PORTUGUÊS INSTRUMENTAL

Prof. Silas
 SUMÁRIO

1 REDAÇÃO TÉCNICA.....................................................................................................02
2 FUNDAMENTOS ETIMOLÓGICOS DA LINGUAGEM MÉDICA.............................03
3 PRINCIPAIS TERMOS UTILIZADOS EM ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM........04
4 TERMOS CIRÚRGICOS E OUTROS TERMOS............................................................07
5 ABREVIAÇÕES DE ENFERMAGEM............................................................................09
6 ROTEIRO PARA A PRIMEIRA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM DO PLANTÃO.12
7 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM O COREN/SP.....................16
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1 REDAÇÃO TÉCNICA

A redação técnica é um texto redigido de maneira mais elaborada e formal. Ela difere
das redações literárias, pois são objetivas e imparciais, além do que utilizam a linguagem
denotativa.
Esse tipo de redação apresenta algumas peculiaridades em sua estrutura e estilo. Isso
porque geralmente trata-se de documentos oficiais de correspondência que possuem uma
finalidade, seja informar, solicitar, registrar, esclarecer, dentre outros.
Por isso, nas redações técnicas é utilizada a linguagem formal, objetiva, e segue as
regras da norma culta padrão. Ela abriga modalidades de textos que cotidianamente nos
deparamos, por exemplo, a ata de uma reunião, o currículo, o relatório, o atestado, dentre
outros.
As redações técnicas são muito utilizadas no meio acadêmico, profissional, comercial
e empresarial.

Tipos
De acordo com a finalidade proposta, existem diversos tipos de redação técnica, a
saber:
Ata; memorando; atestado; circular; carta comercial; relatório; requerimento; declaração; ofício; procuração;
contrato; currículo.

Estrutura: como fazer uma redação técnica?

Cada tipo de redação técnica apresenta uma estrutura específica, no entanto, algumas
características são comuns a todos, a saber:

Timbre: as redações técnicas geralmente são produzidas em papel timbrado da empresa, da universidade, da
escola etc. Além do timbre, elas podem conter carimbos com indicação da instituição que a emitiu
Destinatário: alguns textos técnicos exigem a indicação do receptor da mensagem. Além do nome, podem ser
acrescidos o departamento e o cargo ocupado pelo destinatário
Título: algumas delas usam título, enquanto outras preenchem um campo denominado de “assunto”
Tema: antes de escrever é importante estar atento ao tema (assunto) que será explorado no corpo do texto
Corpo do texto: os textos das redações técnicas geralmente seguem a estrutura padrão de introdução,
desenvolvimento e conclusão
Saudações finais: alguns documentos admitem as saudações finais e sempre devem aparecer na linguagem
formal: atenciosamente, saudações cordiais, cumprimentos etc.
Assinatura: ao final do documento, muitas redações técnicas apresentam a assinatura do emissor, bem como o
cargo que ocupa
A redação técnica, por sua vez, tem como objetivo informar e esclarecer, e, portanto, não pode permitir outras
interpretações

2 FUNDAMENTOS ETIMOLÓGICOS DA LINGUAGEM MÉDICA

Quando o estudante inicia sua formação clínica, uma das suas primeira e maiores
dificuldades reside no entendimento do significado de grande número de termos com os quais
depara. De um lado, aparece a nomenclatura científica própria da linguagem semiológica
usada pelos professores e encontrada nos livros-texto; de outro, uma extensa lista de palavras
e expressões populares empregadas pelos pacientes no relato de seus padecimentos.
Não é difícil perceber tais dificuldades. Denuncia-as o fato de a todo momento sermos
solicitados pelos alunos para esclarecermos dúvidas sobre termos que eles desconhecem. Uns
poucos recorrem logo aos dicionários médicos, mas a maioria vai aprendendo “de ouvido”,
isto é, pouco a pouco e ao acaso à medida que vai acompanhando o curso.
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O número de termos científicos cujos significados o estudante tem de conhecer

alcança cerca de 5.000 sem falar nas expressões populares que ultrapassam a casa de
centenas.
A nomenclatura científica é exata e igual para todos os profissionais,
independentemente da região, e tem muita semelhança em relação a vários idiomas. Com a
linguagem popular as coisas se passam de modo diferente, variando de região para região e, às
vezes, apresentando variações dentro de uma mesma área nas diversas camada sociais.
Por isso, achamos conveniente enfrentar o problema de duas maneiras: a primeira
através da apresentação dos “Fundamentos Etimológicos da Linguagem Médica” que
constitui este capítulo, e a segunda relacionando na forma de um glossário os termos
científicos e os populares mais usados pelos professores e pacientes.
Os termos científicos são formados em sua grande maioria de radicais oriundos do
grego e do latim. O conhecimento desses radicais permite mais fácil entendimento e
memorização da terminologia médica. Possibilita, ainda, ao estudante reconhecer o
significado de uma palavra, até então desconhecida, através de seus elementos constitutivos.
Para exemplificar, suponhamos que sejam conhecidas as duas palavras seguintes:
Bradisfigmia – Der. De bradi = lento e sfigmo, pulso;
Dislalia – Der. dedis = dificuldade e laléo, fala.

3 PRINCIPAIS TERMOS UTILIZADOS EM ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

A
Abscesso: coleção de pus em cavidade anormal
Afagia: impossibilidade de deglutir
Afasia: perda da palavra falada, escrita ou mímica, por alterações nos centros nervosos
Afonia: perda ou diminuição da voz por causas locais
Algia: dor de origem subjetiva, sem lesão anatômica ou orgânica apreciável
Álgico: relativo à dor, doloroso
Analgesia: perda da sensibilidade para a dor, conservando a sensibilidade tátil
Anasarca: edema generalizado
Anisocoria: desigualdade de diâmetro das pupilas
Antissepsia: conjunto de meios destinados a afastar ou destruir os germes patogênicos e impedir infecção
Anúria: supressão total da secreção urinária
Apatia: falta de sentimento ou interesse, indiferença, insensibilidade
Apneia: detenção temporária da respiração
Arritmia: irregularidade do ritmo cardíaco (número, intervalo e força das batidas)
Atrofia: diminuição adquirida do volume e do peso de um órgão que havia alcançado seu tamanho normal.

B
Bacteremia: presença de bactérias patogênicas no sangue
Bradicardia: pulsação lenta do coração (abaixo de 60bpm)
Bradipneia: respiração lenta
Bradisfigmia: lentidão anormal do pulso
Broncoespasmo: espasmo dos músculos bronquiais.

C
Caquexia: estado mórbido caracterizado por magreza extrema, perda de peso, sintomas de debilidade e
anemia
Cefaleia: dor de cabeça intensa e douradora
Cianose: coloração azul ou violácea da pele ou mucosa, devido a um excesso de hemoglobina nos capilares
Coma: estado de estupor profundo com perda total ou quase total da consciência, da sensibilidade e da
motilidade voluntária
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Consciência: estado geral que nos torna aptos a julgar, refletir e decidir.

D
Diplegia: paralisia de partes similares nos dois lados do corpo. Paralisia bilateral
Diplopia: visão dupla dos objetos devido aos transtornos da coordenação dos músculos motores oculares
Disartria: dificuldade na articulação da palavra
Dispepsia: dificuldade na deglutição de líquidos, dificuldade de matar a sede
Disfagia: deglutição difícil, geralmente dolorosa
Dispneia: respiração difícil, penosa ou irregular
Disúria: micção difícil ou dolorosa
Distensão: aumento de volume
Diurese: eliminação de urina
Dorsal: referente a dorso, costas.

E
Edema: acumulação excessiva de líquidos nos espaços dos tecidos
Êmese: vômito
Enurese: incontinência urinária
Epigastralgia: dor na região epigástrica
Epistaxe: fluxo de sangue pelas narinas, hemorragia nasal
Eupneia: respiração normal, fácil.

F
Filiforme: fino, em forma de fio
Flatulência: distensão do abdome provocada por gases intestinais
Frontal: relativo à fronte (testa).

G
Gastro: estômago
Gastralgia: dor no estômago
Glicemia: cota fisiológica de glicose no sangue
Glicosúria: eliminação de açúcar na urina
Glútea: relativo a nádegas
Glossa: palavra grega que significa língua.

H
Halitose: fetidez anormal do hálito
Hemácia: glóbulo vermelho do sangue
Hematêmese: vômito de sangue procedente das vias digestivas
Hematúria: presença de sangue na urina
Hemiplegia: paralisia de um lado do corpo
Hemoptise: expulsão pela boca de sangue procedente do aparelho respiratório
Hiperemia: vermelhidão
Hipertermia: temperatura extraordinariamente elevada
Hipotermia: descida anormal da temperatura corporal
Hiperglicemia: aumento anormal no nível de glicose do sangue
Hipoglicemia: diminuição do nível normal de glicose do sangue.

I
Inter: prefixo que indica “entre”, “no meio” (ex: intercostal-entre duas costelas)
Isocoria: igualdade no tamanho das pupilas
Isquemia: deficiência local e temporária de sangue.
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L
Laceração: dilaceração
Lipotímia: perda súbita dos movimentos, conservando-se a respiração e a circulação; desmaio
Lombar: relativo a lombo, ou região que fica ao lado da espinha, sobre os rins, entre o tórax e a bacia.

M
Mácula: mancha; região da pele corada, plana
Melena: evacuação sanguínea, dejeção negra que recorda a consistência e a cor de borra de café
Mioplegia: paralisia muscular
Mialgia: dor muscular
Midríase: dilatação da pupila
Miose: diminuição no diâmetro da pupila
Menoplegia: paralisia de um membro
Mucopurulento: que contém muco e pus

N
Neuralgia: dor viva e paroxística a seguir o trajeto de um nervo
Nictúria: emissão de urina mais abundante ou frequente à noite que durante o dia. Enurese noturna
Nistagmo: trêmulo espasmódico das pálpebras; oscilações do globo ocular em torno de um de seus eixos

O
Odinofagia: deglutição dolorosa
Oligúria: secreção deficiente de urina
Onicofagia: hábito mórbido de roer as unhas
Ortopneia: dispneia intensa que obriga o paciente a estar sentado ou em pé, ou seja, com o tórax em posição
perpendicular ao solo
Otorragia: hemorragia do ouvido.

P
Paraplegia: paralisia de ambas as extremidades inferiores do corpo
Paresia: paralisia incompleta ou parcial, debilidade de contração muscular; desfalecimento
Pelve: bacia (anel ósseo em forma de bacia)
Períneo: espaço compreendido entre o ânus e os órgãos genitais externos
Pirose: sensação de queimadura, de ardor que, partindo do estômago, se estende ao longo do esôfago e chega
à faringe
Piúria: presença de pus na urina
Polaciúria: micção frequente
Precordial: situado ou que ocorre diante do coração; epigástrio e superfície anterior da parte inferior do tórax
Precordialgia: dor na região precordial
Prurido: coceira, comichão
Ptialismo: salivação exagerada
Punção: picar ou perfurar algo levemente

R
Regurgitação: retorno dos alimentos do estômago ou do esôfago à boca, sem esforço de vômito
Ressecamento: obstipação, prisão de ventre habitual

S
Seborreia: secreção exagerada das glândulas sebáceas, especialmente do couro cabeludo
Sialorreia: fluxo exagerado da saliva; salivação
Síncope: desfalecimento, perda súbita dos sentidos

T
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Taquicardia: aceleração das pulsações cardíacas, acima de 85bpm, no adulto

Taquipneia: respiração acelerada, que se apresenta em condições fisiológicas ou patológicas
Torpor: estado de sonolência, de apatia

U
Úlcera: solução de continuidade da pele, de mucosas, de serosas de órgãos, com perda de substância.

V
Vasoconstrictor: diz-se do agente ou nervo que estreita o calibre dos vasos
Vasodilatador: diz-se do agente ou nervo que aumenta o calibre dos vasos
Vertigem: perda ou perturbação do equilíbrio, com sensação de instabilidade do corpo e dos objetos
circundantes
Vesical: referente à bexiga
Volemia: nome com que também se conhece a massa total do sangue

4 TERMOS CIRÚRGICOS E OUTROS TERMOS

Os principais objetivos da terminologia cirúrgica são: fornecer, por meio da forma

verbal ou escrita, uma definição do termo cirúrgico; descrever os tipos de cirurgia;
Preparar os instrumentais e equipamentos cirúrgicos de forma apropriada para cada
tipo de cirurgia:
Na terminologia cirúrgica os termos são formados por um prefixo, que designa a parte
do corpo relacionada com a cirurgia e por um sufixo, que indica o ato cirúrgico realizado.
Prefixos e sufixos
Oto Ouvido Nefro Rim
Oftalmo Olho Pielo Pelve renal
Rino Nariz Cisto Bexiga
Adeno Glândula Hístero Útero
Tráqueo Traqueia Salpingo Tuba uterina
Cárdia Esfíncter esofagogástrico Colpo Vagina
Gastro Estômago Ooforo Ovário
Êntero Intestino delgado Orquio Testículo
Cólon Intestino grosso Ósteo Osso
Hepato Hepato Angio Vasos sanguíneos
Cole Vias biliares Flebo Veia
Procto Reto e ânus Otomia Abertura de um órgão
Espleno Baço Stomia Fazer uma nova boca
Laparo Abertura da parede abdominal Ninfa Lábio menor de vulva

Tipos de cirurgias terminadas em ECTOMIA

Apendicectomia Retirada do apêndice Mastectomia Retirada da mama
Cistectomia Retirada da bexiga Orquidectomia Retirada dos testículos
Colecistectomia Retirada vesícula biliar Pneumectomia Remoção dos pulmões
Craniectomia Retirada parte do crânio Prostatectomia Remoção da próstata
Esplenectomia Retirada do baço Retossigmoidectomia Intestino reto e sigmoide
Fistulectomia Retirada da fístula Salpingectomia Retirada das trompas
Gastrectomia Retirada do estômago Tireiodectomia Remoção da tireoide
Hemorroidectomia Remoção hemorroidas Hepatectomia Retirada do fígado
Histerectomia Extirpação do útero Amigdalectomia Retirada das amigdalas
Laringectomia Extirpação da laringe Mandibulectomia Remoção da mandíbula
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Cirurgias terminadas em RAFIA

Colporrafia Sutura da vagina
Gastrorrafia Sutura do estômago
Herniorrafia Sutura da hérnia
Palatorrafia ou estafilorrafia Sutura da fenda palatina
Osteorrafia Sutura do osso ou colocação de fio metálico
Perineorrafia Sutura do períneo
Tenorrafia Sutura do tendão

Tipos de cirurgias terminadas em OTOMIA

Artrotomia Abertura cirúrgica de articulação
Cardotomia Operação de cortar a cárdia, em casos de estenose do esôfago.
Coledocotomia Exploração do colédoco
Coledocolitotomia Incisão do colédoco para retirar cálculo
Flebotomia Abertura da veia para colocação de Intra-Carth
Laparotomia Laparotomia
Litotomia Incisão de um órgão para retirar cálculo
Osteotomia Secção cirúrgica parcial, superficial ou profunda de osso
Pielotomia Incisão no bacinete para extração de cálculos ou evacuação de
líquidos
Toracotomia Abertura do tórax
Artrotomia Abertura cirúrgica de articulação
Cardotomia Operação de cortar a cárdia, em casos de estenose do esôfago
Coledocotomia Exploração e drenagem do ducto biliar.

Tipos de cirurgias terminadas em OSTOMIA

Cistostomia Abertura da bexiga para drenagem de urina
Colecistostomia Incisão da vesícula biliar para drenagem.
Colostomia Colostomia
Gastrostomia Formação cirúrgica de fístula gástrica na parede abdominal para
introduzir alimentos.
Ileostomia Formação de abertura artificial no íleo
Jejunonostomia Formação de abertura artificial no jejuno.

Tipos de cirurgias terminadas em PLASTIA

Artroplastia Reconstrução da articulação
Rinoplastia Cirurgia plástica do nariz
Toracoplastia Cirurgia plástica do tórax
Salpingolplastia Operação plástica na trompa de falópio

ITE INFLAMAÇÃO
Osteomielite Inflamação que atinge a medula óssea
Osteíte Inflamação do osso
Pancreatite Inflamação do pâncreas
Bronquite Inflamação dos brônquios
Meningite Inflamação das meninges
Neurite Inflamação dos nervos
Nefrite Inflamação dos rins
Rinite Inflamação da mucosa nasal
Artrite Inflamação da articulação
Colecistite Inflamação da vesícula biliar
Estomatite Inflamação da boca
Enterite Inflamação da mucosa do intestino
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Flebite Inflamação da veia

Otite Inflamação do ouvido
Orquite Inflamação dos testículos
Peritonite Inflamação do peritônio

5 ABREVIAÇÕES DE ENFERMAGEM

A
ABD Abdômen
ACV Aparelho cardiovascular
AD Átrio direito
AE Átrio esquerdo
AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida
AP Antecedentes pessoais
AR Aparelho respiratório
ATC Angioplastia
AVCH Acidente vascular cerebral hemorrágico
AVCI Acidente vascular cerebral isquêmico.

B
BAVT Bloqueio atrioventricular total
BCP Broncopneumonia
BEG Bom estado Geral
BH Balanço Hídrico

C
CC Centímetro cúbico
CC Centro cirúrgico
CCG Cuidados e controles gerais
CCIH Comissão de controle de infecção hospitalar
CIPA Comissão interna de prevenção de acidentes
CME Centro de material esterilizado
CO2 Gás carbônico

D
DI Dia de internação
DM Diabetes mellitus
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica

E
EAP Edema agudo de pulmão
ECG Eletrocardiograma
ECO Ecocardiograma
EEG Eletroencefalograma
EOT Entubação orotraqueal
EP Embolia pulmonar
EV Endovenoso

F
FC Frequência cardíaca
FR Frequência respiratória
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G
GECA Gastroenterocolite aguda

H
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HB Hemoglobina
HDA Hemorragia digestiva alta
HDB Hemorragia digestiva baixa
HP História pregressa
HPMA História pregressa da moléstia atual
HT Hematócrito

I
IAM Infarto agudo do miocárdio
ICC Insuficiência cardíaca congestiva
ID Intradérmico
IM Intramuscular
IRA Insuficiência renal aguda
IRC Insuficiência renal crônica
ITU Infecção do trato urinário
IV Intravenoso

M
MEG Mau estado geral
MI Membro inferior
MMII Membros inferiores
MMSS Membros superiores
MP Marca-passo
MPA Medicação pré-anestésica
MS Membro superior

N
NEO Neoplasia
NPP Nutrição parenteral prolongada.

O
O2 Oxigênio.

P
P Pulso
PA Pressão Arterial
PCR Parada cardiorrespiratória
PVC Pressão venosa central

R
REG Bom estado geral
RN Recém-nascido
RS Retossigmoidectomia
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S
SARA Síndrome da angústia respiratória no adulto
SC Subcutâneo
SF Soro fisiológico
SG Soro glicosado
SGF Soro glicofisiológico
SIC Segundo informações colhidas
SNG Sonda nasogástrica

T
T Temperatura
Tb Tuberculose
TCE Traumatismo cranioencefálico
TU Tumor

U
UTI Unidade de terapia intensiva

V
VO Via oral
VSCD Veia subclávia direita
VSCE Veia subclávia esquerda

6 ROTEIRO PARA A PRIMEIRA ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM DO PLANTÃO

A anotação de enfermagem é o que garante legalmente que o cuidado foi prestado pelo
profissional de enfermagem, além disso, nos fornecem dados importantes para garantir a
continuidade da assistência, para subsidiar o enfermeiro na realização de um boa
Sistematização da Assistência de Enfermagem, para fins de pesquisa, auditoria e para
respaldo legal aos profissionais de enfermagem. Por se tratar de um assunto tão importante
para a categoria profissional, precisa-se sempre refletir sobre ele e saber também como
realizar uma boa anotação de enfermagem. Logo, é de grande valia que o profissional de
enfermagem saiba o passo-a-passo de como realizar uma boa anotação de enfermagem,
atribuição que compete a enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem.

Mas lembre-se: é imprescindível que você saiba o que a instituição em que você
trabalha preconiza em relação ao tema, como por exemplo, no uso de siglas e abreviaturas.

Passos indispensáveis para a realização de um bom relatório de enfermagem

1) Estado ou nível de consciência
2) Estado mental
3) Estado emocional/ expressão facial
5) Acamado?
6) Repouso no leito? Relativo ou absoluto?
7) Sono e repouso
8) Equipamentos/ dispositivos/ aparelhos/ cateteres/ sondas/ uripen/ drenos/ curativos/ venóclise
9) Sinais – aqueles identificados por meio da observação.
10) Sintomas – aqueles referidos pelo paciente
11) Condições dos membros superiores e inferiores
12) Aceitação da dieta
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13) Eliminação vesical

14) Eliminação intestinal
15) Anotar orientações dadas, as condutas adotadas e os resultados das mesmas.

Lembre-se: cuidado prestado é cuidado anotado!

O que anotar no decorrer do plantão?

Realizado a primeira anotação de enfermagem, conseguimos imaginar o estado geral
do paciente, sem precisar olhar para ele. Para que eu consiga imaginar toda assistência
prestada e como o paciente esteve durante o plantão, é preciso realizar o registro. Mas, o que
devo anotar?

Procedimentos realizados, observações feitas, sejam eles os já padronizados, de rotina e/ou específicos;
Todos os cuidados prestados: registro das prescrições de enfermagem e médica cumpridas, além dos cuidados
de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros.
Medicamentos administrados;
Orientações fornecidas;
Intercorrências com o paciente, resposta do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro e a
conduta adotada em cada situação;
Características gerais das anotações de enfermagem:
Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas e cronológicas;
Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada
registro;
Devem ser registradas logo após o cuidado prestado, a orientação fornecida ou informação obtida;
Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Não deve ser utilizado corretivo, esparadrapo ou qualquer forma para apagar o registro realizado, por tratar-se
de um documento legal. Caso aconteça uma anotação errada, utilize o termo “digo” entre vírgulas. Por
exemplo: Mantem cateter venoso periférico em mão direita, digo, esquerda.
Caso o erro percebido seja extenso, por exemplo, realizado a anotação de um paciente no impresso de outro
paciente, é preciso “passar” um traço na diagonal e utilizar o termo “SEM EFEITO”, continuando o registro
correto na linha subsequente.
Não deixar espaços em branco entre uma e outra anotação e não passar traço entre o final da anotação e a
identificação do profissional;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto,
por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como
abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário
ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

O ato de “checar” utilizados sobre o horário, nas prescrições de enfermagem e médica,

significa que a ação foi realizada, e o “bolar” ou “circular” significa que a ação prescrita não
foi realizada. Acima do sinal “checar” é indispensável a colocação das iniciais do nome
completo do profissional que realizou a ação. Lembrando que o ato de checar não dispensa a
necessidade de anotar também. E após “bolar” um horário, é imprescindível anotar a
justificativa de não realização do cuidado.
Após cada horário de anotação de enfermagem, deve constar a identificação do
profissional ou assinatura e carimbo, conforme preconizado pela instituição. Para saber as
informações necessárias na sua identificação ou no carimbo, clique aqui.
No impresso de anotação de enfermagem devem constar o cabeçalho com
preenchimento completo: dados do paciente (nome, idade, sexo e RG hospitalar), e
complementado com data, número do leito e enfermaria. Pode ser utilizado etiqueta impressa
ou na sua falta preencher manualmente o cabeçalho do impresso com esses dados.
A anotação deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos
cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe
multiprofissional;
 12

O que não fazer?

Não utilizar os verbos no gerúndio, como fazendo, comendo, andando, falando
Não iniciar com a palavra “Paciente”, porque o prontuário é dele, com certeza as informações são dele
Não anotar em impressos não padronizados para anotação
Fazer isso anula o documento, deixando o profissional em respaldo.

7 ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM DE ACORDO COM O COREN/SP

As anotações de enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no

estabelecimento do plano de cuidados/prescrição; suporte para análise reflexiva dos cuidados
ministrados, respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da
Evolução de Enfermagem. Assim, a anotação de enfermagem é fundamental para o
desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE), pois é fonte de
informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência. Contribui, ainda, para a
identificação das alterações do estado e das condições do paciente, favorecendo a detecção de
novos problemas, a avaliação dos cuidados prescritos e, por fim, possibilitando a comparação
das respostas do paciente aos cuidados prestados.
Algumas regras são importantes para a elaboração das anotações de enfermagem,
dentre as quais:

Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;

Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional ao final de cada
registro;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas observados;
Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm etc.), quantidade (ml, l
etc.), coloração e forma;
Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco etc.);
Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico. Não é correto,
por exemplo, o técnico ou auxiliar de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como
abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a obtenção destes dados, é necessário
ter realizado o exame físico prévio, que constitui ação privativa do enfermeiro.

Em resumo, as anotações de enfermagem são registros de:

Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos
cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação e os referidos pelo paciente.
Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores
exatos aferidos, e não normotenso, normocárdico etc.;
Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
Respostas dos pacientes às ações realizadas.

O enfermeiro deve adotar estratégias para desenvolver, na equipe, habilidades que

garantam excelência das anotações de enfermagem, assegurando uma assistência eficaz e
isenta de riscos e danos ao paciente.
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Outros itens são importantes para assegurar a responsabilidade profissional e a

legalidade dos registros no prontuário, dentre os quais a manutenção de impressos próprios,
rotinas e educação permanente aos profissionais.
Roteiro – o que anotar?
As anotações de enfermagem devem ser registradas em formulários/documentos, com
cabeçalho devidamente preenchido com os dados completos do paciente, de acordo com os
critérios estabelecidos na instituição.

Admissão
Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas etc.);
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais,
punção de acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Poderão ser inclusos dados padronizados na instituição ou informações coletadas de acordo com
orientações.

Pré-operatório
Procedimentos realizados no pré-operatório, conforme prescrição ou rotina institucional (banho, higiene oral,
mensuração de sinais vitais, retirada e guarda de próteses, roupas íntimas, presença e local de dispositivos –
acesso venoso, sondas, local de tricotomia, condições de pele etc.);
Tempo de jejum;
Orientações prestadas;
Esvaziamento de bexiga;
Administração de pré-anestésico;
Encaminhamento/transferência para o centro cirúrgico.
Obs.: O registro de antecedentes alérgicos poderá ser incluso nesta anotação, conforme prescrição ou rotina
institucional.

Transoperatório
Recepção no centro cirúrgico e encaminhamento à sala cirúrgica;
Orientações prestadas;
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (posicionamento do paciente,
instalação e/ou retirada de eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros dispositivos – acesso venoso, sondas
etc.);
Composição da equipe cirúrgica;
Dados do horário de início e término da cirurgia, conforme preconizado pela Instituição;
Tipo de curativo e local;
Intercorrências durante o ato cirúrgico;
Encaminhamento à RA (recuperação anestésica).

Pós-operatório
Posicionamento no leito e instalação de equipamentos (monitores, grades no leito etc.);
Sinais e sintomas observados (cianose, palidez cutânea, dor, náuseas, vômitos, tremores, hipotensão etc.);
Características e local do curativo cirúrgico, conforme prescrição ou rotina institucional;
Instalação e/ou retirada de dispositivos, conforme prescrição ou rotina institucional (sondas, acesso venoso
etc.);
Orientações prestadas;
Encaminhamento/transferência de unidade ou alta hospitalar.
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Transferência de unidade/setor
Motivo da transferência;
Data e horário;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimentos/cuidados realizados (punção de acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais etc.);
Condições (maca, cadeira de rodas);
Queixas.

Alta
Data e horário;
Condições de saída (deambulando, maca ou cadeira de rodas);
Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional (mensuração de sinais vitais,
retirada de cateter venoso etc.);
Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de saída do paciente e se saiu acompanhado.

Óbito
Assistência prestada durante a constatação;
Data e horário;
Identificação do médico que constatou;
Comunicação do óbito ao setor responsável, conforme rotina institucional;
Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamento etc.);
Encaminhamento do corpo (forma, local etc.). Importante relembrar que todos os procedimentos e/ou
cuidados prestados ao paciente, que devem ser registrados nas anotações de enfermagem, quando realizados
por profissionais de nível médio de enfermagem (técnicos e auxiliares de enfermagem), deverão ser prescritos
por profissionais habilitados e capacitados (enfermeiro/médico) e/ou constar em manual de rotina da
instituição.

Dieta
Indicar dieta oferecida (geral, leve, branda, pastosa, hipossódica, para diabéticos, dieta por sonda);
Aceitação da dieta (total ou parcial);
Dieta por sonda (quantidade da dieta e da hidratação, presença de refluxo gástrico);
Dieta zero (cirurgia ou exames);
Necessidade de auxílio ou não;
Recusa – indicar o motivo (disfagia, mastigação dolorosa, falta de apetite, náusea etc.);
Sinais e sintomas apresentados.
Obs.: No caso de dietas administradas via sonda, importante citar os cuidados prestados antes e após a
administração, conforme prescrição (decúbito elevado, lavagem após administração da dieta etc.).

Diurese
Ausência/presença de diurese (se sonda ou balanço hídrico, medir em ml);
Características (coloração, odor);
Presença de anormalidades (hematúria, piúria, disúria etc.);
Forma da eliminação (espontânea, via uripen, sonda vesical de demora/ostomias urinárias).

Evacuação
Episódios (nos respectivos horários);
Quantidade (pequena, média, grande);
Consistência (pastosa, líquida, semipastosa);
Via de eliminação (reto, ostomias);
Características (coloração, odor, consistência, quantidade);
Queixas.
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Mudança de decúbito
Posição (dorsal, ventral, lateral direita ou esquerda);
Medidas de proteção (uso de coxins etc.);
Horário;
Sinais e sintomas observados (alterações cutâneas etc.).

Higienização
Tipo de banho (imersão, aspersão, de leito);
Data e horário;
Tempo de permanência no banho de imersão, tolerância e resistência do paciente;
Aspersão (deambulando, cadeira de banho, auxílio);
No leito, verificar a ocorrência de irritação de pele, alergia ao sabão, hiperemia nas proeminências ósseas,
realização de massagem de conforto, movimentação das articulações, aplicação de solução para prevenção de
úlceras. Anotar os locais.

Cuidados com o couro cabeludo

Horário do xampu ou tratamento realizado;
Condições do couro cabeludo e dos cabelos;
Material utilizado.

Higiene íntima
Motivo da higiene íntima;
Aspecto do aparelho genital;
Presença de secreção, edema, hiperemia.

Higiene oral
Presença de prótese total/parcial (caso seja necessária sua retirada, identificar e entregar ao responsável da
família ou do hospital);
Condições da higiene (fez só, auxiliado ou realizado pelo profissional);
Sinais e sintomas observados (hiperemia, lesões, condição da arcada dentária etc.).

Curativo
Local da lesão;
Data e horário;
Sinais e sintomas observados (presença de secreção, coloração, odor, quantidade etc.);
Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples, compressivo, presença de dreno etc.);
Material prescrito e utilizado.

Dreno
Local e tipo;
Aspecto e quantidade de líquido drenado;
Sinais e sintomas observados.

Acesso venoso periférico:

Local da inserção;
Data e horário;
Dispositivo utilizado;
Motivos de troca ou retirada;
Sinais e sintomas observados e possíveis intercorrências (transfixação, hematomas, extravasamento,
hiperemia etc.).
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Dor
Localização e características;
Intensidade (contínua ou intermitente);
Providências adotadas (comunicado à enfermeira etc.).

Intercorrências
Descrição do fato;
Sinais e sintomas observados;
Condutas tomadas (comunicado à enfermeira etc.).
Obs.: Se a Anotação de Enfermagem traz dados constantes e variáveis a respeito dos cuidados prestados ao
paciente, não há que se falar em padronização do conteúdo e sim em diretrizes que poderão trazer ao
profissional de enfermagem mais segurança. Nada impede a criação de um roteiro como o apresentado
anteriormente, porém, o profissional deverá ficar alerta quanto ao seu uso de forma individual, para cada caso.

Administração de medicamentos

Atenção: Somente a checagem do(s) item(ns) cumpridos(s) ou não, através de

símbolos, como / ou ᴑ, respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de
um documento, por isso a importância de registrar, por escrito, na anotação de enfermagem a
administração ou não da medicação.

Item(ns) da prescrição medicamentosa administrada(s);

Se injetável, também registrar o local onde foi administrado: IM (glúteo, deltoide, vasto lateral, etc.); EV
(antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc.), SC (abdome, região posterior do braço,
coxa, etc.) e ID. Não esquecer de fazer referência se do lado esquerdo ou direto;
No caso de administrar através de um dispositivo já existente, como intracath, duplo lumem, acesso venoso
periférico, injetor lateral do equipo ou outro, anotar por onde foi administrado o medicamento endovenoso;
No caso de não administrar o medicamento, apontar o motivo. Exemplos de anotação da equipe de
enfermagem.

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada anotação de enfermagem,

após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar
espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrada na linha subsequente.
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Os Registros de Enfermagem são itens fundamentais para a comprovação da aplicação

de uma assistência baseada em princípios técnicos científicos, sem os quais a enfermagem
deixaria de ser uma ciência, passando ao simples cuidar prestado sem qualquer
direcionamento, gerando resultados imprevistos e, possivelmente, nocivos ao paciente.
Na busca da melhoria da qualidade da assistência de enfermagem, buscamos
constantemente proporcionar apoio ao profissional, visando ao aprimoramento na aplicação
dessa ciência, o que inclui os esclarecimentos diante de fatores que podem gerar
entendimentos inadequados.
Ao tratar do assunto registros de enfermagem destacamos que uma das principais
interpretações distorcidas se aplica à diferença entre anotação de enfermagem e evolução de
enfermagem. Diante disso, apresentamos resumidamente, as principais diferenças entre esses
registros:

Anotação Evolução
Dados brutos Elaborada apenas pelo enfermeiro
Elaborada por toda equipe de enfermagem Elaborada apenas pelo enfermeiro
(enfermeira, técnico e auxiliar de enfermagem)
Referente a um momento Referente ao período de 24h
Dados pontuais Dados processados e contextualizados
Registra uma observação Registra a reflexão e análise de dados

Referências tiradas de diversos materiais disponíveis na internet.