Gabrielle de Oliveira

Proteção do Complexo Dentina-Polpa

A polpa é o tecido conjuntivo que ocupa a parte central do dente, cuja função principal é
manter a vitalidade da dentina, e consequentemente do dente. A polpa e a dentina formam um único
complexo, pois estão intimamente relacionados morfo e fisiologicamente.

Teoria da Sensibilidade Dentinária

O odontoblasto estende-se apenas um terço do comprimento dos canalículos e o resto é

preenchido com fluido semelhante ao líquido intersticial. Atualmente, tenta-se explicar a sensibilidade
dentinária através da teoria hidrodinâmica de Brännströn.
Essa teoria estabelece que a movimentação dinâmica dos fluidos nos canalículos dentinários
se dá através de estímulos mecânicos, térmicos e osmótico. Esses movimentos de fluidos resultam na
dor dentinária. Isso pode ser devido a ligeiros deslocamentos físicos dos odontoblastos e ou nervos
adjacentes no interior da pré-dentina. Então, desse modo, a estimulação mecânica libera K+
intracelular dos odontoblastos, os quais podem despolarizar as membranas dos nervos e gerar
impulsos nervosos.
A teoria da hidrodinâmica não descarta a possibilidade de que os movimentos de fluídos
afetem os odontoblastos e de algum modo estimulem os nervos. Movimentos fluídicos através da
dentina são fundamentais na teoria hidrodinâmica.
Resumindo, quando um estímulo é aplicado na dentina, ocorre o deslocamento de fluido
dentro dos túbulos. O movimento do fluido dentinário, em direção à polpa ou em sentido contrário,
promove uma deformação mecânica das fibras nervosas que se encontram no interior dos túbulos ou
na interface polpa/ dentina, que é transmitida como uma sensação dolorosa.

A quantidade de túbulos dentinários aumenta

conforme se aproxima da polpa.

JAD Polpa

Sempre que houver perda de substância, quer seja por cárie e sua remoção, fraturas, erosões
ou abrasões, o dente deve ser restaurado, sendo necessária que a vitalidade do complexo
dentinopulpar seja preservada por meio de uma adequada proteção. As proteções do complexo
dentinopulpar consistem da aplicação de um ou mais agentes protetores, tanto em tecido dentinário
quanto sobre a polpa que sofreu exposição, a fim de manter ou recuperar a vitalidade desses órgãos.
Logo, a idade do paciente, a condição pulpar e a profundidade da cavidade são aspectos que deveram
ser considerados, juntamente com o tipo de material restaurador para que a função de proteção seja
efetiva.

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Injúrias à polpa: causas comuns

1. Cárie Dental

As alterações do complexo dentinopulpar frente aos diferentes agentes agressores

(microbianos, químicos, físicos e outros), determinam graus variados de respostas. A polpa dentária
tenta promover o bloqueio a essas agressões por meio de respostas como: esclerose dentinária,
dentina terciária e inflamação pulpar.
A polpa é capaz, no primeiro momento, quando da presença de processos odontoblásticos,
de reagir diminuindo a permeabilidade dentinária com o objetivo de minimizar a agressão das toxinas
microbianas, através da esclerose dentinária, preenchendo os túbulos com íons cálcio. Outra tentativa
de barrar o avanço da cárie dentária é a formação da dentina terciária na câmara coronária, sendo
proporcional à quantidade de destruição da dentina primária. Quando ocorre agressão mais intensa
à polpa, ocorre a destruição dos prolongamentos dos odontoblastos, permitindo alta permeabilidade
dentinária e formação de tratos mortos.
2. Preparo Cavitário
Devido à necessidade de utilização de instrumentos rotatórios, estímulos mecânicos e
térmicos são gerados - por meio da alta rotação. Valendo ressaltar que, o uso da alta rotação sem
refrigeração que produzirá calor, levando a alterações pulpares.

3. Extensão e Profundidade do Preparo

Além disso, existe a questão da profundidade do preparo, o que torna necessário o
conhecimento a respeito da consistência do tecido cariado, pois é ele que irá determinar a quantidade
que poderá ser removida. É sabido que quanto mais profunda é a cavidade, mais perto chegaremos
da polpa e, consequentemente, piores serão as condições para atuarmos. Com isso, precisamos
considerar a remoção parcial do tecido cariado, visando manter a integridade do tecido pulpar.
A extensão, diz respeito ao tamanho da lesão no sentido mésio-distal e vestíbulo-lingual. Já a
profundidade, diz respeito a distância da lesão até a polpa (o quão próxima ou distante ela está da
polpa). A única maneira de sabermos a profundidade da cavidade é através da realização de uma
radiografia interproximal.

Profundidades da cavidade
1 - Superficial: até a JAD (junção amelodentinária);
2 - Rasa: 0,5 a 1mm além da JAD;
3 - Média: metade da espessura da cavidade até a polpa;
4 - Profunda: até 0,5mm de dentina até a polpa;
5 - Muito Profunda: menos de 0,5mm até a polpa.

4. Secagem em excesso
5. Contaminação do campo operatório

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Proteção pulpar indireta

As proteções pulpares indiretas representam a aplicação de agentes seladores, forradores e/ou
bases protetoras nas paredes cavitárias com o objetivo de proteger o complexo dentinopulpar das
diferentes tipos de injúrias; manter a vitalidade pulpar; inibir o processo carioso; reduzir a
microinfiltração e estimular a formação de dentina esclerosada, reacional e/ou reparadora.
Ainda que tenhamos uma quantidade de 1mm de espessura dentina entre o fundo da
cavidade e a polpa, conseguimos obter uma redução de 90% da toxicidade – materiais que poderiam
causar danos se chegassem à polpa. Caso o espaço seja de 0,5mm de espessura de dentina, existe
uma redução de 75% da toxicidade.

▪ Cavidades rasas e médias

Barreira dentinária + Sistema adesivo
▪ Cavidades muito profundas, sem exposição pulpar

Materiais utilizados
1. Cimento Ca(OH)2
Vantagens
 Estimula obliteração dos túbulos dentinários Considerando as baixas propriedades
 Ação bactericida/bacteriostática mecânicas e a alta solubilidade, qual
seria a quantidade necessária para
 Formação de dentina reparadora
colocar no fundo da cavidade, para que
 Estimula o reparo tecidual ele cumpra com as suas propriedades??
 Neutraliza o pH
R: Como ele serviria apenas como um
Desvantagens forrador, precisaríamos de muito pouco,
 Baixas propriedades mecânicas menos que 0,5mm. E colocaríamos
 Não adere aos tecidos apenas na polpa exposta!

 Altamente solúvel

2. MTA (Agregado de Trióxido Mineral)

Vantagens
 Melhores propriedades mecânicas
 Baixa solubilidade
 Biocompatibilidade
 pH alcalino
 Estimula a produção de dentina reparadora

Desvantagens
 Custo elevado

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3. Cimento de Ionômero de Vidro

 Melhor selamento marginal – união química com o dente
 Boas propriedades físico-mecânicas
 pH 4,5 nas primeiras 24h
 Atividade antibacteriana

Classificação
Tipo 1 - CIV p/ Cimentação
Tipo 2- CIV p/ Restauração
Tipo 3- CIV p/ Forramento/Selamento

Alguns trabalhos afirmam que não faz diferença utilizar ou não o cimento de hidróxido de cálcio
como forrador, considerando a falha da restauração. O forramento em restaurações de RC em dentes
posteriores em adultos é um passo desnecessário.

Não adianta adicionar hidróxido de cálcio em cima de dentina esclerótica, pois ela já é
hipermineralizada!!! Utilizamos apenas quando há exposição pulpar.

Utilizamos uma pequena espessura de CIV para fazer o forramento, depois condicionamos,
aplicamos o adesivo e realizamos a restauração.

Quando tivermos uma situação que para fazer toda a remoção do tecido cariado, correremos o
risco de expor a polpa, precisaremos realizar um tratamento expectante, que tem como objetivo
manter a vitalidade pulpar, inibir o processo carioso - pois reduz a atividade bacteriana, reduzir a
microinfiltração, estimular a formação de dentina reparadora/reacional.????

Indicações para a realização do tratamento expectante

⭬ Evitar exposição pulpar – não irei utilizar sempre esse tratamento a fim de evitar a exposição
pulpar, antes preciso tomar cuidado durante a remoção do tecido cariado, ou seja, no
momento em que estiver utilizando as brocas;
⭬ Bloquear as agressões;
⭬ Redução da atividade bacteriana;
⭬ Remineralizar a dentina descalcificada;
⭬ Estimular a formação de dentina reparadora.

Contraindicações

⭬ Sintomas de inflamação pulpar irreversível;

⭬ Evidência radiográfica de lesão periapical;
⭬ Necrose pulpar – primeiro encaminho para endo e somente depois Dentística.

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Passos operatórios:

1. Caso a lesão esteja abaixo do esmalte, deve-se utilizar uma ponta diamantada esférica sob
refrigeração para acessar a cavidade;

2. O primeiro passo é a remoção da dentina cariada com brocas esféricas em baixa rotação e
curetas. O procedimento deve ser realizado principalmente nas paredes circundantes, onde
todo o tecido cariado precisa ser removido;

3. Em seguida, o profissional deve lavar a cavidade com solução de hidróxido de cálcio, dando
bastante atenção a todas as partes da lesão;

4. É necessário secar a cavidade, apenas removendo o excesso de umidade – com papel

absorvente;

5. Feito isso, deve-se aplicar uma fina camada de cimento de hidróxido de cálcio apenas na região
de maior proximidade pulpar;

6. Antes de receber o material restaurador (CIV), a cavidade precisa ser lavada com ácido
poliacrílico, fazer a lavagem e remoção da umidade;

7. O próximo passo é realizar o condicionamento da cavidade restaurar a cavidade com cimento

de ionômero de vidro forrador;

8. O ideal é aguardar entre 45 a 60 dias para o retorno.

9. Na volta ao dentista, um procedimento fundamental é a realização da radiografia periapical. Ela

serve para que o profissional possa verificar se ocorreu a formação da barreira dentinária
mineralizada;

10. Depois, deve ser realizado um teste térmico de vitalidade pulpar. Este serve para averiguar se
o procedimento obteve êxito e a polpa dentária não foi danificada;

11. Por fim, remove-se a restauração provisória e o restante do tecido cariado, abrindo espaço
para a instalação de um material restaurador definitivo na região;

12. Uma outra opção seria apenas rebaixar o CIV, transformando-o numa base e, por fim,
realizando o procedimento restaurador definitivo com resina composta

Dicas

⭬ Nunca remova estrutura dentária sadia para criar espaço para uma base;

⭬ Ao usar um material de forramento/base tomar cuidado com a espessura;

⭬ Utilizar a menor espessura necessária, não exceder 0,5mm;

⭬ O sucesso depende de um adequado selamento marginal da restauração.

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Evidências clínicas e científicas têm demonstrado que o ácido poliacrílico de alto peso molecular
é eficaz na remoção da camada de partículas agregadas, sem, contudo, desobstruir a embocadura
dos túbulos dentinários. Esta remoção parcial é recomendada para aumentar a força de união à
dentina de materiais como o cimento de ionômero de vidro. Porém o ácido não deve ser aplicado
sobre a polpa exposta, se houver zonas próximas da polpa, esta deve ser protegida com um forrador
ou uma base.

A mínima toxicidade pulpar produzida pelos ionômeros de vidro é devido ao alto peso molecular,
que torna menos móvel e penetrante e seu pH maior comparado com o ácido fosfórico. Deve utilizar
o ácido poliacrílico na concentração de 12 a 25%, também é utilizado como esfregaço com uma
bolinha de algodão ou pincel por 15 segundos sobre a superfície cavitária e deve ser lavado em
seguida com jatos de água e seca com ar.

Proteção pulpar direta

A polpa e a dentina formam um único complexo, pois estão intimamente relacionadas morfo e
fisiologicamente.

A polpa é a unidade formadora de dentina – que é uma estrutura formada durante toda a vida da
polpa. Portanto, quanto maior o volume pulpar, maior é a capacidade de formação de dentina. Já a
dentina é importante para a polpa pois exerce função protetora.

- Profundidade
- Idade do paciente – pois a profundidade da cavidade será menor quanto mais velho é o paciente;
- Tipo de dentina – terciária (em resposta ao estresse; formada pelos odontoblastos logo acima
da polpa) e esclerosada (em resposta ao estresse; odontoblastos depositam dentina dentro dos
túbulos dentinários de modo que ocorra a sua obliteração; localizada logo abaixo da
restauração/lesão)
- Material Restaurador – amálgama (verniz), resina (sistema adesivo)

A dentina quando vai sendo formada ao longo da vida ocupa o espaço da polpa, diminuindo o
volume pulpar, dessa maneira, também reduz a capacidade de formação de dentina.

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Tratamentos Conservadores da Vitalidade Pulpar

- Capeamento Pulpar Direto – proteção diretamente sobre a polpa;

- Curetagem Pulpar – removo parte do tecido pulpar superficialmente mantendo polpa
coronária;
- Pulpotomia – remoção completa da polpa coronária, mantendo somente a polpa radicular

O que avaliar previamente a uma exposição?

- Avaliar clinicamente o tecido cariado – consistência;
- Análise Radiográfica - proximidade ao corno pulpar;
- Teste de vitalidade pulpar - analisar se a polpa está em condições de ser recuperada – ex.:
paciente com dor = pulpite reversível;
- Se houver o risco de exposição – realizar o Isolamento Absoluto - SEMPRE!!

Aspecto Clínico da polpa para indicação do tratamento adequado

1. Sangramento
Vermelho vivo = polpa saudável
Vermelho escuro = prognóstico ruim
Estanca com facilidade
2. Característica do tecido
Boa consistência = não se desmanchando
3. Contaminação

Capeamento Pulpar Direto

1. Profilaxia
2. Seleção de cor
3. Anestesia
4. Isolamento absoluto
5. Hemostasia – soro fisiológico ou solução de CaOH2 – irrigação diretamente na região ou algodão
embebido na solução

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6. Remover o excesso com bolinha de algodão estéril

7. Corticoide/Antibiótico (otosporin) – aplicação com bolinha de algodão estéril durante 5-10min
8. Remover o excesso com papel absorvente
9. Aplicação de pó de hidróxido de cálcio sobre a exposição
10. Cimento de Hidróxido de Cálcio
11. Lavagem com ácido poliacrílico, remover o excesso de umidade com papel absorvente
12. Aplicação do CIV
13. Sistema Adesivo
14. Restauração em Resina Composta

Caso eu tenha uma cavidade que possua cimento de hidróxido de cálcio como forramento e
vou restaurar com resina SEMPRE utilizar cimento de ionômero de vidro sobre o cimento de
hidróxido de cálcio, pois devido a sua não aderência a estrutura dentinária, com a aplicação do
sistema adesivo ele pode acabar sendo “puxado”.

Acompanhamento
Após 60 dias observar:
- Dor
- Reações a estímulos térmicos
- Alterações radiográficas periapicais
- Formação da barreira dentinária

Capeamento Pulpar Direto

1. Ampliar a exposição com uma ponta diamantada 1014 – remove toda a dentina;
2. Curetar com cureta de Lucas – removo 1-2mm
3. Hemostasia – soro fisiológico ou solução de CaOH2 – irrigação diretamente na região ou algodão
embebido na solução
4. Remover o excesso com bolinha de algodão estéril
5. Corticoide/Antibiótico (otosporin) – aplicação com bolinha de algodão estéril durante 5-10min
6. Remover o excesso com papel absorvente
7. Aplicação de pó de hidróxido de cálcio sobre a exposição
8. Cimento de Hidróxido de Cálcio
9. Lavagem com ácido poliacrílico, remover o excesso de umidade com papel absorvente
10. Aplicação do CIV
11. Sistema Adesivo
14. Restauração em Resina Composta

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Gabrielle de Oliveira

Capeamento Pulpar Direto

1. Ampliar a exposição com uma ponta diamantada 1014 – remove toda a dentina;
2. Curetar com cureta de Lucas – removo 1-2mm
3. Hemostasia – soro fisiológico ou solução de CaOH2 – irrigação diretamente na região ou algodão
embebido na solução
4. Remover o excesso com bolinha de algodão estéril
5. Corticoide/Antibiótico (otosporin) – aplicação com bolinha de algodão estéril durante 5-10min
6. Remover o excesso com papel absorvente
7. Aplicação de pó de hidróxido de cálcio sobre a exposição
8. Cimento de Hidróxido de Cálcio
9. Lavagem com ácido poliacrílico, remover o excesso de umidade com papel absorvente
10. Aplicação do CIV
11. Sistema Adesivo
12. Restauração em Resina Composta

Pulpotomia
1. Ampliar a exposição com uma ponta diamantada 1014 – remove toda a dentina;
2. Curetar com cureta de Lucas – removo 1-2mm
3. Abertura coronária com uma cureta de haste longa remove toda a coronária
3. Hemostasia – soro fisiológico ou solução de CaOH2 – irrigação diretamente na região ou algodão
embebido na solução
4. Remover o excesso com bolinha de algodão estéril
5. Corticoide/Antibiótico (otosporin) – aplicação com bolinha de algodão estéril durante 5-10min
6. Remover o excesso com papel absorvente
7. Aplicação de pó de hidróxido de cálcio sobre a exposição
8. Cimento de Hidróxido de Cálcio
9. Lavagem com ácido poliacrílico, remover o excesso de umidade com papel absorvente
10. Aplicação do CIV
11. Sistema Adesivo
12. Restauração em Resina Composta

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