Tratamentos conservadores da polpa
O que pode levar à agressão ao complexo
dentino-pulpar:
• Lesões por cárie (mais comum)
• Preparocavitário (acidental), em caso de
lesão profunda, é importante a
realização de exame radiográfico, para
se ter melhor noção da extensão da
dentina até a polpa, evitando o máximo
possível causar uma exposição pulpar
não-intencional.
• Lesão cervical não cariosa
• Traumatismo: o trauma pode gerar uma
exposição pulpar e consequente
contaminação, não sendo possível
realizar um tratamento conservador. É
necessário avaliar.
• erosão, abrasão e abfração
Em uma lesão de cárie profunda é importante
avaliar as condições da polpa e necessidade de
tratamento conservador. Essas técnicas são
indicadas para casos que apresentem sinais
clínicos e radiográficos de vitalidade pulpar e o
sucesso depende do correto diagnóstico.
Objetivo: realizar a mínima intervenção e
preservar ao máximo a estrutura dental. Os
tratamentos conservadores da polpa contam
com a resposta pulpar, seja formando dentina
terciária ou vedando/selando adequadamente
a cavidade de uma lesão de cárie
Relembrando: a dentina é mineralizada e a
polpa é tecido conjuntivo frouxo, a partir do
momento que há lesão em dentina já há
resposta pulpar.
4 principais funções da polpa:
Formativa (formar dentina)
Nutritiva (nutrir o elemento dental)
Sensorial (responder com dor)
Defensiva
A primeira função (formar dentina) é a que
se espera com os tratamentos
conservadores da polpa.
Tipos de reação frente à uma agressão ao
complexo dentino-pulpar.
• Esclerose dentinária: Vedamento dos
túbulos dentinários (podendo ficar uma
coloração escurecida). É um tipo de
proteção pois quando é esclerose é
mais mineralizada, portanto mais
resistente à lesão de cárie profunda,
formando uma camada de esclerose e
protegendo o tecido pulpar.
• Dentina terciária: Forma uma camada
de dentina que protege a polpa. A
melhor coisa para proteger a polpa é o
próprio dente.
• Inflamação pulpar: ocorre em maior ou
menor grau dependendo do tipo de
agressão que ocorre no tecido.
• Dentinogênese terciária forma dentina
reacional ou reparativa.
• Dentina reacional: Formada quando
ocorre uma lesão menor, quando não
ocorre morte dos odontoblastos na
periferia da polpa. Induz o
odontoblasto a produzir dentina
terciária e consequentemente proteger
a polpa.
• Dentina reparativa: Formada quando
ocorre uma lesão mais extensa, ou que
leve a morte dos odontoblastos na
periferia da polpa, pode induzir células
tronco a se diferenciar em
odontoblastos (ou células
odontoblastoides) e essas células é que
vão formar dentina. Ou seja, ascélulas
se diferenciam!!! (Essa é a principal
diferença)
• Dentina cariada: A camada externa
é a dentina infectada e a camada
interna é a dentinacontaminada ou
afetada.
Camada externa: Mais contaminada,
amolecida, fácil remoção. Consistência de
mousse. Precisa ser totalmente removida.
Camada interna: Nível de contaminação
 menor, mais endurecida e mais resistente à
remoção manual. (Remoção seletiva).
Consistência de chocolate. Pode ser mantida
no fundo da cavidade.
Macete: a reparaTiva tem um “T” que parece
uma cruz, ou seja, tá morto. A reacional não
tem o T então ta vivo.
Como tratar as lesões profundas de cárie:
Deve ser considerada:
• A profundidade da lesão: Radiografia é
que vai nos dar isso, sendo possível
visualizar a extensão da lesão. A
interproximal dá uma ideia da extensão da
lesão, mas a periapical mostra as
condições do periápice. Ou seja, realizar
primeiro uma interproximal e se a lesão
for bem extensa realizar uma periapical
para melhor observar a condição
periapical e avaliar o comprometimento
periapical.
• A condição pulpar: Um dos pontos mais
críticos a ser considerado nesse
tratamento porquese a polpa não estiver
viva não se pode fazer nada, nesse caso
esse tratamento só pioraria a condição.
É preciso então fazer os seguintes testes:
• Térmico (com endoice), se o paciente
sentir dor ainda tem salvação para este
dente, se nãosentir a polpa não está mais
viva.
• O paciente não pode apresentar dor
espontânea, pois se houver é um
indicativo de que deve ser realizado o
tratamento endodôntico.
• Sensibilidade negativa à percussão
vertical e horizontal. (importante
sempre testar em outros dentes
antes).
• Não pode haver lesão periapical ou
abcesso, pois nesse caso é também
indicado o tratamento endodôntico.
Ou seja, o diagnóstico precisa ser no
máximo uma inflamação pulpar
reversível, porque se for irreversível
não há o que ser salvo.
Remoção do tecido cariado
Tipos de remoção de tecido cariado:
• Remoção seletiva: Em cavidades
profundas ou muito profundas (terço
interno). Não é pra expor a polpa!!
Deixa uma camada de tecido cariado
próximo à polpa.
• Remoção completa: Remoção do terço
externo ou médio de dentina. Pode
remover todo otecido cariado sem medo
de expor a polpa.
Em casos de lesões profundas de cárie sempre
optar pela remoção seletiva do tecido cariado!
Na remoção seletiva é preciso deixar uma
espessa camada de dentina sobre a polpa,
sendo possível colocar um capeador pulpar e
restaurar normal. NUNCA, JAMAIS, NEVER
fazer uma remoção completa em lesão
profunda!!
O tratamento expectorante é uma remoção
completa. Na primeira sessão se faz a remoção
seletiva e na segunda (4 ou 5 dias depois) se
faz a remoção completa. Acontecia muito
nessa segunda intervenção a exposição
pulpar. Portanto hoje em dia é mais indicada,
apenas a remoção seletiva. “Na remoção
seletiva, é preciso utilizar tratamento
expectorante ou material forrador?” Não
precisa! (antigamente achavam que sim, mas
não é mais necessário. Estudos comprovam
que nesses casos não há influência sobre a
polpa o uso de material forrador. Não tem
necessidade.
Remoção completa em uma sessão ocorre em
terço externo de dentina. Remoção parcial ou
seletiva ocorre no terço interno de dentina.
Material a ser colocado: Existem dois tipos de
materiais que podem ser usados:
• Forrador: Cavidades puco profundas. Mais
usados: Hidróxido de cálcio e MTA.
• Bases: Usa-se um material de base antes
da restauração. Mais usado: CIV e óxido
de zinco eeugenol.
Lesão profunda: Base
Lesão muito profunda: Forrador
 O uso do material forrador, não é relevante
desde que tenha um selamento adequado pra
evitar infiltração do microrganismo no
substrato. Isso quando se fala de remoção
seletiva, pois o próprio tecido cariado deixado
na cavidade induz a formação de dentina
terciária, protegendo o tecido pulpar, não
havendo necessidade capeamento pulpar.
Porém apenas quando NÃO HOUVE
EXPOSIÇÃO PULPAR!!! Se houver exposição
pulpar (por trauma por exemplo) precisa usar
capeador pulpar, não tem como usar um
sistema adesivo direto senão o dente vai
necrosar! Em caso de exposição pulpar, usa-se
mais comumente o MTA.
Material ideal de proteção pulpar:
Baixa solubilidade
Biocompatível
Proteger contra choques
termoelétricos
Bactericida
Evitar alguma coisa na polpa (não dá
pra entender no áudio, vou me
informar e aviso)
Aderir e liberar
Estimular a formação de dentina
terciária (o mais importante)
Prevenir descoloração
Melhorar o vedamento
Adequada resistência mecânica
Exposição Pulpar
A exposição pulpar ocorre durante o preparo
ou por trauma e a polpa está sadia.
Caso ocorra exposição pulpar será realizado
um dos 3 seguintes tratamentos:
• Capeamento pulpar direto
• Curetagem pulpar
• Pulpotomia
Capeamento Pulpar Direto
Sangramento: Se ocorrer sangramento ele
deve ser um vermelho vivo, observar também
a consistência, não podendo estar purulento,
pois este é um indicativo de polpa
comprometida(Endo).
Técnica/protocolo:
1. Anestesia e isolamento
2. Usar material totalmente estéril
(por exemplo, não utilizar a mesma
broca que foi usada no preparo),
pois qualquer contaminação pulpar
pode levar ao insucesso do
tratamento
3. Limpar a cavidade (com soro
fisiológico ou clorexidina a 2%)
4. Às vezes é necessário ampliar a
exposição pra regularizar a margem
5. Nova limpeza
6. Material capeador (hidróxido de
cálcio ou MTA), colocar diretamente
sobre a polpa. Estar atento sempre
à coloração, realizar a hemostasia
(não adianta colocar nenhum
material sem controlar o
sangramento)
7. Restauração provisória (com CIV por
exemplo). Geralmente se faz um
selamento temporáriopois caso doa
ou dê algo errado é mais fácil de abrir
depois.
8. Espera umas 2 semanas, remove
ou só rebaixa a restauração
provisória e restaura o dente com
resina composta. (Esse não é um
tratamento expectorante).
Estudos mostram que MTA é o melhor
material de escolha para capeamento pulpar
direto com melhor taxa de sucesso a longo
prazo.
OBS: Os tratamentos conservadores são
apenas uma tentativa de salvar a polpa do
dente. É necessário anteriormente explicar
ao paciente que é uma lesão profunda de
cárie, que ocorreu exposição pulpar e que
haverá uma tentativa de salvar a polpa para
que não seja preciso o tratamento
endodôntico, deixa-lo ciente de que pode
não dar certo e que se sentir dor deve
avisar.
 Curetagem pulpar
“O que fazer se houver contaminação
superficial da polpa coronária?”
Nesse caso se faz a curetagem pulpar. Ela é
indicada após um trauma quando o
remanescente pulpar entra em contato
com o meio bucal por poucas horas (não
pode ser por muito tempo) e haverá a
remoção superficial da polpa coronária
contaminada.
Técnica/Protocolo
1. Anestesia e isolamento
2. Expor uma das porções da polpa
com uma broca estéril (brocas
Carbide 330 ou 328) e remover
1,5 a 2mm da polpa exposta
buscando extirpar toda a porção
contaminada que está inflamada
irreversivelmente.
3. Curetar com uma cureta diferente à
usada anteriormente, afiada e usa-
la para tirar a polpa coronária que
foi exposta, é necessário fazer com
cuidado.
4. Depois de cortar é preciso limpar a
cavidade novamente
6. Restauração provisória
posteriormente restauração com
resina.
Essa técnica é muito utilizada em dente
decíduo, porque no dente decíduo há mais
capacidade de reparo comparada a uma célula
“velha” de um dente adulto. Portanto, esse
tipo de tratamento costuma ter mais sucesso
em crianças. A pulpotomia é indicada quando
a lesão inflamatória se restringe a polpa
coronária apenas, em caso de pulpite
reversível em dentes jovens.
OBS: O capeamento pulpar direto e a
pulpotomia, são indicados para manter a
vitalidade pulpar, mas tem uma controvérsia
bem grande quanto ao prognóstico desse
tratamento. Alguns estudos mostram uma
taxa de sucesso muito baixa e outros muito
alta. Isso depende muito da polpa do dente
(vital ou não). Então se conclui que tem sim
sucesso, mas é necessário correto diagnostico
e correta intervenção (com material estéril e
com o mínimo de contaminação possível).
5. Controlar a hemostasia (podendo usar
um corticosteroide por 10/15 min)
6. Utilizar material de proteção direta.
Por exemplo, MTA
7. Restaurar provisoriamente e
posteriormente com resina.
Pulpotomia
Na pulpotomia toda a polpa coronária é
removida
Técnica/Protocolo
1. Anestesia e isolamento.
2. Remover o tecido cariado (se
houver) e o teto da câmara
pulpar, nesse caso também é
importante usar uma cureta
bem afiada e estéril, cortar
0,5mm a baixo da entrada dos
canais.
3. Limpa a cavidade
4. Controlar hemostasia (pode usar
corticosteroide também)
5. Uso de material capeador.
e
Do que depende o sucesso destes
tratamentos?
• Remoção total dos resíduos
• Limpeza da cavidade
• Nenhum nível de contaminação da polpa
• Hemostasia pulpar
• Procedimento restaurador bem feito
para selar e evitar qualquer infiltração
de microrganismo na polpa. Orientar o
paciente para que caso caia a
restauração ligue para odentista e seja
realizada o mais rápido possível nova
restauração, não pode esperar muito
tempo.
• Proservar (inicialmente após 2 semanas e
posteriormente de 6 em 6 meses.