

MEDULAR CENTRAL Função motora, sensação de dor e temperatura preservada nos MI e ↓nos MS
Hemisecção medular por lesão penetrante; perda da função motora,
SÍNDROME DE
propriocepção e sensação vibratória ipsilateral; perda da sensação dolorosa e
BROWN- SÉQUARD
temperatura contralateral
Tabela 8: Lesões Medulres

2. # DA LARINGE

Rouquidão; enfisema subcutâneo; # palpável

3. LESÕES CERVICAIS PENETRANTES

MD, D, P, T, GD

Figura 2:Zonas do pescoço

A zona I está compreendida entre as clavículas e a cartilagem cricóide. A zona II entre a cartilagem
cricóide e o ângulo da mandíbula e a zona III, estende-se deste ângulo até a mastóide.

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[MD]

[D]
[T]

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Figura 2:Abordagem à lesão do pescoço penetrante

2.3 - TÓRAX

Não devemos presumir que o trauma torácico penetrante se restringe apenas ao tórax, [MD]
devemos excluir lesões em cavidades contíguas (abdómen e pescoço).

Ao nível do tórax as principais patologias subsequentes do trauma encontram-se de seguida enumeradas:

Nota: As patologias em falta – obstrução da via aérea, pneumotórax de tensão, pneumotórax aberto, hemotórax massivo, flail chest, tamponamento cardíaco –
encontram-se abordas no separador “Avaliação primária”.

EXAME FÍSICO INVESTIGAÇÃO ABORDAGEM

Manter uma
ventilação adequada; [D]
Trauma fechado do tórax; Raio-X: áreas de
monitorizar com
CONTUSÃO edema intersticial que opacificação pulmonar
gasometria, oximetria
PULMONAR prejudica a compliance e nas primeiras 6h após
MD, D, P, T, GD

e ECG, ventilação com

trocas gasosas trauma
pressão positiva se
necessário
Raio-X: anormalidades
diafragmáticas/campos Laparotomia e/ou
pulmonares inferiores toracotomia para
RUPTURA Trauma fechado do tórax ou
reparo diafragmático e
DIAFRAGMÁTICA abdómen TAC e endoscopia: lesões intra-
podem ser uteis ao abdominais associadas
diagnóstico

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(CONTIUAÇAO) EXAME FÍSICO INVESTIGAÇÃO ABORDAGEM

Raio-X: ar Reparo precoce (1ª
Trauma penetrante (+ mediastínico;
LESÃO 24h) melhoram o
frequente) – dor fora de [D]
ESOFÁGICA esofagograma; outcome mas todas
proporção ao grau de lesão
esofagoscopia flexível necessitam de reparo
Desaceleração rápida e
RUPTURA

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

súbita;
AÓRTICA Raio-X, TAC, eco
Dor torácica, dispneia, ↓ transesofágica, Toracotomia
90% ocorrem ao
pulsos femorais; diferenciais aortografia
nível da artéria
de PA entre os MS se rutura
subclávica
ao nível do arco aórtico
Tabela9: Principais patologias do tórax

INDICAÇÕES PARA TAC TÓRAX APÓS LESÃO TRAUMÁTICA:

• Colisão de veículo a alta velocidade com impacto frontal ou lateral;
• Colisão de veículo com ejeção;
• Queda > 7- 8 metros;
• Impacto direto;
• Lesão do pescoço transmediastínica por arma de fogo (se hemodinamicamente estável).

2.4 - ABDÓMEN

[D]

MD, D, P, T, GD

Figura 3:Abordagem ao doente com trauma abdominal. LPD: Lavagem Peritoneal Diagnóstica; ECO: ecografia; Tx:
Tratamento
Baseado em Deborah B Diercks, M., MScSamuel O Clarke, MD, MAS. Initial evaluation and management of blunt
abdominal trauma in adults. 2020; Available from: https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-
management-of-blunt-abdominal-trauma-in-adults

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O abdómen é frequentemente afetado no politraumatizado. Em caso de ferida penetrante, é o fígado o [MD]

órgão afetado. No traumatismo fechado, o baço é o mais frequentemente afetado. De forma geral,
podemos dividir o traumatismo abdominal:

a) Traumatismo penetrante (Ex: Disparo de arma de fogo, lesão por arma branca);

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

b) Ferida contusa (Ex: compressão, esmagamento, lesão por cinto segurança, por
acelerações/desacelerações bruscas).

Os traumatismos fechados são muito difíceis de avaliar, especialmente no doente inconsciente.

TRAUMA PENETRANTE
Laparotomia urgente é mandatória no trauma penetrante e com as seguintes condições:
•Choque; [T]
•Peritonite (doente apresenta guarda e defesa ao exame físico);
•Evisceração;
•Ar livre no abdómen;
•Sangue na sonda naso-gástrica, cateter de Foley (contra-indicado a sua colocação se suspeita de
fractura da bacia) ou no toque retal;
•Evidência de lesão de entrada e de saída;
•Em doentes hemodinamicamente estáveis, mas em quem não pode ser determinada clinicamente se
houve lesão de víscera oca/órgão → laparoscopia pode ser realizada.

Se trauma penetrante, mas sem indicação para laparotomia urgente → EFAST-Extended Focused
Assessment with Sonography for Trauma (que também avalia presença de hemotórax, pneumotórax) ±
TAC e exploração local da ferida para avaliar se houve ou não perfuração da fáscia anterior do reto:

a)Se a fáscia intacta → cavidade intra-abdominal não foi penetrada → não é necessária mais
intervenção;
b)Se a fáscia foi trespassada → exploração cirúrgica é indicada para avaliar lesão vascular e do intestino
mesmo se hemodinamicamente estável e ausência de sinais peritoneais ao exame físico.

A única situação em que um trauma penetrante não tem indicação imediata para laparotomia é se
estável e suspeita de não ter ocorrido penetração do peritoneu (lesão tangencial/sem lesão de
saída).
Nestes casos a lavagem peritoneal não tem papel.

TRAUMA FECHADO
Trauma fechado com sinais inequívocos de lesão interna (distensão abdominal e dor abdominal com
defesa consistente com peritonite) requer uma avaliação cirúrgica emergente com laparotomia
MD, D, P, T, GD

exploratória;
• Mesmo sem sinais inequívocos de lesão requer mais avaliação.
• Em pacientes com trauma abdominal fechado e com raio-X torácico e pélvico normais o mais provável
é estarmos perante uma hemorragia intra-abdominal.

O diagnóstico pode ser rapidamente realizado usando o FAST (Focused Abdominal Sonography for
Trauma):
a.deteta líquido intra peritoneal> 250 mL;
b.não determina a fonte da hemorragia nem o grau de lesão de órgão sólido;
c.identifica líquido livre no espaço de Morrison, no quadrante superior esquerdo e pélvis;
d.não é 100% sensível→ justifica o uso da LPD para descartar hemorragia intra-abdominal em
doentes hemodinamicamente instáveis sem fonte hemorrágica definida.

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Se estável, mas FAST não conclusivo, o doente deve ser alvo de mais estudos (Ex: TAC) que irá
evidenciar fluído intra-abdominal e pode delinear mais precisamente a fonte tipicamente o fígado ou baço. [D]

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

Figura 4:Abordagem ao doente com trauma abdominal fechado. HD: Hemodinamicamente; LPD:
Lavagem peritoneal diagnóstica; tx: tratamento. Baseado em Brunicardi, F.C., et al., Schwartz's
Principles of Surgery, 10th edition. 2014: McGraw-Hill Education

DOR ABDOMINAL + SÍNCOPE/CHOQUE num individuo idoso é rutura de aneurisma aórtico

até prova em contrário

Se a exploração cirúrgica estiver indicada no trauma penetrante ou no trauma fechado, determinados

princípios devem ser empregues:

•Um prolongado tempo cirúrgico e hemorragia ativa pode levar à “tríade da morte”:
hipotermia, coagulopatia e acidose. Quanto mais tempo o doente estiver a ser
intervencionado cirurgicamente, cada um destes componentes tende a agravar e a
[T]
precipitar cada um dos outros resultando num ciclo vicioso que conduz à morte.
De acordo com o “damage control” adotado: lesões life-threatening imediatas devem ser
adereçadas. Obviamente o reparo de lesões vasculares major com hemorragia ativa
devem ser precedidas.
MD, D, P, T, GD

•Se a coagulopatia se desenvolver durante a cirurgia, esta deve ser tratada com transfusões
de concentrado eritrocitário, plasma fresco congelado e plaquetas em iguais
quantidades (rácio 1:1:1).

•Das consequências da síndrome comportamental (possivelmente devido à quantidade de

fluído é administrado para reverter o choque hipovolémico) destaca-se as seguintes:
1º ↑ pressão arterial conduz a uma ↓ da perfusão das vísceras, contribuindo para uma lesão
renal aguda e possivelmente uma isquemia intestinal e hepática;
2º ↑ pressão intra-abdominal →comprime o diafragma → impede umaadequada expansão
pulmonar e ventilação→ insuficiência respiratória.

No caso de síndrome de compartimento, o abdómen não é encerrado para prevenir dano de órgãos.

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Nas lesões retroperitoneais (ex: trauma lombar ou abdominal – volante de uma bicicleta) a
possibilidade de ter sinais e sintomas é baixa, por isso é necessária ter baixa tolerância
para realizar TAC abdominal (se trauma posterior) ou ecografia renal (se trauma anterior)
[D]
se mecanismo de lesão assim o justificar. Microhematúria ou hematúria macroscópica na
urina tipo II num trauma lombar => possível lesão das vias urinárias => ecografia das vias
urinárias

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

2.5 - FRATURAS PÉLVICAS
[MD]
A pélvis é um anel complexo na qual ocorrem frequentemente fraturas num individuo politraumatizado.
Fraturas pélvicas minor com hematomas pequenos identificados na TAC podem ser tipicamente
monitorizados.
[D]
Nas fraturas pélvicas com hemorragias ativas e significativas que condicionam instabilidade
hemodinâmica, a abordagem é complexa:

1º Estabilizar a pélvis para limitar o espaço potencial de perda de sangue ativa (Pelvic binder,
lençol, fixador externo, C-Clamp, pelvic packing).

2º Após estabilização o doente deve ser submetido a angiografia e não a cirurgia exploratória
[T]
a) É difícil, ou mesmo impossível, identificar a fonte de hemorragia nas pélvis, dado que é
uma cavidade profunda com vários órgãos e vasos e plexos vasculares no seu interior;
b) Radiologistas de intervenção podem, através da angiografia, identificar a fonte da
hemorragia e embolizar os vasos e assim controlar a perda de sangue;
c) Se não for identificada hemorragia arterial, a perda de hemorragia é presumida como de
origem venosa e as artérias ilíacas internas são profilaticamente embolizadas para prevenir o
fluxo para as veias sangrantes.

Numa fratura pélvica, lesões associadas têm de ser excluídas. Estas incluem lesões do reto (fazer
toque retal ou proctoscopia rígida), na vagina (fazer exame pélvico), na uretra (ureterograma
retrógado) e na bexiga.

[MD]
2.6 - LESÕES UROLÓGICAS
[D]

O hall-mark das lesões urológicas é a presença de sangue na urina num doente com trauma [T]

abdominal fechado/penetrante.
MD, D, P, T, GD

Lesões urológicas penetrantes por regra são intervencionadas e reparadas cirurgicamente;

Lesões urológicas fechadas podem afetar os rins (++ se lesão das costelas inferiores
concomitante), bexiga ou uretra (estes dois últimos ++ se fratura pélvica).

Lesões da uretra ocorrem quase exclusivamente nos homens e estão associadas a fratura pélvica e
presença de sangue no meato uretral;

Pág. 13/15 Perguntas da Especialidade

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A REGRA É: na presença de equimose perineal, hematoma escrotal, sangue no meato,

próstata elevada (não é sentida aquando do toque retal), fratura pélvica, inabilidade urinar
NÃO INSERIR O CATETER DE FOLEY já que pode agravar a lesão previa.
[D]

Nesse caso, o ureterograma retrogado deve ser realizado em 1º lugar. Se cateter de Foley for
colocado e houver resistência à sua passagem tal é um achado sugestivo de lesão e a tentativa da sua

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

clocação deve ser abortada.

Lesões na bexiga podem ocorrer associadas a fraturas pélvicas e são diagnosticadas por cistograma
[MD]
retrogrado ou cistografia por TAC.
a) O Raio-X deve incluir imagens pós micção para permitir evidenciar a passagem extra-
peritonial do líquido a partir da base da bexiga.
[D]

Lesões renais 2ªs a trauma fechado estão associadas a fraturas das costelas inferiores. Neste caso a
TAC deve ser realizada para determinar se é necessária ou não intervenção cirúrgica.

2.7 - LESÕES DAS EXTREMIDADES

RARAMENTE INDICAÇÃO CIRÚRGICA EMERGENTE!

[T]

SINAIS E SINTOMAS DE LESÃO ARTERIAL PERIFÉRICA

SINAIS E SINTOMAS DE LESÃO SINAIS QUE PERMITEM QUE SEJA

ARTERIAL PERIFÉRICA REALIZADOS + TESTES

Proximidade de vasculatura;
Hematoma significativo;
Hemorragia Pulsátil; Associada lesão nervosa;
Ausência de pulsos; Diferencial de pressões entre o lado
Isquemia Aguda. afetado e o lado são < 0,9;
Presença de sopro;

Tabela 10: Sinais e sintoma de lesão arterial periférica.

Nas lesões penetrantes das extremidades, a principal preocupação é se ocorreu lesão vascular ou não.
MD, D, P, T, GD

• Se a penetração é próxima de um vaso major e o paciente é assintomático, estudos com Doppler ou

angio-TAC devem ser realizadas e serve de guia para uma possível intervenção cirúrgica;
• Se há obvia lesão vascular (ausência de pulsos distais, hematoma em expansão) é necessária
intervenção cirúrgica e reparo.
No caso de haver lesão óssea e simultânea lesão vascular, existe controvérsia quanto à prioridade
de tratamento de fraturas com necessidade de fixação e a lesão arterial associada. Uma das
possibilidades é criar um shunt vascular, que permite revascularização temporária durante o reparo
ósseo com definitiva reparação vascular subsequente. A fasciotomia usualmente é necessária já que
uma isquemia prolongada (>6h) pode levar a síndrome do compartimento. A fasciotomia também é
necessária se houver lesões arteriais e venosas combinadas.

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 TRAUMA
A
by Mariana Barros e David Aparício

REFERÊNCIAS
Brunicardi, F.C., et al., Schwartz's Principles of Surgery, 10th edition. 2014: McGraw-Hill Educatio

CIRURGIA – CIRURGIA GERAL

LEGENDA DE SÍMBOLOS

Ideia-chave ou nota importante a reter.

Mnemónica ou nota que ajuda a memorizar o conteúdo.

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