UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MONTES CLAROS

CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
DISCIPLINA: INTEGRADA I

Eliene de Oliveira
Lígia Almeida
Leiliany Neves

PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINA-POLPA/ TRATAMENTO

CONSERVADOR DA POLPA

Montes Claros – Minas Gerais

Agosto/ 2014
 Eliene de Oliveira
Lígia Almeida
Leiliany Neves

PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINA-POLPA/ TRATAMENTO

CONSERVADOR DA POLPA

Trabalho apresentado à Disciplina Integrada I da

Universidade Estadual de Montes Claros, como
parte das exigências para a obtenção dos créditos
da disciplina.

Montes Claros – Minas Gerais

Agosto/ 2014
Introdução

O complexo dentina-polpa (CPD) é uma entidade embriológica funcional

(SOUZA, 1999). A dentina é dependente da polpa para sua formação (via
odontoblastos) e, ao mesmo tempo, protege a polpa das agressões do meio externo ao
revesti-la com tecido duro (FIGUEIREDO & CONCEIÇÃO, 2000). Todas as injúrias
impostas à dentina repercutem instantaneamente ao tecido pulpar, o qual é responsável
direto pelas alterações fisiológicas resultantes naquele tecido (FREIRES &
CAVALCANTI, 2011).
Sendo assim três mecanismos de defesa são reconhecidamente utilizados pelo
CPD frente a agressões: inflamação e resposta humoral, esclerose dentinária e deposição
de dentina terciária (reparadora). Todos esses eventos têm como objetivo primordial a
manutenção da vitalidade do tecido, especificamente dos odontoblastos, os quais são as
primeiras células sensibilizadas pelo agente agressor (ESTRELA & FIGUEIREDO,
1999).
Existem fatores que determinam a profundidade das cavidades relaciona-se à
espessura da dentina remanescente entre o seu assoalho e a polpa, na dependência do
grau de penetração das lesões dentárias, que condicionam preparos cavitários em várias
profundidades (MONDELLI, 1998).
Cavidades rasas e de média profundidade não requerem atenção especial quanto
à proteção do CPD, entretanto essas cavidades necessitam ser protegidas quanto ao risco
de microinfiltração marginal e consequente invasão antimicrobiana, bem como pela
necessidade de selamento dos túbulos dentinários (FRAGA & FRAGA, 2001). A
proteção do CPD em cavidades profundas, por outro lado, representa um maior desafio
à manutenção da integridade do tecido pulpar, uma vez que a espessura e as
características morfológicas da dentina remanescente favorecem a difusão
transdentinária de componentes químicos dos materiais forradores, os quais podem ser
altamente tóxicos às células pulpares, interferindo negativamente ou mesmo impedindo
o processo de reparo (FRAGA & FRAGA, 2001).
A proteção do CPD pode ser realizada de forma direta ou indireta, dependendo
da condição da polpa, se exposta ou não (MONDELLI, 1998). Assim sendo, quando
todo o tecido cariado for removido durante o preparo, expondo a dentina, uma base
protetora radiopaca pode ser colocada entre a restauração e a dentina, para minimizar
injúrias à polpa, promover a cicatrização do tecido pulpar ou minimizar sensibilidade
pós-operatória (ABO, 2009). Já para lesões cariosas ativas mais profundas, o
procedimento indicado é a remoção parcial de tecido cariado, nas suas diferentes formas
de abordagem (capeamento pulpar indireto, tratamento restaurador atraumático, e
escavação gradativa) (ABO, 2009).
No capeamento pulpar indireto realiza-se mínima intervenção em dentes com
lesão cariosa ativa profunda, ou seja, que atingiram o terço interno da espessura da
dentina, com probabilidade de exposição pulpar se todo o tecido afetado for removido
pelo preparo cavitário convencional (ABO, 2009). Enquanto no tratamento restaurador
atraumático (ART) é empregada em lesões dentinárias, que dispensa o uso de anestesia
e instrumentos rotatórios. Apenas instrumentos manuais são utilizados para a remoção
da maior parte do tecido alterado, para preservar ao máximo a estrutura dentária (ABO,
2009). Já na escavação gradativa, também conhecida como tratamento expectante,
realizada para lesões cariosas profundas ativas de dentina, onde se faz a remoção parcial
de dentina cariada, realizada em duas ou mais sessões com o objetivo propiciar
condições para uma resposta biológica da polpa, pela produção de dentina terciária
(esclerórica e reacional), evitando-se assim a exposição pulpar (ABO, 2009).
O tratamento conservador da polpa dentária inflamada engloba a proteção
pulpar direta, a curetagem pulpar e a pulpotomia (ESTRELA & FIGUEIREDO,
1999). De acordo com o período de tempo em que o tecido pulpar fica exposto, existem
diferentes condutas clínicas para seu tratamento (CORTES & BASTOS, 1994):
exposição pulpar até seis horas: capeamento direto; exposição pulpar até uma semana:
curetagem pulpar; exposição pulpar ampla até uma semana: pulpotomia.
A proteção pulpar direta é indicada nas situações clínicas de exposição pulpar
acidental decorrente de preparo cavitário, quando o tecido pulpar apresenta-se em
condições de “polpa sadia” (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999). Na curetagem pulpar
é uma conduta clínica que pode ser indicada para as situações de exposições pulpares
acidentais (fraturas coronárias) ou exposições onde haviam remanescentes de dentina
cariada (exposição pulpar por cárie) (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999). Enquanto na
pulpotomia remove-se a polpa coronária em sua totalidade com curetas afiadas para,
então, cobrir a polpa radicular com material biocompatível.
O objetivo deste trabalho é expor aos acadêmicos do curso de odontologia as
principais técnicas de proteção do complexo dentino-pulpar e os tratamentos
conservadores da polpa.
 1. Complexo Dentino-Polpa (CPD)

A dentina é um tecido com características únicas completamente distintas do

tecido pulpar. No entanto, ambos são originados da mesma estrutura embriológica –
papila dentária - e permanecem intimamente relacionados durante o desenvolvimento e
toda a vida funcional do dente (FREIRES & CAVALCANTI, 2011).
A dentina e o tecido pulpar são abordados como uma estrutura integrada
denominada complexo dentino-pulpar (CPD). Todas as injúrias impostas à dentina
repercutem instantaneamente ao tecido pulpar, o qual é responsável direto pelas
alterações fisiológicas resultantes naquele tecido (FREIRES & CAVALCANTI, 2011).

1.1 Dentina

É composta em peso por cerca de 70% de substâncias inorgânicas,

principalmente cristais apatita, 18% de substâncias orgânicas, predominando o colágeno
tipo I, e 12% de água, representada pela composição do fluido no interior dos túbulos
dentinários (HEBLING; RIBEIRO; COSTA, 2010).
A principal característica morfológica da dentina é sua estrutura tubular presente
em toda sua extensão, ou seja, da pré-dentina até a junção amelo-dentinária. No interior
dos túbulos dentinários estão abrigados prolongamentos odontoblásticos, os quais estão
diretamente relacionados com importantes mecanismos fisiológicos envolvidos no
envelhecimento e na defesa do complexo dentino-pulpar. Além de prolongamentos
celulares, os túbulos também contêm fluído semelhante ao soro sanguíneo originado a
partir do fluido tissular presente no tecido pulpar, o qual apresenta proteínas como
albumina, imunoglobulina e fibrinogênio. Ainda, no interior dos túbulos dentinários,
são observadasdas fibras nervosas, e fibrilas de colágeno não mineralizadas, as quais
estão presentes em 65% dos túbulos próximos ao tecido pulpar (HEBLING; RIBEIRO;
COSTA, 2010).
Os túbulos dentinários convergem à medida que caminham para a superfície da
câmara coronária e como consequência, sua densidade e orientação variam em função
da localização em dentina, assim como seu diâmetro varia em função da distância em
relação à superfície da câmara coronária. Essa característica é considerada o fator
decisivo da escolha do material de proteção indireta do complexo dentino-pulpar no que
diz respeito a sua biocompatibilidade. Em outras palavras, um mesmo material forrador
pode ser indicado e considerado biocompatível se aplicado em cavidades rasas ou de
média profundidade, porém apresentar efeitos tóxicos altamente indesejáveis se
aplicado em cavidades profundas ou diretamente sobre o tecido pulpar (FREIRES &
CAVALCANTI, 2011).
A densidade tubular na dentina profunda (< 1 mm de espessura) é de
aproximadamente 38.000 a 45.000 túbulos/mm2, enquanto em dentina de média
profundidade ou rasa (> 1 mm de espessura) é entre 19.000 a 35.0000 túbulos/mm2. O
diâmetro tubular na primeira condição pode variar entre 1,6 a 2,5 μm, enquanto na
segunda entre 1,2 a 0,8 μm. Consequentemente, a medida que a parede cavitária pulpar
aproxima-se da câmara coronária, um número maior de túbulos com maior diâmetro é
exposto (HEBLING; RIBEIRO; COSTA, 2010).

1.2Polpa Dental

A polpa dental é um tecido conjuntivo frouxo, ricamente inervado, vascularizado

e conseqüentemente, responsável pela vitalidade do dente. O tecido pulpar é formado
por 75% de água e 25% de matéria orgância (células e matriz extracelular). Ocupa a
cavidade pulpar, formada pela câmara pulpar coronária e canais radiculares, e está
diretamente conjugada ao sistema circulatório e tecidos periapicais através do feixe
vasculo nervoso que entra e sai pelos forames apicais (MONDELLI, 1998).
Estruturalmente, a polpa divide-se em duas zonas: central e periférica. A zona
central ocupa a maior parte do volume pulpar e nela encontra-se o tronco vásculo-
nervoso. A zona periférica (junção entre polpa e pré-dentina) é formada por três
camadas: odontoblástica, mais externa; acelular ou de Weil, intermediária, na qual está
abrigado o plexo nervoso de Raschow; zona rica em células, mais interna. Na camada
odontoblástica, localizam-se células especializadas responsáveis pela síntese dos
diferentes tipos de dentina – odonotoblastos (MONDELLI, 1998).
A principal função da polpa dental é produzir dentina. A polpa dental, através de
seus odontoblastos, produz matriz orgânica e promove sua calcificação, formando
dentina tubular, com o desenvolvimento gradativo dos processos odontoblásticos. Além
disso, proporciona nutrição à dentina através dos prolongamentos dos odontoblastos, os
quais conduzem elementos essenciais para o metabolismo local (MONDELLI, 1998).
A polpa dental exerce também função de protetora, que se manifesta através da dor,
mediante estímulos físicos e químicos. Fibras nervosas, as quais penetram ao nível das
foraminas apicais compondo o feixe vasculonervoso, são as responsáveis pela mediação
da sensação de dor (FRAGA & FRAGA, 2001).
Uma das principais funções da polpa é a de defesa ou reparadora. Dependendo
da intensidade do estímulo e de sua capacidade individual de resposta, a polpa poderá
iniciar o esclerosamento dos túbulos dentinários e ao, mesmo tempo, formar dentina
terciária ou reparadora ou simplesmente sucumbir aos efeitos de um processo
inflamatório intenso (FRAGA & FRAGA, 2001).

1.3 Mecanismos de Defesa do Complexo Dentinopulpar

Três mecanismos de defesa são reconhecidamente utilizados pelo CPD frente a

agressões: inflamação e resposta humoral, esclerose dentinária e deposição de dentina
terciária (reparadora). Todos esses eventos têm como objetivo primordial a manutenção
da vitalidade do tecido, especificamente dos odontoblastos, os quais são as primeiras
células sensibilizadas pelo agente agressor (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999).
Os agentes agressores determinantes na etiologia das alterações do CPD são: 1)
bacterianos (toxinas e enzimas associadas à cárie dentária); 2) físicos a) mecânicos
(traumáticos – fraturas coronárias; iatrogênicos – preparo de cavidades; patológicos –
atrição, abrasão) b) térmicos (calor decorrente de preparos cavitários, materiais
restauradores); 3) químicos (ácidos, materiais oriundos de restaurações de resinas); 4)
outros (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999).
Um exemplo da importância da sinalização inicial e antecipada de injúrias ao
tecido dentinário é a reação do CPD frente aos estágios iniciais do processo de cárie,
ainda limitados ao esmalte dentário. O aumento da quantidade intratubular de íons
cálcio e fosfato resultante da dissolução do esmalte pelos ácidos bacterianos induz a
liberação de neuropeptídeos pelas terminações nervosas, estabelecendo uma reação
inflamatória aguda transitória na região periférica da polpa relacionada com os túbulos
dentinários envolvidos. Uma vez controlada a desmineralização do esmalte, essa reação
desaparece, enquanto a evolução do processo carioso determina a exacerbação dos
eventos inflamatórios (FREIRES & CAVALCANTI, 2011).
A deposição intratubular de dentina também é denominada de esclerose
dentinária, e, embora possa ocorrer fisiologicamente ao longo da vida funcional do
dente, é intensificada significativamente durante a imposição de injúrias ao CPD. Ao
mesmo tempo, e respondendo ao mesmo estímulo, matriz dentinária também é
depositada pelos odontoblastos na zona mais interna da dentina. A mineralização
subsequente da pré-dentina e o estabelecimento da camada odontoblástica em uma
posição mais interior da ocupada previamente, resulta em seu distanciamento da frente
agressora (FRAGA & FRAGA, 2001).
A formação de uma dentina terciária, classificação histogenética da dentina
produzida diante de estímulos ou agressão, representa também um mecanismo de defesa
do CPD (FREIRES & CAVALCANTI, 2011).
Desde que a intensidade de agressão não culmine com a morte celular, a dentina
terciária depositada é denominada de dentina reacional. Consequentemente, esse tecido
apresenta característica tubular, uma vez que é depositado pelos odontoblastos
primários. Caso a intensidade da agressão exceda a capacidade adaptativa e de resposta
defensiva dos odontoblastos primários, os mesmos sofrem morte celular e entram em
processo de degeneração. Como parte do processo de cura do tecido conjuntivo, essas
células são repostas por células mesenquimais indiferenciadas induzidas a sofrerem
diferenciação em novos odontoblastos, então denominadas de células odontoblastóides
ou odontoblastos secundários. As primeiras camadas de matriz dentinária depositadas
por essas células constituem um tecido amorfo e atubular denominado de dentina
reparadora (HEBLING; RIBEIRO; COSTA, 2010).
À medida que esses novos odontoblastos distanciam-se da frente agressora, e
consequentemente, a intensidade da agressão é reduzida, dentina tubular começa a ser
formada. São considerados agentes agressores de pequena a moderada intensidade
lesões de cárie não cavitadas em esmalte, lesões de cárie dentinária de lenta progressão,
abrasão pouco intensa, erosão e irritação químico-mecânica. De severa intensidade,
lesões de cárie de progressão rápida, danos teciduais devido a preparos cavitários
descuidados e acentuada citotoxicidade de materiais odontológicos (FRAGA &
FRAGA, 2001).

1.4 Fatores que orientam a Proteção Dentinopulpar

A profundidade das cavidades relaciona-se à espessura da dentina remanescente

entre o seu assoalho e a polpa, na dependência do grau de penetração das lesões
dentárias, que condicionam preparos cavitários em várias profundidades (MONDELLI,
1998).
 Não existe consenso na literatura sobre a classificação da profundidade cavitária
em função de valores quantitativos. Entretanto, estudos sobre a biocompatibilidade de
materiais poliméricos aplicados diretamente sobre o CPD têm demonstrado que 0,5 mm
de dentina remanescente seriam suficientes para proteger a polpa de agressões
significantes exercidas pelos componentes químicos desses materiais (HEBLING;
RIBEIRO; COSTA, 2010).
Recentemente, foi proposta a classificação da profundidade cavitária como (1)
superficial: cavidades aquém, ao nível ou que ultrapassam ligeiramente a junção amelo-
dentinária; (2) cavidades rasas: cavidades 0,5 a 1,0 mm além da junção amelo-
dentinária; (3) cavidades médias: cavidades 1,0 a 2,0 mm além da junção amelo
dentinária; (4) cavidades profundas: cavidades que ultrapassam a metade da espessura
da dentina, porém com no mínimo 0,5 mm de dentina remanescente; e (5) cavidades
bastante profundas: cavidades cujo remanescente dentinário é menor que 0,5 mm,
permitindo a visualização da coloração rósea da polpa (MONDELLI, 1998).
Cavidades rasas e de média profundidade não requerem especial atenção quanto
à proteção do CPD, uma vez que a dentina remanescente apresenta espessura suficiente
para proteger o tecido pulpar contra agressões advindas da química dos materiais
utilizados. Entretanto, essas cavidades necessitam ser protegidas quanto ao risco de
microinfiltração marginal e consequente invasão antimicrobiana, bem como pela
necessidade de selamento dos túbulos dentinários (FRAGA & FRAGA, 2001).
A proteção do CPD em cavidades profundas, por outro lado, representa um
maior desafio à manutenção da integridade do tecido pulpar, uma vez que a espessura e
as características morfológicas da dentina remanescente favorecem a difusão
transdentinária de componentes químicos dos materiais forradores, os quais podem ser
altamente tóxicos às células pulpares, interferindo negativamente ou mesmo impedindo
o processo de reparo (FRAGA & FRAGA, 2001).
A idade do paciente é um fator clínico de importância para a indicação e a
seleção da técnica e dos agentes protetores que serão empregados. Clinicamente,
preparos cavitários considerados de profundidades semelhantes, na realidade não o são,
pois as camadas de dentina remanescente apresentam espessuras diferentes. Nos
pacientes idosos a câmara pulpar se encontra com volume diminuído, em decorrência da
camada de dentina secundária ou fisiológica, formada pela ação de diferentes estímulos
durante a vida clínica do dente (MONDELLI, 1998).
 Os dentes de pacientes jovens apresentam câmara pulpar mais ampla. Nestes, um
preparo cavitário clinicamente considerado raso pode apresentar suas paredes de fundo
próximas à polpa, além de túbulos dentinários mais amplos, que favorecem a penetração
de agentes tóxicos ou irritantes. Os prolongamentos odontoblásticos estendem à junção
dentina-esmalte, é impossível preparar uma cavidade sem interferir nos mesmos, que já
não ocorre em dentes de pacientes mais idosos, onde o preparo cavitário raso não
interferirá no processo odontoblástico, desde que esses prolongamentos não se estendam
à junção dentina-esmalte (MONDELLI, 1998).
A utilização de qualquer material ou procedimento restaurador deve também
condicionar o uso de uma proteção CPD que lhe seja compatível com a estrutura
dentária a fim de agir como agente protetor eficiente (MONDELLI, 1998).

2. Técnicas de Proteção do Complexo Dentinopulpar

Toda vez que há perda de substância e, consequentemente, há necessidade de um

procedimento restaurador, é importante que a vitalidade com complexo dentinopulpar
seja preservada por meio da adequada proteção. A proteção do complexo dentinopulpar
pode ser realizada de forma direta ou indireta, dependendo da condição da polpa, se
exposta ou não (MONDELLI, 1998).
Na parede pulpar de um preparo cavitário, é sugerida a colocação de uma base
protetora, com o objetivo de recobrir os túbulos dentinários expostos, agindo como uma
barreira protetora entre o material restaurador e o complexo dentino pulpar. Nestes
casos, a colocação de um material que apresente propriedades físicas e biológicas
adequadas, como o hidróxido de cálcio ou um cimento de ionômero de vidro, está sob a
escolha do dentista (ABO, 2009).

2.1 Indicação

Pode ser feita em dentes com diagnóstico de polpa saudável, em lesões cariosas
que atingiram até a metade da espessura da dentina. Assim sendo, quando todo o tecido
cariado foi removido durante o preparo, expondo a dentina, uma base protetora
radiopaca pode ser colocada entre a restauração e a dentina, para minimizar injúrias à
polpa, promover a cicatrização do tecido pulpar ou minimizar sensibilidade pós-
operatória (ABO, 2009).
 Já para lesões cariosas ativas mais profundas, o procedimento indicado é a
remoção parcial de tecido cariado, nas suas diferentes formas de abordagem (tratamento
restaurador atraumático, capeamento pulpar indireto e escavação gradativa) (ABO,
2009).
A base protetora é utilizada para preservar a vitalidade dental, promover
cicatrização pulpar e formação de dentina terciária, e minimizar microinfiltração. Sinais
ou sintomas clínicos pós-operatórios, como sensibilidade, dor ou edema não devem
ocorrer (ABO, 2009).

3. Tratamento Pulpar Indireto

Tratamento pulpar indireto é um procedimento de mínima intervenção realizado

em dentes com lesão cariosa ativa profunda, ou seja, que atingiram o terço interno da
espessura da dentina, com probabilidade de exposição pulpar se todo o tecido afetado
for removido pelo preparo cavitário convencional (ABO, 2009).
O tecido cariado amolecido e irreversivelmente lesado é removido e o tecido
parcialmente desmineralizado localizado próximo à polpa é mantido para evitar
exposição pulpar e coberto com material biocompatível. Uma base radiopaca como
hidróxido de cálcio ou óxido de zinco e eugenol é colocada sobre o remanescente
dentinário afetado para estimular cicatrização e reparo. O dente é então restaurado com
material que o proteja contra microinfiltração (ABO, 2009).
Indicações: Tratamento pulpar indireto está indicado em dentes decíduos e
permanentes com lesão cariosa profunda, com alteração pulpar reversível, ou seja, sem
sinais e sintomas clínicos como sensibilidade à percussão ou palpação, dor espontânea,
edema e fístula (parúlide). Não deve haver evidência radiográfica de reabsorções
patológicas externa ou interna ou outras alterações patológicas. A porção mais profunda
do tecido cariado não é removida, a fim de evitar a exposição pulpar. Portanto o
Tratamento Pulpar Indireto deve ser realizado em dentes com potencial de recuperarem-
se da injúria provocada pela lesão de cárie (ABO, 2009).
Objetivos: Criar um microambiente favorável à remineralização dentinária, à
formação de dentina reacional ou terciária e à reparação pulpar. O material restaurador
deve selar completamente a dentina do ambiente bucal. A vitalidade dental deve ser
preservada. Em dentes permanentes com rizogênese incompleta, a terapia deve propiciar
condições para que haja continuidade no desenvolvimento radicular e apicoformação
(ABO, 2009).
O Tratamento Pulpar Indireto pode ser realizado por meio de três técnicas de
mínima intervenção: Tratamento Restaurador Atraumático (ART), Escavação Gradativa
(também conhecido como tratamento expectante), e Capeamento Indireto. Destas,
apenas a segunda é realizada em duas sessões (ABO, 2009).

3.1 Tratamento Restaurador Atraumático (ART)

O termo atraumático refere-se à técnica restauradora empregada em lesões

dentinárias, que dispensa o uso de anestesia, isolamento absoluto e instrumentos
rotatórios. Apenas instrumentos manuais são utilizados para a remoção da maior parte
do tecido alterado (amolecido, desmineralizado e irreversivelmente lesado) pela doença
cárie. È uma abordagem de mínima intervenção que procura preservar o máximo de
estrutura dentária e emprega materiais adesivos nas restaurações, rotineiramente os
cimentos ionoméricos (ABO, 2009).

3.2 Escavação Gradativa

Também conhecida como tratamento expectante, é uma técnica de mínima

intervenção para lesões cariosas profundas ativas de dentina, onde se faz a remoção
parcial de dentina cariada, realizada em duas ou mais sessões. Tem com o objetivo
propiciar condições para uma resposta biológica da polpa, pela produção de dentina
terciária (esclerótica e reacional), evitando-se assim a exposição pulpar (ABO, 2009).
Indicação: A escavação gradativa está indicada para lesões profundas em ambas
as dentições, nos casos de pacientes que ainda não apresentam adaptação
comportamental para se submeterem a procedimentos mais complexos ou quando se
tem dúvida do diagnóstico pulpar (ABO, 2009).
Técnica: Primeira sessão: pode ser realizada sem anestesia e com isolamento
relativo. Faz-se a remoção de tecido cariado das paredes circundantes, utilizando-se
instrumentos manual e rotatório. Em seguida, faz-se com cureta a remoção do tecido
dentinário amolecido, amorfo, insensível à instrumentação até que se encontre uma
dentina mais resistente, que pode ser removida em lascas ou escamas. Neste ponto a
curetagem é interrompida e, após a limpeza da cavidade com solução de hidróxido de
cálcio, aplica-se uma base protetora com cimento de hidróxido de cálcio e sela-se a
cavidade temporariamente com cimento de óxido de zinco e eugenol ou ionômero de
vidro de presa rápida. Segunda sessão: após um período de no mínimo 45 dias (ou
quando o paciente já se encontra com comportamento adaptado para o tratamento
restaurador), o paciente é anestesiado, a restauração provisória é removida, a textura da
dentina da parede pulpar é reavaliada (deverá se apresentar resistente à instrumentação
manual) e a restauração permanente é realizada. Reavaliações clínicas e radiográficas
deverão ser realizadas por, no mínimo, dois anos (ABO, 2009).

3.3 Capeamento Pulpar Indireto

É uma técnica de mínima intervenção onde se faz a remoção parcial de dentina

cariada, realizada em uma única sessão. Importante ressaltar que, anteriormente, esta
técnica era realizada em duas sessões. No entanto, evidências científicas atuais
demonstram que a reabertura do dente tratado é desnecessária, pois não há mais
fundamentação biológica para o paradigma de remoção completa da dentina afetada
pelo processo de desmineralização. A dentina parcialmente desmineralizada
remanescente é passível de remineralização (ABO, 2009).
Indicação: Está indicado para lesões cariosas profundas ativas de dentina em
ambas as dentições, nos casos de pacientes com adaptação comportamental para
receberem anestesia e se submeterem a procedimentos mais complexos e quando os
exames pré-operatórios clínicos e radiográficos confirmam ausência de alterações
pulpares irreversíveis (ABO, 2009).
Técnica: É realizada sob anestesia local e com isolamento absoluto. A remoção
do tecido cariado é feita inicialmente com instrumentos rotatórios, retirando-se toda a
dentina alterada das paredes circundantes. Depois de removido, com colher de dentina,
todo o tecido amolecido, amorfo e insensível à instrumentação da parede pulpar, a
retirada das lascas de dentina subjacente deverá ocorrer, tendo-se o cuidado de avaliar a
textura da dentina no assoalho da cavidade, a fim de se evitar o sobrepreparo e, por
conseqüência a exposição pulpar. Não há necessidade de se remover todo o tecido
afetado pela cárie. Em seguida, faz-se a limpeza da cavidade com solução de hidróxido
de cálcio, aplica-se uma base protetora com cimento de hidróxido de cálcio e restaura-se
a cavidade com material permanente devidamente escolhido, de acordo com o grau de
acometimento do dente. O tratamento é dado como definitivo, não necessitando de
segunda sessão para reabertura e reavaliação da dentina do assoalho da cavidade.
Reavaliações clínicas e radiográficas deverão ser realizadas por, no mínimo, dois anos
(ABO, 2009).

4.Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Amálgama

4.1 Cavidades Superficiais, Rasas e de Média Profundidade

 Limpeza cavitária: Após o término da instrumentação e isolamento do campo

operatório, a cavidade é irrigada com soluções de hidróxido de cálcio ou
detergente/hidróxido de cálcio. Em seguida, seca-se a cavidade com uma bolinha
de algodão estéril úmida (MONDELLI, 1998).
 Proteção do CPD: Aplica-se o verniz, no mínimo duas camadas, em todas as
paredes cavitárias, inclusive nas margens. Esta indicação atinge todo tipo de
preparo cavitário de amálgama, seja de classes I, II e V, não importando a sua
extensão em superfície, mas sim a profundidade. Até em profundidade média
aplica-se apenas o verniz cavitário como selante cavitário e agente protetor
(MONDELLI, 1998).
 Selamento da cavidade: Obtido simultaneamente com o verniz na proteção do
complexo dentinopulpar (MONDELLI, 1998).

4.2 Cavidades Profundas

 Limpeza Cavitária: Mesma conduta ou tática operatória adotada para as
cavidades superficiais, rasas ou de média profundidade. Somente quando a
indicação de proteção do complexo dentinopulpar recair para os cimentos
ionoméricos é que a limpeza e condicionamento poderão ser executados com
ácido poliacrílico a 12% por quinze segundos. Deve ser aplicado com bolinhas
de algodão ou com pontas infusoras e depois eliminando com jatos de água, pelo
dobro do tempo; em seguida a cavidade deverá ser seca com bolinha de algodão
estéril úmida (MONDELLI, 1998).
 Proteção do CPD: Empregam-se agentes protetores biocompatíveis capazes de
proporcionar simultaneamente uma película forradora (até 0,5 mm), base
protetora (0,5 a 2 mm) ou base cavitária (1 a 3 mm), de conformidade com o
envolvimento das paredes dentinárias laterais ou de fundo da cavidade. Depois,
 sobre a camada protetora e, em todas as paredes do preparo, o verniz cavitário é
sempre aplicado para agir com selante (MONDELLI, 1998).
 1ª opção: produtos à base de hidróxido de cálcio: como forrador cavitário: uma
fina camada forradora (0,2 a 0,5 mm) de um agente protetor à base de hidróxido
deve ser aplicado nas paredes de fundo (que não exigem reconstrução),
diretamente em dentina, para funcionar como isolante térmico e estimular o
esclerosamento dentinário. Como base protetora: quando a parede de fundo
axial ou pulpar após a remoção da dentina cariada apresentar uma concavidade,
poderá ser simultaneamente forrada e reconstruída com o próprio agente
forrador. Para isso, basta acrescentar uma camada mais espessa de cimento de
hidróxido de cálcio auto-ativado, que formará uma base de sustentação para a
restauração a amálgama. Se for um cimento fotoativado, inserir incrementos
sucessivos (as camadas devem sempre ter 0,5 mm ou menos) e
fotopolimerizados até atingir a espessura necessária (MONDELLI, 1998).
 Selamento da cavidade: Aplicar com o pincel o verniz cavitário em duas
camadas simultâneas (trinta segundos de intervalo entre uma e outra), em todas
as paredes cavitárias (circundantes, de fundo e sobre a base protetora), para
diminuir a infiltração marginal nas primeiras horas, dias ou semanas
(MONDELLI, 1998).
 2ª opção: Produtos à base de ionômero de vidro (MONDELLI, 1998).
 Limpeza cavitária: com ácido poliacrílico a 12% por quinze segundos, quando
o fabricante assim o recomendar (MONDELLI, 1998).
 Proteção do CPD: Os agentes ionoméricos podem opcionalmente substituir os
cimentos de hidróxido de cálcio nas cavidades profundas com esclerose
(MONDELLI, 1998).
 Selamento da cavidade: conforme descrito acima (MONDELLI, 1998).

4.3 Cavidades Bastante Profundas

Nas cavidades bastante profundas deve-se considerar sempre a possibilidade de

microexposições da polpa, não detectáveis clinicamente, o que obriga a redobrar os
cuidados e atenções operatórias, especialmente o isolamento do campo operatório com
dique de borracha, de preferência antes da abertura ou determinação do contorno
cavitário e remoção da dentina cariada. A mesma conduta adotada para as cavidades
profundas. (MONDELLI, 1998).

5. Técnica de Proteção do Complexo Dentinopulpar para Resinas Compostas

5.1 Cavidades superficiais, rasas ou de média profundidade

 Limpeza cavitária: A limpeza é obtida pela aplicação do condicionamento
ácido total (MONDELLI, 1998).
 Ataque ácido do esmalte e dentina (técnica do condicionamento total):
Aplica-se ácido fosfórico 37% por 30 segundos no esmalte e 15 segundos na
dentina. Em seguida, remove-se o ácido com jatos de água por no mínimo 30
segundos. Remove-se o excesso de água com bolinha de algodão estéril úmida
(MONDELLI, 1998).
 Proteção pulpar e selamento da cavidade: Aplica-se um sistema
“primer”/adesivo hidrófilo de quarta ou quinta geração e fotopolimerização de
acordo com o fabricante. Por último, restaurar o dente, seguindo aplicação e
polimerização incrementais (MONDELLI, 1998).

5.2Cavidades Profundas
 Limpeza cavitária: realizar a limpeza com soluções que sejam
comprovadamente bactericidas e não interfiram no mecanismo de adesão, como
soluções à base de hidróxido de cálcio ou clorexidina (MONDELLI, 1998).
 Proteção do CPD: 1ª condição: cavidades profundas sem esclerosamento
dentinário: cimento de hidróxido de cálcio + cimento ionomérico. Para estas
cavidades, a proteção pulpar de anteceder ao ataque ácido (a fim de proteger da
agressividade do ácido o remanescente dentinário e a polpa), ao acabamento da
cavidade e à execução dos biseis, para evitar a possível contaminação do ângulo
cavosuperficial. Não se devem empregar bases protetoras com eugenol ou resina
copal na composição, pois estes produtos interferem na polimerização das
resinas compostas. Cimento de Hidróxido de Cálcio – uma fina camada (0,2 a
0,5 mm) de um agente protetor à base de hidróxido de cálcio deve ser aplicada
como forrador cavitário nas paredes de fundo, isto é, diretamente em dentina
primária recém-cortada (onde não existe esclerosamento), para funcionar como
isolante térmico e estimulá-lo. Cimento de Ionômero de Vidro – quando a
 parede de fundo axial ou pulpar, após a remoção da dentina cariada, apresentar
uma concavidade, deverá depois de forrada com hidróxido de cálcio ser
reconstruída ou aplanada com cimentos de ionômero de vidro específicos para
proteção. Para isto basta acrescentar uma camada intermediária de cimento
ionomérico auto ou fotoativado, que formará uma sobrebase de sustentação para
a restauração adesiva. Se for um cimento fotoativado, reconstruir em
incrementos sucessivos (a primeira camada deve ter sempre 0,5 mm ou menos)
fotopolimerizados até atingir a espessura necessária para aplanar a parede pulpar
ou axial. 2ª condição: cavidade profunda com esclerosamento dentinário:
cimentos de ionômero de vidro convencionais e modificados (MONDELLI,
1998).
 Selamento da cavidade: Após o condicionamento total da cavidade protegida, o
sistema adesivo é aplicado seguindo as recomendações do fabricante e, em
seguida, a resina composta é inserida de maneira incremental (MONDELLI,
1998).

5.4Cavidades bastante profundas

 Limpeza Cavitária: Irrigação com solução de hidróxido de cálcio
(MONDELLI, 1998).
 Proteção do CPD: Também para estas cavidades a proteção pulpar deve
anteceder ao condicionamento, a fim de proteger da agressividade do ácido, a
camada da dentina delgada na extensão mais profunda do assoalho pulpar ou
axial. Nada mais lógico e nada impede a aplicação de uma fina película de um
agente protetor biocompatível nas áreas mais próximas da polpa, mantendo um
cinturão de dentina ao redor do forramento e de esmalte, na periferia da
cavidade, o qual seria vedado pelo próprio sistema adesivo através da interação
de seus constituintes com a dentina superficial e esmalte, condicionados
adequadamente para isso. Emprega-se então tanto para cavidades profundas
quanto para as bastantes profundas uma sobrebase de cimento ionomérico
fotopolimerizável cobrindo a fina camada de cimento de hidróxido de cálcio,
para satisfazer os propósitos estéticos, biológicos e de resistência e retenção
adesivas (MONDELLI, 1998).
  Selamento da cavidade: Após a polimerização do adesivo, qualquer que seja o
sistema adesivo empregado, insere-se a resina composta e completa-se o
procedimento restaurador (MONDELLI, 1998).

6. Tratamento Conservador da Polpa

O tratamento conservador da polpa dentária inflamada engloba a proteção pulpar

direta, a curetagem pulpar e a pulpotomia (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999).
De acordo com o período de tempo em que o tecido pulpar fica exposto, existem
diferentes condutas clínicas para seu tratamento (CORTES & BASTOS, 1994):
 exposição pulpar até seis horas: capeamento direto;
 exposição pulpar até uma semana: curetagem pulpar;
 exposição pulpar ampla até uma semana: pulpotomia.

6.1Proteção Pulpar Direta

A proteção pulpar direta é indicada nas situações clínicas de exposição pulpar

acidental decorrente de preparo cavitário, quando o tecido pulpar apresenta-se em
condições de “polpa sadia” (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999). Uma base radiopaca
biocompatível, como hidróxido de cálcio ou agregado de trióxido mineral (MTA) pode
ser colocada em contato com a exposição pulpar. O dente é restaurado com material que
controle a microinfiltração (ABO, 2009).
Indicações: O procedimento está indicado em pequenas exposições pulpares
acidentais (mecânica ou por trauma) em dentes permanentes e decíduos com até dois
terços de rizólise, ambos com polpa saudável, quando as condições para resposta
favorável forem ótimas. O capeamento pulpar direto, em função de uma exposição
pulpar por cárie (ou seja durante a remoção de tecido cariado) não está indicado, para
ambas as dentições (ABO, 2009).
Fatores que orientam a proteção pulpar direta: condição pulpar (estado de
lesão reversível); idade do paciente (pacientes jovens); tamanho da exposição pulpar
(diâmetro inferior a 1,0 mm); controle da hemorragia (sangramento por baixo do
material restaurador poderá deslocá-lo para um local onde a formação de dentina
reparadora e produção de fibroblastos não é necessária) (MONDELLI, 1998).
 Objetivos: A vitalidade dental deve ser mantida. Não devem aparecer sinais ou
sintomas pós operatórios como sensibilidade, dor ou edema. Cicatrização pulpar e
formação de dentina reparadora devem acontecer. Não deve haver sinais radiográficos
de reabsorções radiculares patológicas externa ou interna, radiolucidez apical ou na
região de furca, calcificação anormal ou outras alterações patológicas. Não deve haver
dano ao dente permanente sucessor. Dentes com rizogênese incompleta devem
apresentar continuação do desenvolvimento radicular e apicoformação (ABO, 2009).
Técnica (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999):
 Sob isolamento absoluto, realiza-se abundante irrigação-aspiração com solução
fisilógica na superfície exposta.
 A área exposta é secada com bolinha de algodão esterilizada e mantida sobre
esta uma bolinha de algodão embebida com corticosteróide-antibiótico, por
período de 10 minutos.
 Promove-se nova secagem,e acomoda-se o hidróxido de cálcio, cobrindo-se por
completo a exposição. Em cima desse material aplica-se uma camada de cimento
de hidróxido de cálcio (Dycal ou Life).
 Posteriormente, promove-se completa limpeza das paredes laterais da cavidade.
 Coloca-se uma base protetora de ionômero de vidro ou de cimento de óxido de
zinco e eugenol e realiza-se a restauração do dente, de preferência na mesma
sessão.

6.2Curetagem Pulpar

A curetagem pulpar é uma conduta clínica que pode ser indicada para as
situações de exposições pulpares acidentais (fraturas coronárias) ou exposições onde
haviam remanescentes de dentina cariada (exposição pulpar por cárie) (ESTRELA &
FIGUEIREDO, 1999).
A curetagem consiste na estrita remoção da polpa patológica, enquanto o resto
da polpa permanece intacta e recoberta por material biológico. Busca-se remover parte
da polpa coronária, evitando-se o risco de manter a contaminação e o processo
inflamatório. Assim, apesar de inflamada, a polpa apresenta condições biológicas para
responder favoravelmente a um tratamento conservador (FREIRES & CAVALCANTI,
2011).
 Técnica (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999):
 Anestesia, isolamento absoluto;
 Irrigação da cavidade exposta com solução fisiológica ou água d’cal, secando-a
com bolinha de algodão esterilizada;
 Corte do tecido pulpar. Em algumas situações, a curetagem desta pequena
porção do tecido exposto com curetas pequenas e bem afiadas, torna-se
praticamente impossível, o que estabelece a necessidade do emprego de brocas
esféricas, em alta rotação, com intensa irrigação com solução fisiológica;
 Aplica-se sobre a cavidade exposta, por 10 minutos, uma bolinha de algodão
embebida com corticosteróide-antibiótico (Ostoporin).
 Seca-se a cavidade com bolinha de algodão esterilizada e acama-se o hidróxido
de cálcio.
 Faz-se a colagem do fragmento ou restauração do dente, preferencialmente, na
mesma sessão.

6.3Pulpotomia

Trata-se de remover a polpa coronária em sua totalidade com curetas afiadas

para, então, cobrir a polpa radicular com material biocompatível. A pulpotomia está
indicada quando a remoção de tecido cariado resulta em exposição pulpar em um dente
decíduo com polpa saudável ou com pulpite reversível ou após exposição pulpar por
trauma (ABO, 2009). Esta técnica é indicada em dentes jovens decíduos e permanentes,
principalmente antes do término da formação apical (FREIRES & CAVALCANTI,
2011).
Técnica (ESTRELA & FIGUEIREDO, 1999):
 Anestesia, isolamento e antissepsia do campo operatório;
 Abertura coronária, com remoção completa do teto da câmara pulpar;
 Remoção da polpa coronária com curetas de intermediário longo e bem afiadas;
 Abundante irrigação-aspiração da câmara pulpar com solução fisiológica;
 Descompressão pulpar por 5 minutos;
 Irrigação/aspiração com solução fisiológica, secagem com bolinhas de algodão
esterilizadas e exame da superfície do remanescente pulpar;
  Aplicação do ostoporin, mantendo uma bolinha de algodão esterilizada
embebida neste medicamento;
 Selamento duplo com guta-percha e cimento;
 Decorridos 2 a 7 dias, remove-se o selamento e o curativo, irriga-se fartamente
com solução fisiológica retirando qualquer coágulo presente;
 Acama-se com suava pressão sobre o remanescente pulpar a pasta de hidróxido
de cálcio pro-análise com solução fisiológica, em fina camada, adaptado por
bolinha de algodão esterilizada. Remove-se o excesso da pasta das paredes
laterais e insere-se sobre este revestimento biológico uma fina camada de
cimento de hidróxido de cálcio.
 Coloca-se ionômero de vidro ou cimento de óxido de zinco e eugenol como base
protetora para a restauração ou realiza-se diretamente o selamento coronário,
verificando-se a oclusão.

Conclusão

Diante dos ataques físicos, químicos e bacterianos que podem acometer a polpa,
é de fundamental importância que o CD esteja familiarizado com os procedimentos de
proteção do complexo dentino-pulpar e procedimentos conservadores da polpa, bem
como a profundidade da cavidade, indicações dos materiais e técnica a serem aplicadas,
a fim de garantir resultados eficazes ao remanescente dentário e ao paciente.
Referências

ABO - Associação Brasileira de Odontopediatria Manual de referência para

procedimentos clínicos em Odontopediatria/Associação Brasileira de Odontopediatria,
2009.

Côrtes MIS, Bastos JV. Traumatismos dentários – diagnóstico e tratamento das fraturas
coronárias. In: ATUALIZAÇÃO na clínica odontológica: a prática da clínica geral. São
Paulo, Artes Médicas, 1994.

Estrela C, Figueiredo JAP. Endodontia: Princípios Biológicos e Mecânicos. 1ª. ed. São
Paulo. Ed. Artes Médicas. 1999.

Fraga RC, Luca-Fraga LR. Dentística: bases biológicas e aspectos clínicos. 2ª Ed.
Medsi, 2001.

Freires IA, Cavalcanti YW. Proteção do complexo dentinopulpar: indicações, técnicas e

materiais para uma boa prática clínica. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde 2011;
13(4): 69-80.

Hebling J, Ribeiro APD, Costa CAS. Relação entre Materiais Dentários e o Complexo
Dentino-Pulpar. Rev Odontol Bras Central 2010; 18(48):1-9.

Mondelli J. Proteção do Complexo Dentinopulpar. São Paulo, 1998.