ODONTOLOGIA RESTAURADORA CLÍNICA

CONSIDERAÇÕES SOBRE A PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR

Introdução:

Restauração deve devolver forma, estética e função, evitando produzir alterações no equilíbrio
biológico do tecido pulpar.

Preparo dental deve ser realizado com muito cuidado, evitando sobreaquecer ou expor o tecido
pulpar;

Materiais restauradores devem proteger a polpa das agressões externas;

Mínima intervenção e máxima preservação da estrutura dental (remoção seletiva do tecido

cariado).

Complexo Dentino-Pulpar:

Polpa: possui células (odontoblastos) responsáveis pela formação da dentina.

Dentina: protege a polpa de agressões do meio externo por ser um tecido duro e mineralizado.

Dentina e polpa são consideradas uma entidade funcional única;

O corte de tecido dentinário representa o corte de tecido vivo (porção calcificada e outra celular);

Uma intervenção mínima na parte mais externa da dentina é imediatamente percebida pelo
tecido pulpar.

Dentina:

Tecido conjuntivo parcialmente mineralizado e avascular;

Composição depende da idade do paciente: 45% material inorgânico (hidroxiapatita e outros

íons), 30% material orgânico (colágeno, lipídios, glicosaminoglicanos, MMPs), 25% água (fluido
dentinário).

Odontoblastos: formação da dentina e transmissão de estímulos à polpa.

Dentina Peritubular: Depositada nas paredes dos túbulos. Alto conteúdo mineral e escassez de
componentes orgânicos.

Dentina Intertubular: Localizada entre os túbulos dentinários, ao redor da dentina peritubular.

Rica em matriz orgânica composta por fibras colágenas envolvidas por substância amorfa.

Dentina primária: formada antes do irrompimento dental. Disposição regular, normal e original.

Dentina secundária: formada devido aos estímulos de baixa intensidade, decorrente da função
biológica normal. Diminuição do volume da câmara pulpar.

Dentina terciária: formada quando ocorrem irritações pulpares (estímulos de alta intensidade).
Dentina reacional (lento) / Dentina reparadora (rápido).

Dentina Reacional: Agressão de baixa intensidade e prolongada; Produzida pelos odontoblastos;

Apresenta característica tubular.
Dentina Reparadora: Agressão de alta intensidade e aguda; Morte dos odontoblastos (células da
polpa - odontoblastoides); Apresenta característica amorfa e atubular.

Polpa:

Tecido conjuntivo frouxo; Altamente especializado; Circundado por paredes de dentina,

ocupando a câmara pulpar e o canal radicular; 25% de matéria orgânica / 75% de água.

Função formativa: formação de dentina durante toda a vida do dente.

Função nutritiva: rica vascularização (entrada de nutrientes e oxigênio e saída de restos

metabólicos teciduais).

Função sensorial: responde com dor a diferentes agentes agressores.

Função defensiva: formação de esclerose dentinária ou de dentina terciária.

A manutenção da vitalidade do complexo dentino-pulpar é fundamental!

Diagnóstico das alterações pulpares:

Anamnese, exame clínico, exame radiográfico.

Palpação, percussão, teste térmico.

Odontalgia: dentina exposta, inflamação pulpar, inflamação periapical. Local, surgimento,

duração, frequência e intensidade.

Polpa com sinais de alterações reversíveis: Dor aguda; Provocada; Localizada; Curta duração (< 1
min); Cessa após estímulo. > Tratamento conservador.

Polpa com sinais de alterações irreversíveis: Dor aguda; Espontânea; Intensa; Pulsátil; Longa
duração; Difusa e/ou reflexa.

Fatores que podem promover alterações pulpares: Cárie dentária; Desarmonias oclusais;
Preparos cavitários; Procedimentos restauradores; Lesões não cariosas; Clareamento dentário.

Como evitar injúrias? Empregar refrigeração abundante; Instrumentos cortantes rotatórios

novos; Aplicar menor pressão de corte; Realizar corte intermitente; Promover hidratação
constante da cavidade; Minimizar a secagem com ar; Limpeza da cavidade.

Fatores que norteiam a proteção ao complexo dentino-pulpar:

Proteger a dentina e a polpa contra a ação de agentes agressores externos, visando preservar
sua vitalidade.

Profundidade da cavidade; Idade do paciente; Qualidade e tipo de dentina remanescente; Tipo

de material restaurador.

Quanto mais espessa a dentina remanescente entre o assoalho da cavidade e o teto da câmara
pulpar, melhor será o prognóstico para a polpa. Profundidade da cavidade pode ser rasa, média,
profunda ou muito profunda.

Qualidade de tipo de dentina remanescente:

Dentina infectada: deve ser removida.

Dentina afetada: não deve ser removida; passível de remineralização; Forramento com cimento
ionômero de vidro (liberação de flúor favorece remineralização).

Dentina esclerosada: não deve ser removida; altamente mineralizada (rica em íons Ca+);
Forramento com cimento ionômero de vidro (se adere quimicamente aos íons Ca+ da
superfície).

A estratégia depende da avaliação INDIVIDUAL, devendo-se respeitar os princípios de mínima

intervenção e manutenção da vitalidade pulpar.

Limpeza dos preparos dentais:

Redução de microrganismos através da fricção, lavagem ou ação química;

Elimina resíduos do preparo e fragmentos soltos de esmalte e dentina, óleo das peças de mão,
sangue e saliva, além de contribuir com a ação dos agentes protetores.

Agentes de limpeza desmineralizantes: Reagem com a smear layer, removendo-a total ou

parcialmente. Ácido fosfórico; ácido poliacrílico.

Agentes de limpeza não desmineralizantes: Atuam por ação de lavagem, removendo

parcialmente os resíduos ou promovendo a desinfecção. Detergentes; solução aquosa de
hidróxido de cálcio; solução de clorexidina a 2%; soluções fluoretadas.

Materiais protetores:

Compatibilidade biológica; Bioestimulação; Insolubilidade; Capacidade isolante térmica e

elétrica; Bactericida e bacteriostática; Adesividade; Resistência mecânica; Vedamento;
Compatível com materiais restauradores.

Seladores: Vernizes; Dessensibilizantes; Sistemas adesivos.

Forradores: Hidróxido de cálcio*; MTA; Cimento de ionômero de vidro.

Bases: Fosfato de zinco; Óxido de zinco e eugenol; Policarboxilato de zinco; Cimento de

ionômero de vidro; Resina flow.

Seladores:

Fina película protetora que recobre a estrutura dental; Selar os túbulos dentinários; Minimizar a
micro infiltração marginal; Isolantes térmicos (choque galvânico); Evitam pigmentação da
estrutura dentária; Agentes de união das resinas compostas; Isolante na sensibilidade pós-
operatória.

Verniz cavitário: Goma ou Resina (natural ou sintética); Solventes: acetona, clorofórmio ou éter -
volátil; Vedamento da interface dente/restauração de amálgama; Barreira contra difusão de íons
metálicos; Fraco isolante térmico.

Sistemas adesivos: Adesão ao tecido dentário: vedamento dos túbulos dentinários; Forma
camada híbrida na superfície; Fraco isolante térmico; Impede que íons metálicos se impregnem
na superfície do dente; Citotóxico (Monômeros); Sofre degradação hidrolítica; Diminui
sensibilidade pós-operatória.

Forradores:

Finas camadas (espessura entre 0,2 e 1mm) sobre as paredes pulpar ou axial; Barreira física
(microrganismos e seus produtos); Vedam os túbulos dentinários (isolante termoelétrico);
Liberação de fluoretos; Redução da dor (anódina); Recuperação da saúde do tecido pulpar;
Estimular a formação de tecido calcificado.

Hidróxido de cálcio: Estimula a formação de dentina reparadora; Apresenta ação

antimicrobiana; Protege a polpa contra estímulos térmicos e elétricos; Solúvel; Baixas
propriedades mecânicas; pH alcalino.

Agregado de Trióxido de Mineral (mta): Forma hidróxido de cálcio quando reage com água;
Incialmente: usado para selar perfurações endodônticas; Atualmente: capeamento pulpar
direto; Baixa solubilidade; baixa resistência mecânica; Estimula a formação de dentina
reparadora; Apresenta melhores propriedades mecânicas e promove melhor selamento.

Forramento com hidróxido de cálcio não influenciou o sucesso clínico do tratamento para lesões
de cárie profunda de dentes decíduos ou permanentes. Uso desnecessário.

Cimento de ionômero de vidro: Adesividade à superfície; Compatibilidade biológica;

Bactericida/bacteriostático (liberação de flúor); Bom isolante térmico; Coeficiente de dilatação
térmica semelhante à dentina; Pode ser convencional ou resinoso.

Bases:

Proteger e/ou substituir a dentina; Volume menor do material restaurador; Preencher áreas
retentivas em preparos para restaurações indiretas ou para dar uma geometria adequada para
preparos de amálgama (regularização de paredes); Espessuras superiores a 1 mm, de acordo
com a necessidade.

Escolha do material de proteção:

Técnicas de proteção do complexo dentino-pulpar:

Indireta: Material de proteção – restauração imediata / Material de proteção – tratamento

expectante.

Direta: Capeamento pulpar; Curetagem pulpar; Pulpotomia.

Proteção pulpar indireta:

Aplicação de agentes protetores sobre a dentina, quando ainda não houve exposição do tecido
pulpar; Deter o processo carioso; Reduzir a permeabilidade dentinária; Remineralizar a dentina
afetada. Cimento de ionômero de vidro, verniz cavitário ou sistema adesivo.

Capeamento indireto:
Bloquear estímulos térmicos, elétricos e químicos; Manter a vitalidade pulpar; Reduzir micro
infiltração e crescimento bacteriano sob restauração; Melhorar vedamento marginal; Após o
término do preparo cavitário e imediatamente antes de inserir o material restaurador definitivo;
Remoção seletiva do tecido cariado (manutenção da dentina afetada).

Anamnese e diagnóstico clínico e radiográfico da condição pulpar; Isolamento absoluto e

preparo da cavidade; Inspeção e limpeza da cavidade; Proteção indireta com cimento de
ionômero de vidro; Procedimento restaurador.

Tratamento expectante:

Remoção parcial do tecido cariado, quando se pretende abrir a cavidade posteriormente para
terminar a remoção do tecido cariado remanescente. Lesões cariosas agudas muito profundas;
Pacientes jovens; Ausência de dor espontânea; Resposta aos estímulos tácteis e térmicos, com
declínio rápido; Polpa separada do meio bucal apenas por uma delgada parede de dentina com
cárie residual, que, se removida, causará exposição pulpar; Dúvida sobre a capacidade da polpa
se manter vitalizada; Espera de 30 a 45 dias.

Proteção pulpar indireta:

Colocação de um material protetor diretamente sobre a polpa exposta; Promover o

restabelecimento pulpar; Manter vitalidade pulpar; Formação de uma barreira mineralizada
sobre a polpa.