Saúde da Comunidade III – 2018.

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• Exame Físíco: Trata-se de uma técnica milenar científica que vem
estabelecendo as suas bases de conhecimento por meio do
desenvolvimento das teorias e dos modelos teóricos utilizados junto a
clientes em situações específicas a partir do método de resolução de
problemas denominado o processo de enfermagem. Usa-se instrumentos
e técnicas propedêuticas com a intenção de realizar o levantamento das
condições globais do paciente tanto físicas quanto psicológicas no sentido
de buscar informações significativas para enfermagem capazes de
subsidiar assistência a ser prestada ao paciente.
• Procedimentos que constituem a base do exame clínico: entrevista,
inspeção, palpação, percussão, e ausculta. Além do uso de alguns
instrumentos e aparelhos simples.
• Posições para o exame físico:
1. Decúbito dorsal: paciente totalmente deitado, reto.
2. Decúbito lateral direito: paciente com um braço repousando sobre
seu corpo e com outro em abdução, com as pernas levemente
fletidas.
3. Decúbito lateral esquerdo: paciente com os dois braços em
abdução para permitir a visualização da face lateral do tórax.
4. Decúbito ventral: paciente com rosto no travesseiro.
5. Sentado: paciente totalmente sentado à beira do leito.
6. Posição ortostática: paciente em pé, com os pés moderadamente
afastados.
Obs.: o exame físico obedece o sentido céfalo-caudal. Ele pode ser geral,
visão ampla, e específico. É importante analisar se os segmentos em conjunto
com a entrevista e o exame físico compõem a coleta de dados como parte
fundamental para a sistematização da assistência de enfermagem.
1- Termos técnicos comuns:

Semiologia: estudo dos sinais e sintomas;

Semiotécnica: conjunto de técnicas utilizadas para solucionar sinais e sintomas;
Afasia: o indivíduo não fala;
Disfasia: tem dificuldade na fala;
Dislalia: troca as letras; Ex.: R por L.
Dislexia: dificuldade na leitura e escrita;
Disfonia: dificuldade na emissão vocal; Ex.: rouquidão
Fala laborreica: que fala muito rápido, Ex.: ansiedade
Mutismo: indivíduo não fala por uma afasia ou afonia;
Afonia: deficiência que indica incapacidade de produzir fala;
Agnosia: perda da capacidade que de indicar objetos ou pessoas, falha na
percepção;
Algesia: sensibilidade à dor;
Analgesia: ausência de dor;
Hiperalgesia: aumento da sensibilidade de dor;
Hipoalgesia: diminuição da sensibilidade de dor;
Anestesia: ausência de sensibilidade;
Miose: contração da pupila;
Midríase: dilatação da pupila;
Madarose: falta de cílios;
Amaurose: perda da visão - uni ou bilateral;
Dispneia: dificuldade respiratória;
Apneia: ausência de respiração;
Eupneia: respiração normal;
Pupilas isocóricas: pupilas com o mesmo diâmetro;
Pupilas anisocoricas: uma pupila maior que a outra;
Ptose palpebral: queda da pálpebra
Parestesia: formigamento, sensação sem estímulo neuronal;
Orientação autopsíquica: entendimento sobre si; Ex.: nome, cidade onde mora,
profissão, etc.
Orientação alopsíquica: orientação da pessoa no tempo e espaço, coisas
externas; Onde ela está. Ex.: pergunte ao paciente se ele sabe onde ele se
encontra.
Orientação temporo-espacial: noção de ano, estação, mês, dia da semana, etc.
Memória de fixação: guardada temporariamente, por um instante;
Memória de evocação: memória captada, guardada e aprendida;

2- Processos de enfermagem
1- Investigação: coleta e análise de dados a fim de identificar problemas e
estado de saúde;
2- Diagnóstico;
3- Planejamento;
4- Investigação;
5- Avaliação;
Obs.: A anamnese e exame físico encontram-se inseridos dentro do processo de
investigação.
3- Entrevista:
Roteiro:
- Estruturado: perguntas definidas;
- Semi-estruturado: há perguntas (pode fazer mais);
- Livre;
- Questões abertas: estimulam mais descrições, relatos;
- Fechada: evita respostas longas, há maior foco;
- Complementares: servem para aprofundar informações;
Introdução:
Apresente-se, use pronomes de tratamento (como senhor ou senhora), sem
apelidos, explique o que será feito;
Corpo:
Entrevista propriamente dita.
Comece perguntando como o cliente está, para que assim obtenha informações
sobre os hábitos e costumes de vida;
Fechamento:
Informar a chegada ao fim e certificarque o cliente entendeu tudo, e se ele deseja
acrescentar algo ou tirar dúvidas;

Alguns aspectos para serem abordados durante a entrevista:

- Motivo da internação, queixa principal, presença de doenças e/ou tratamentos
anteriores, alergia, antecedentes familiares, uso de medicamentos, existência de
outros fatores de riscos, hábitos e costumes;
Fatores que interferem o processo de enfermagem:
• Habilidade teórica e técnica;
• Referencial teórico filosófico;
• Habilidade de relacionamento interpessoal;
• Ambiente interno e externo devem ser favoráveis;
• Crenças e valores do enfermeiro;
Exame físico:
Uso de instrumentos e técnicas propedêuticas: inspeção, palpação,
percussão e ausculta - obedece sentido céfalo-caudal.
Preparação: controle de infecção (lavagem das mãos), ambiente, equipamentos,
preparação física.
Instrumentos necessários:
Esfigmomanômetro
Estetoscópio
Termômetro
Fita métrica
Lanterna
Otoscópio
Oftalmoscópio
Algodão
Agulha
Abaixador de língua
Pupilometro (não temos e tampouco sabemos o que é)
e etc...
Inspeção:
Processo de observação, no qual olhos e nariz são utilizados na obtenção de
dados do paciente. O profissional de enfermagem deve inspecionar: presença
de dismorfias, distúrbios no desenvolvimento, lesões cutâneas, secreções,
presenças de cateteres, tubos, e etc...
A inspeção é contínua durante todas as outras etapas (palpação, percussão e
ausculta), deve continuar inspecionando o paciente o tempo todo.
"Erra menos quem inspeciona mais" - Glaucia V. Valadares. (2018)
A inspeção pode ser:
Estática: observa-se os contornos anatômicos
Dinâmica: foco nos movimentos;
Frontal: olhar paciente de frente;
Tangencial: olhar o paciente de lado, tangencialmente
Panorâmica (lembra da foto) ou Específica;

Palpação:
Técnica que permite a obtenção de dados a partir do tato e da pressão;
Identificar:
- Textura, espessura, consistência, sensibilidade, volume, e dureza da superfície
avaliada.
- Permite a percepção de frémito, flutuação, elasticidade, e edema.
- Pode ser:
Superficial: deve preceder a profunda. (profundidade de 1 cm)
Profunda: profundidade de 4 cm.
O examinador tem que estar com as mãos lavadas e aquecidas, unhas cortadas
e tratadas.

Tipos de palpação:
- Mão espalmada: usa-se toda a palma da mão de uma ou ambas as mãos;
- Mãos sobrepostas: usa-se uma mão sobre a outra;
- Polpa digital: usa-se apenas as polpas digitais dos dedos;
- Poupa digital usando apenas o dedo indicador e médio;
- Pinça: usa-se o polegar ou indicador formando uma pinça com o dorso dos
dedos e mãos avaliando a temperatura;
- Digito pressão: realizada com a polpa do polegar ou indicador - consiste na
compressão de uma área com o objetivo de pesquisar dor detectar edema e/ou
avaliar circulação cutânea;
- Puntipressão: utiliza-se um objeto pontiagudo (não cortante) em um ponto do
corpo para avaliar sensibilidade à dor;
- Fricção com algodão: com uma mecha atritar de leve a pele procurando verificar
a sensibilidade tátil;
Percussão:
Vibrações originadas de pequenos golpes realizados em determinada superfície
do organismo
Tipos:
- Percussão direta: ponta dos dedos diretamente na região alvo; dedos devem
estar fletidos imitando martelo e os movimentos de golpe são feitos pela
articulação do punho;
- Percussão digito digital (indireta): com o dedo médio golpear duas vezes
seguidas a superfície dorsal da segunda falange do dedo médio;
Sons encontrados nessa percussão:
- Maciço: em regiões desprovidas de ar: músculo, fígado, coração, etc;
- Submaciço: presença de ar em pequena quantidade;
- Timpânico: em regiões com presença de ar, recobertos por membrana;
Ex.:estômago
- Claro pulmonar: nos pulmões;
- Punho percussão: em região lombar, para verificar dor nos rins; com a mão
fechada golpeia-se a área com a borda cubital;
- Percussão com a borda da mão: em região lombar para verificar dor nos rins;
com os dedos estendidos golpeia-se a região com a borda ulnar.
- Percussão por piparote: utilizada para pesquisar ascite/líquido na cavidade
abdominal. Com uma das mãos golpeia-se o abdômen com piparotes, enquanto
a outra mão espalmada na região contralateral capta ondas líquidas que se
chocam com a parede abdominal;
Ausculta
Usa-se o estetoscópio (colocar em pele nua), a partir do qual se detém ruídos
considerados normais ou patológicos. Significa ouvir sons produzidos pelo corpo
não audíveis sem o uso de instrumentos.
Ex.:
Nos pulmões:
Anormalidades das passagens do ar como: roncos, sibilos, etc.

No coração:
Auscultar as bulhas cardíacas consideradas normais e suas alterações.
No abdome:
Presença de sopros decorrentes de anomalias da atresia aórtica, e os ruídos
normais dos intestinos denominados ruídos hidroaéreos.

Exame físico geral

Visão ampla geral: HOLÍSTICA
Itens a serem avaliados no exame físico geral:
- Aspecto geral, circunferência abdominal, e comportamento estado mental,
locomoção, postura, expressão facial, sinais vitais, medidas antropométricas,
tipo morfológico, tipos de fácieis, pele, mucosa e anexos.
Obs.: Estado mental - avaliar consciência, orientação, memória, habilidade em
cumprir tarefas e linguagem do paciente.
Tipo morfológico:
- Normolíneo: desenvolvimento hormonal proporcional;
- Brevilíneo: pescoço e membros curtos em relação ao tórax;
- Longilíneo: pescoço e membros alongados;
OBS.:
IMC:
peso/altura ao quadrado.
Circunferência abdominal: Localizar o osso da crista ilíaca e rebordo cristal e
colocar a fita na linha média evitando dobraduras.
Sinais vitais: pulso, temperatura, frequência respiratória (FR), frequência
cardíaca (FC), e pressão arterial (PA);
Locais para palpação de pulso:
- Carotídeo;
- Braquial;
- Radial;
- Femoral;
- Pedioso;
- Tibial posterior;
Fácieis:
A expressão facial expressa sinais indicativos de patologia ou de uso de certas
medicações. São seus principais tipos:
- Fácie parkinsoniana: imóvel
- Fácie Basedowniana: portador de hipertireoidismo - olhar fixo, olhos salientes
e brilhantes;
- Fácie renal: portador de síndrome nefrótica - edema palpebral e palidez
cutânea;
- Fácie Cushingóide: uso de corticoide - alta quantidade de pelos e acne;
- Fácie mixedematosa: portador de hipotireoidismo - rosto arredondado, nariz e
lábios grossos. Portador de acromegalia - aumento das eminências ósseas do
crânio.
- Fácie leonina: portador de hanseníase;
- Marcha claudicante: mancar;
- Pele: cor, umidade, temperatura, textura, turgor, vascularização, edema, lesão;
OBS.: Eritema: maior presença de hemoglobina e vascularização - vermelhidão
Equimose (hematoma): mancha roxa, com ou não presença de edema.
Icterícia: amarelado
Exame físico específico
 Cabeça e pescoço:
Observar inicialmente a posição, postura e movimentos involuntários.
Cabeça:
- Inspeção - analisar tamanho, forma, contorno e simetria
- Palpação: -com mão espalmada- verificar couro cabeludo, feridas, lesões,
edemas, pediculose, seborreia, cabelo quebradiço com -polpas digitais dedo
médio e indicador- os movimentos devem ser abrindo o cabelo para melhor
visualização do couro cabeludo.
Face e nariz:
- Inspeção - analisar tamanho, forma, contorno e simetria de toda a face;
Também observar alterações da coloração da pele, icterícia, cianose, palidez;
- Palpar a região do seio frontal e seio nasal com digito pressão com polegar,
verificar presença de dor (sinais de inflamação);
- Observar a face e correlacionar com as fácieis estudadas;
- Observar forma, simetria, e tamanho do nariz, movimento da asa do nariz,
mucosa nasal, septo nasal, e verificar a presença de sangue ou crosta;
secreções (muco) purulentas e/ou sanguinolentas; Com o auxílio de uma
espátula.
Olhos:
Teste de acuidade visual: testar campos visuais, posição e alinhamento dos
olhos, examinar conjuntivas e escleroticas, córnea, íris, pupila, cílios, etc.
Primeiro exame:
- Inspeção geral: Simetria, mucosas (conjuntivas e escleroticas) –
Tracionar as pálpebras para baixo (retração palpebral) e para cima – verificar
coloração e presença de alguma anormalidde anatômica;
Segundo exame
- Exame mobilidade visual: verificar o campo visual posicionando um objeto
(lápis, caneta ou similar) a 15 cm do olho do cliente, movimento para as laterais,
para cima e para baixo; pedir o paciente que acompanhe e dê um parecer sobre
o campo visual;
Terceiro exame
- Lanterna: aplicando um feixe de luz com intuito de verificar a reação pupilar:
miose e/ou midríase – isocórica ou anisocorica
Pavilhão auricular:
- Inspecionar forma e tamanho, deformações congênitas, nódulos, hematomas;
- Usar o espéculo ou otoscópio para verificar quantidade de cerume, sangue
(otorragia) e pus (otorreia)
- Tracionar (retrair) hélix e lóbulo da orelha e fazer digito pressão no tragus
(detecção de algum tipo de dor e/ou incômodo);
Boca:
- Inspecionar: Parte externa: coloração (hipocorada, normocorada ou
hipercorada), comissuras, rachaduras, edema, etc. Pede-se para que o cliente
abra a boca, e inspeciona-se: hálito, gengivas, dentes (cariados ou não),
tamanho e coloração da língua, e movimentos da língua para os lados (esquerda,
direita, para cima e para baixo/fora), e então com uma espátula, inspecionar -
palato mole, úvula, tonsilas palatinas e orofaringe;

Pescoço:
- Inspeção: aumento da tireoide (Bócio), muito comum; Tamanho do pescoço,
postura, rigidez, cicatrizes, cianoses, ingurgitamento das veias jugulares;
- Palpação: com polpa digital dedo médio e indicador deve-se palpar os
linfonodos da região occipital, região cervical, pré-auricular, parotídeo, auricular
posterior ou mastoide, submandibular e submental, respectivamente;
- Palpar a carótida com polpa digital do dedo médio e indicador - se possível
contabilizar 1 min de pulsação e quantos BPM.
- Palpar com polpa digital glândula tireoide - palpando um lado por vez e
comparando os dois;
Tórax aparelho cardiocirculatório:
- Manifestações clínicas mais comuns das doenças cardiovasculares: falta de ar,
dispneia, fadiga, dor no peito (precordialgia), desconforto no peito, palpitações,
desmaio, edemas, variações da pressão arterial e da frequência cardíaca,
diurese e cianose;
Obs: Importante avaliar o tipo da dor: aperto, pontada, latejante, localização,
intensidade de radiação, duração, fatores que fazem ela melhorar ou piorar;
- Realizar inspeção, palpação e ausculta:
- Inspeção:
Paciente em decúbito dorsal. Observar o ictus cordis (ponto mais externo do
movimento do coração), localizado no quinto espaço intercostal esquerdo na
linha hemiclavicular.
Observar se há levantamento sistólico do precórdio, o que sugere hipertrofia do
ventrículo direito, causando uma movimentação visível de uma grande área da
região para-esternal esquerda.
- Palpação:
Palpar o precordio, verificando pulsações ou frêmitos - mão espalmada;
(fluxo turbulento de sangue pelas válvulas cardíacas)
Se não tiver achado na inspeção, palpar o ictus cordis com polpa digital;
- Ausculta:
Usa-se o estetoscópio (objetivo de ouvir os ruídos das valvas cardíacas);
- Os focos de ausculta é onde a audibilidade é melhor, apesar de não
corresponderem, anatomicamente, a região onde se localizam as valvas;
São eles:
- Foco mitral: no cruzamento do quinto espaço intercostal esquerdo com a linha
hemiclavicular;
- Foco tricúspide: na base do apendice xifóide;
- Foco aórtico: segundo espaço intercostal à direita junto ao esterno;
- Foco pulmonar: segundo espaço intercostal à esquerda junto ao esterno;
- B1 (Bulha 1): ouvida no foco mitral e foco tricúspide corresponde ao "tum"
- B2 (Bulha 2): ouvida no foco aórtico corresponde ao "tá"

Representação:
 Tórax aparelho respiratório:
- Queixas mais comuns pelo paciente: dispneia, tosse, expectoração, hemoptise,
dor torácica, rouquidão entre outros;
-Linhas que encontramos no tórax:
- Linha axilar anterior, linha axilar média e linha axilar posterior;
- Linha hemiclavicular, linha médio esternal, linha escapular e linha vertebral;
- Inspeção:
Observar condições da pele: coloração, cicatrizes, lesões, pêlos, presença de
circulação colateral, abaulamentos e retrações;
Observa-se também a caixa torácica quanto a sua forma e possíveis alterações:
- Tórax chato, tórax em tonel, tórax em funil, peito de pombo e etc.
Obs.: Tipos de anormalidades no ritmo respiratório: taquipneia, bradipneia,
apneia, hiperpnéia kussnaul, Cheyne-stokes e biot. Ou, platipneia (respira
melhor deitado), ortopnéia (dificuldade de respirar deitado), trepopnéia (respira
melhor em decúbito lateral);
- Palpação:
Avalia os seguintes parâmetros: traqueia, estrutura da parede torácica,
espancibilidade, frêmito.
- Palpar a traqueia pesquisando massas, crepitações, ou desvio da linha média;
- Analisar a estrutura da parede torácica, palpar com a base palmar ou com a
face ulnar da mão;
- Avaliar presença de crepitações, dor, tônus muscular, presença de massas,
edema, e frêmito palpável.
Expansibilidade torácica: se colocar atrás do paciente, mãos espalmadas na face
posterior do tórax. Os polegares encontram-se na linha média na altura da
décima vértebra torácica, enquanto os outros dedos ficam estendidos e
justapostos procurando envolver o máximo da área correspondente as bases
pulmonares, à medida que o paciente inspira, as mãos do examinador deslocam-
se para fora e para cima simetricamente, se houver assimetria pode indicar
processo patológico.
Fremito toracovocal:
É a transmissão da vibração do movimento do ar através da parede torácica
durante a fonação;
Técnica: pedir para que o paciente fale ‘’33’’ enquanto você faz a palpação na
parede posterior do tórax utilizando a parte óssea da palma da mão, a fim de
detectar o frêmito, pode-se usar uma ou duas mãos.
Com essa palpação pode-se sentir também o frêmito brônquico, provocado pela
vibração das secreções nos brônquios durante a respiração.
Ordem da palpação para frêmito:

- Percussão:
- Verificar se os tecidos estão cheios de ar, líquidos ou se estão sólidos;
Obs.: Sons hipersonoros: aumentos de ar nos pulmões (pneumotórax e enfisema
pulmonar)
- Fazer percussão indireta, na ordem do desenho abaixo, do ápice em direção
as bases dos pulmões.
- Sons:
Claro pulmonar: na região mais inferior;
Som submaciço: nas últimas costelas;
Pode-se também avaliar a excursão diafragmática: peça que o paciente inspire
fundo e segure. Faça percussão em todo tórax posterior marcando a região onde
o som mudou de claro pulmonar para sub-maciço – em seguida repito o mesmo
na inspiração e marque a distância entre as duas marcas – lembrando que têm
que ser de 3 a 6 cm;
- Ausculta:
Analisar o fluxo aéreo pela árvore traqueobronquica. Ouvir os ruídos torácicos
com diafragma do estetoscópio durante todo o ciclo respiratório, (com paciente
sentado, seguindo a mesma localização da percussão).
Sons respiratórios normais:
Som traqueal, som brônquico, murmúrios vesiculares universalmente audíveis e
som broncovesicular;
Obs.: Os murmúrios vesiculares universalmente audíveis são os mais ouvidos
em todo tórax;
Ruídos adventícios:
Sons anormais: crepitantes e subcrepitantes, roncos, sibilos, atrito pleural e
cornagem;
Também pode ser escutar os sons da fala - p1 determina-se o frêmito tátil é
normal;

Abdômen: aparelho digestório:

- Paciente deve estar de bexiga vazia
- Ordem: inspeção, ausculta, percussão e palpação
Perguntar se o cliente sente dor e caso haja não analisar tal região dolorosa por
último.

- Inspeção:
Observar: forma, contorno, simetria, presença de circulação colateral,
características da pele, movimentos visíveis da parede abdominal.
- Ausculta:
Auscutar: ruídos hidroaéreos: que são consequências dos movimentos
peristálticos dos intestinos;
Auscultar os quatro quadrantes, iniciando pelo inferior direito - se houver ruídos
descrever frequência e intensidade;

- Percussão: 9 partes
Realizar percussão indireta – digito-digital.
Iniciar pelo quadrante inferior direito - percutir todos os quadrantes;
Sons produzidos:
- Timpânicos, hipertimpânico, maciço ou submaciço;
- Predominante o som timpânico;
Abdome protuberante com som submaciço em ambos os flancos - sugere-se
ascite.
- Palpação: 9 partes
Palpação superficial com mãos espalmadas
Palpação profunda - aprofundar 5cm - com mãos sobrepostas
Procedimentos especiais sinais:
1. Mcburney: descompressão brusca dolorosa que ocorre no ponto médio
entre a cicatriz umbilical e a crista ilíaca direita - indica apendicite aguda;
2. Rosving: palpação profunda e contínua do quadrante inferior esquerdo
que produz dor intensa no quadrante inferior direito mais especificamente
na fossa ilíaca direita indica apendicite aguda;
3. Murphy: comprimir o ponto cístico no quadrante superior direito, pedindo
que o paciente inspire profundamente. A resposta a dor intensa e
interrupção súbita da inspiração caracteriza o sinal de Murphy que sugere
colecistite aguda.
4. Jobert: área hepática durante a percussão produção timpanicos em vez
de maciços - sinal de hepatomegalia;
 Abdômen: aparelho urinário:
- Inspeção: em condições normais nada se avalia;
- Percussão: realizar punho-percussão indireta ou direta sobre os ângulos
costovertebrais direito e esquerdo.
- Palpação:
- Método devoto: pacientes em decúbito dorsal e joelhos levemente fletidos
- Método de Israel: paciente em decúbito lateral
Rim direito é mais facilmente palpável;
- Ausculta: só é útil na identificação de sopros abdominais;
Possíveis alterações na urina: disúria (dor ao urinar), desconforto e queimação,
poliúria (aumento do volume urinário = mais de 1.800 ml por dia), piúria (a
presença de pus na urina), hematúria (presença de sangue), entre outros.

SUGESTÃO DE IMAGEM – Os 9 quadrantes e patologias que podem estar

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