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COMPLEXO DENTINO-PULPAR:
fisiologia e resposta às injúrias
ooINTRODUÇÃO
Neste capítulo, abordaremos, de maneira geral, o
complexo dentino-pulpar, desde sua formação, durante
a odontogênese, passando pelas características dos teci-
dos que o compõem (dentina e polpa), até como esta es-
trutura responde às agressões que recebe durante a vida
do elemento dental. Nesse contexto, serão discutidos,
com base em evidências científicas, os possíveis danos
que determinados procedimentos clínicos podem cau-
sar no complexo dentino-pulpar e como podemos evi-
tar, ou pelo menos minimizar, a ocorrência de lesões
nesta estrutura responsável pela vitalidade do elemento
dental. Para isso, serão abordados os materiais dentá-
rios e as técnicas amplamente empregados na Dentística
restauradora contemporânea.
COMPLEXO DENTINO-PULPAR
A dentina e a polpa são tecidos que apresentam inter-
-relação estrutural e funcional durante toda a vida do ór-
gão dental. Responsáveis pela síntese e deposição da matriz
de dentina, as células da polpa, denominadas odontoblas-
tos, permanecem com seus prolongamentos citoplasmáti-
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Diana Gabriela Soares
Ana Paula Dias Ribeiro
André Luiz Fraga Briso
Josimeri Hebling
Carlos Alberto de Souza Costa
cos no interior dos túbulos dentinários. Consequentemen-
te, as repercussões e os mecanismos de resposta tecidual
ocorrem de forma integrada, o que determina que a denti-
na e a polpa sejam entendidas e reconhecidas como inte-
grantes de um mesmo complexo, o complexo dentino-pul-
par (Figuras 1.1 a 1.3).
Odontogênese
A inter-relação dentina/polpa tem início na odonto-
gênese. Em sítios específicos do epitélio bucal (banda epi-
telial primária), células proliferam para formar as lâmi-
nas dentárias. Imediatamente ao redor delas, ocorre o
fenômeno denominado condensação do ectomesênqui-
ma, em que um aglomerado de células ectomesenquimá-
ticas determina a formação da papila dentária, responsá-
vel pela origem tanto da dentina quanto da polpa dental.
Pelo fato de as células da lâmina dentária assumirem, em
conjunto, uma estrutura cuja conformação assemelha-se
a um broto, esse estágio é chamado de estágio de botão.
Com a condensação das células do ectomesênquima, as
células localizadas no interior do epitélio continuam a se
desenvolver, caracterizando a formação de uma estrutura
que assume a forma de um capuz. Essa nova estrutura, que
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 2 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

D
D

FD

FD
F

oo Figura 1.1 oo Figura 1.2 oo Figura 1.3

Vista geral da polpa coronária de um pré-
-molar humano jovem extraído. É possível
observar que a polpa (P) está envolvida pela
dentina (D), a qual é internamente revestida
por uma camada contínua de odontoblastos
(setas). Tricrômico de Masson, 32 ×.
Polpa radicular do mesmo dente apresenta-
do na Figura 1.1. Verifica-se, nesta figura, o
tecido conjuntivo fibroso denso (FD) no
centro da polpa radicular. Tricrômico de Mas-
son, 32 ×.
Detalhe da polpa radicular. Nota-se o con-
traste entre o tecido pulpar central fibroso
(FD) e o tecido pulpar periférico frouxo (F).
Observa-se aqui a camada contínua de
odontoblastos que resveste internamente a
dentina radicular (setas). Tricrômico de Mas-
son, 180 ×.

repousa sobre a papila dentária, recebe o nome de órgão
dentário, cuja morfologia determina uma nova fase da
odontogênese, o estágio de capuz. Ao redor do órgão den-
tário e da papila dentária, um grupamento significante de
células ectomesenquimáticas se organiza para originar o
folículo dentário. Nesse momento, o germe dentário passa
a ser composto de: (1) órgão dentário, que dará origem ao
esmalte; (2) papila dentária, responsável pela formação da
dentina e da polpa; e (3) folículo dentário, que dá origem
aos tecidos de suporte do elemento dentário, como o osso
alveolar, o ligamento periodontal e o cemento.1
Ocorrem diversos fenômenos durante a fase seguinte
da odontogênese, chamada de estágio de campânula. Nes-
sa etapa, diferentes estratos (epitélio dentário externo, retí-
culo estrelado, estrato intermediário e epitélio dentário
interno) podem se diferenciar no órgão do esmalte. Já na
periferia do órgão dentário, as células mais próximas à pa-
pila dentária (epitélio dentário interno) adquirem forma
cilíndrica baixa e interagem reciprocamente com as células
do ectomesênquima, o que resulta na formação do comple-
xo dentino-pulpar. No epitélio dentário interno, as células
relacionadas às futuras cúspides tornam-se colunares al-
tas, dando início ao estágio tardio de campânula, além de
promover uma sinalização, por meio da membrana basal,
que passa a diferenciá-las das células mais periféricas da
papila dentária, transformando-as em pré-odontoblastos.
Esse fenômeno se inicia pela secreção de fatores de cresci-
mento, particularmente aqueles pertencentes à superfamí-
lia TGFβ, os quais se acumulam na membrana basal. Essas
proteínas bioativas se relacionam com os receptores de
membrana dos pré-odontoblastos, que passam a secretar
fibronectina e a expressar a proteína 165kDa, específica
para interagir com a fibronectina. A interação entre essas
moléculas resulta na diferenciação final dos pré-odonto-
blastos em odontoblastos, momento em que ocorre o alon-
gamento das células e a polarização do núcleo (assumindo
a posição basal), bem como o desenvolvimento do retículo
endoplasmático rugoso que se dispõe paralelo ao longo do
eixo da célula.2
A partir desse momento, inicia-se a deposição de matriz
de dentina, composta principalmente de colágeno tipo I,
proteoglicanos e proteínas não colagenosas, como sialopro-
teína óssea, sialoproteína da dentina, osteocalcina, fosfofori-
na, osteopontina, osteonectina, entre outras. Nesse processo,
denominado dentinogênese, os odontoblastos se deslocam
centripetamente em relação à papila dentária, movimento
em que deixam para trás de seu corpo um prolongamento
citoplasmático. Durante a mineralização da matriz dentiná-
ria, os prolongamentos citoplasmáticos dos odontoblastos
são envolvidos pela matriz mineralizada, formando, assim,
os túbulos dentinários, os quais conferem a característica de
permeabilidade à dentina. Os odontoblastos se organizam
em monocamada em toda a periferia da polpa dental, for-
mando a camada odontoblástica1 (Figura 1.4).
Essa camada de odontoblastos é forte e intimamente
unida por junções intercelulares vigorosas que funcio-

Capitulo_01.indd 2 16/09/2013 10:24:14


oo Figura 1.4
Detalhe do complexo dentino-pulpar de pré-molar humano íntegro.
Aqui, vê-se que os odontoblastos, organizados em camada para re-
vestir internamente a dentina, apresentam prolongamentos citoplas-
máticos (setas) que se localizam no interior dos túbulos dentinários.
Tricrômico de Masson, 125 ×.
nam como um filtro que permite a passagem de água e de
algumas proteínas de baixo peso molecular e íons, for-
mando, assim, o fluido dentinário, o qual preenche toda
a extensão dos túbulos dentinários. Ao mesmo tempo em
que a atividade de síntese dos odontoblastos primários
ocorre, células mesenquimais do centro da papila dentá-
ria se diferenciam em outros tipos celulares, dando ori-
gem à região central da polpa.
Dentina
A dentina é considerada um tecido parcialmente mi-
neralizado, formado quase em sua totalidade por cristais
de hidroxiapatita, em meio à matriz de colágeno.3,4 De
MD
MD
A gamentos citoplasmáticos (setas) dos odontoblastos. Entre os túbulos,
Capitulo_01.indd 3
Complexo Dentino-Pulpar  o 3
maneira geral, tem sido demonstrado que sua composi-
ção, em volume, é de aproximadamente 55% de minerais,
30% de material orgânico e 15% de fluido.5
O tecido dentinário é depositado pelos odontoblastos
por toda a vida do órgão dental. Durante a odontogênese
até a erupção e completa formação do ápice radicular,
ocorre deposição rápida de dentina (dentina primária)
pelos odontoblastos primários. Após esse período, ocorre
uma abrupta redução na deposição de dentina pelos
odontoblastos, porém essa atividade permanece de forma
lenta por toda a vida do órgão dental. Aqui, trata-se da
dentina secundária, a qual promove uma diminuição fi-
siológica do volume da câmara pulpar e do canal radicu-
lar com o passar dos anos. Como os prolongamentos dos
odontoblastos estão presentes, a dentina primária e a se-
cundária apresentam característica tubular e são tam-
bém consideradas fisiológicas6 (Figura 1.5).
No tecido dentinário, é possível diferenciar, ainda, dois
tipos distintos de estruturas com composições diferentes.
Entre os túbulos dentinários, há um tecido mineralizado
com interposição de colágeno, denominado dentina inter-
tubular. Já ao redor dos túbulos dentinários, existe um te-
cido dentinário altamente mineralizado (95%), que leva o
nome de dentina peritubular. A deposição de dentina peri-
tubular promove redução do diâmetro dos túbulos denti-
nários da periferia (0,9 µm) até a polpa (3,0 µm), o que per-
mite que os túbulos dentinários apresentem a característica
de cone invertido. Além disso, o número de túbulos denti-
nários é menor na superfície da dentina (15.000/mm2) do
que próximo à polpa (65.000/mm2). Esses fatores permi-
tem que a morfologia da dentina adquira diferentes carac-
terísticas de acordo com a profundidade, fato este que
apresenta repercussão direta sobre a eficácia dos procedi-
mentos restauradores, bem como a respeito dos diversos
procedimentos clínicos sobre o tecido pulpar.4,6
B
oo Figura 1.5
A Corte transversal na região de deposição de matriz dentinária não
mineralizada (pré-dentina) demonstrada em B. É possível observar a
presença dos túbulos dentinários que contêm, individualmente, prolon-
pode-se observar a matriz dentinária (MD) rica em colágeno. TEM.
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 4 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Polpa dental
D
A polpa dental é constituída por um tecido conjuntivo
frouxo especializado, estruturalmente dividido em ca-
madas: a odontoblástica; a acelular; a rica em células; e a PD
central. Na periferia da polpa, encontram-se células orga- CO
nizadas em paliçada logo abaixo da pré-dentina, conheci-
da como camada odontoblástica (Figura 1.6).
Os odontoblastos, quando completamente diferencia- CA
dos, apresentam-se altamente polarizados (núcleo locali-
CRC
zado próximo à região subodontoblástica) e carateriza-
dos como células secretoras, com presença abundante do
retículo endoplasmático rugoso e complexo de Golgi.
Além disso, seus corpos celulares estabelecem entre si P
numerosos contatos por meio das junções intercelulares,
as quais permitem comunicação intercelular e trocas me- oo Figura 1.6
tabólicas.7 Responsáveis pela produção contínua de den- Neste corte histológico de um dente humano íntegro, pode-se obser-
tina fisiológica (dentina secundária), quando expostas a var as distintas estruturas e camadas que caracterizam o complexo
injúrias, essas células podem participar do processo de dentino-pulpar: dentina (D); pré-dentina (PD); camada de odonto-
esclerose dentinária e produção de dentina reacional, blastos (CO); camada acelular (CA); camada rica em células (CRC); e
bem como estão envolvidas na resposta imunoinflamató- região central da polpa (P). Tricrômico de Masson, 250 ×.
ria da polpa.
Logo abaixo dos odontoblastos, encontra-se uma del-
mecanismo natural de morte celular programada (apop-
gada área com nenhuma ou com poucas células, denomi-
tose) ou por um processo patológico, as células mesen-
nada zona acelular (zona de Weill). Essa camada, atraves-
quimais de reserva são estimuladas por meio da intera-
sada por prolongamentos de células adjacentes, vasos e
ção de mediadores químicos e fatores de crescimento
fibras nervosas, é parcialmente ocupada pelo plexo de
com receptores de membrana, o que resulta em sua dife-
Rashkow, constituído por fibras mielínicas (A-δ e A-β) e
renciação em novos odontoblastos, que agora levam o
fibras amielínicas (fibras C). Essa estrutura nervosa se
nome de odontoblastoides.10,11 Esse processo de recruta-
caracteriza por numerosos filetes nervosos, originados
mento e diferenciação celular ainda não está bem escla-
de um ou mais feixes nervosos centrais que penetram a
recido, porém sabe-se que ele é distinto daquele da odon-
polpa pelo forâmen apical e acompanham os vasos san-
togênese, no qual a presença de células epiteliais se faz
guíneos em sua rota. Deste plexo alguns filetes nervosos,
necessária.12
ricos em receptores para dor, passam através dos odonto-
A última camada, conhecida como zona central, é
blastos e terminam na pré-dentina ou dentina (cerca de
constituída por um tecido conjuntivo frouxo singular, no
100 µm dentro dos túbulos dentinários). Em virtude da
qual estão presentes fibroblastos, células mesenquimais
localização periférica dessas fibras nervosas de rápida
indiferenciadas, células do sistema imune (macrófagos e
condução e baixo limiar de excitabilidade, estímulos ex-
linfócitos), além de capilares e fibras nervosas distribuí-
ternos que conseguem provocar rápida movimentação do
das de forma equilibrada na matriz extracelular. Essa ma-
fluido dentinário promovem a ativação das terminações
triz é composta de elementos fibrosos e da substância
nervosas na embocadura dos túbulos e na câmara pulpar,
fundamental (formada por proteoglicanas, glicosamino-
gerando o quadro clínico de hipersensibilidade.8 Propos-
glicanas, glicoproteínas e água), sendo o colágeno o cons-
ta por Brännström no ano de 1986, essa teoria hidrodinâ-
tituinte fibroso mais abundante (Figura 1.7), e permite a
mica é a mais aceita pela comunidade científica para ex-
difusão de nutrientes, oxigênio e proteínas entre os com-
plicar o fenômeno de hipersensibilidade dentinária.9
ponentes celulares e a microcirculação, o que lhe consa-
Junto à camada acelular, existe uma delgada área es-
gra papel importante na manutenção da capacidade de
pecífica de tecido conjuntivo que apresenta notável
reparação pulpar.1,2,7
quantidade de células, a zona rica em células. Nessa re-
gião, está presente uma quantidade considerável de célu-
las mesenquimais indiferenciadas que funcionam como RESPOSTA DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
AOS AGENTES IRRITANTES
um sistema de reserva e que estão diretamente relaciona-
das com a manutenção da camada odontoblástica e, con- Uma vez rompida a integridade do esmalte, o comple-
sequentemente, com a reparação pulpar. Já foi observado xo dentino-pulpar fica exposto às diversas injúrias do
que, quando ocorre morte de odontoblastos, seja por um meio bucal, que compreendem desde estímulos de ori-

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VS
A que, neste tecido conjuntivo frouxo, há a presença de células do siste-
gem microbiana, traumática e iatrogênica (preparos cavi-
tários e outros procedimentos clínicos) até traumas de
origem química advindos de materiais dentários. De ma-
neira geral, esse complexo responde a esses irritantes com
a produção de dentina, tendo como principal objetivo li-
mitar a difusão de componentes tóxicos para o tecido
pulpar, pela diminuição da permeabilidade do tecido
dentinário, bem como afastar-se da fonte agressora. Des-
sa forma, a resposta do complexo dentino-pulpar com-
preende três mecanismos básicos de defesa, que estão in-
timamente relacionados e que dependem do tempo e da
intensidade da agressão: a deposição de dentina intratu-
bular; a deposição de dentina terciária; e a inflamação/
resposta imune.13,14
O primeiro mecanismo, a deposição de dentina intra-
tubular, resulta na formação da esclerose dentinária. Esse
fenômeno é considerado um importante mecanismo de
defesa da polpa, o qual reduz e pode até mesmo obstruir
a luz interna dos túbulos dentinários, reduzindo drasti-
camente a permeabilidade da dentina. Essa redução no
diâmetro tubular pode ocorrer em virtude do acúmulo
de cristais de apatita provenientes da própria dissolução
da dentina no interior dos túbulos, que leva à liberação de
proteínas não colagenosas aprisionadas na dentina mine-
ralizada, as quais podem atuar diretamente nos odonto-
blastos, estimulando a produção de matriz extracelular.15
Segundo Pashley e colaboradores,16 quando o dente é ex-
posto à atrição, ocorre uma alteração no movimento de
fluido dentinário do interior da polpa para fora, com o
objetivo de conduzir e formar depósitos de minerais no
interior dos túbulos. Já nos casos de lesões de cárie, este
mecanismo também está associado à resposta dos recep-
tores de membrana localizados nos odontoblastos e/ou
em seus prolongamentos citoplasmáticos, que seriam ati-
vados por proteínas metabolicamente ativas provenientes
Capitulo_01.indd 5
Complexo Dentino-Pulpar  o 5
oo Figura 1.7
A Detalhe da região central da polpa selecionada a partir de B. Nota-se
ma imune, fibroblastos (seta amarela) e vasos sanguíneos (VS) TEM.
da dissolução da dentina. Essas proteínas são liberadas
no interior dos túbulos e ativam os odontoblastos, esti-
mulando a secreção de proteínas relacionadas à deposi-
ção de matriz dentinária. Dessa forma, os túbulos de den-
tina próximos ao processo de lesão por cárie podem ser
obstruídos por proteínas secretadas pelos odontoblastos
em associação com cristais do fluido dentinário e da den-
tina descalcificada, além dos próprios componentes in-
ternos dos túbulos.
Quando ocorre a deposição de dentina terciária na pe-
riferia pulpar em resposta a um estímulo externo, o meca-
nismo de defesa é conhecido como deposição de dentina
terciária, considerada patológica, cujo objetivo, de maneira
geral e simplória, seria o distanciamento dos odontoblastos
do agente agressor. A dentinogênese terciária engloba um
amplo espectro de respostas que vão desde a secreção de
uma dentina tubular, que pouco difere da dentina primá-
ria e da secundária, até a deposição de uma dentina amorfa
e atubular. Dessa forma, a dentina terciária tem sido sub-
classificada em reacional e reparadora em virtude dos dis-
tintos eventos biológicos que envolvem sua deposição, bem
como de suas características morfológicas.17 Em situações
em que o complexo dentino-pulpar é submetido à agressão
de baixa intensidade, os odontoblastos primários (os mes-
mos responsáveis pela deposição da dentina primária e da
secundária) são estimulados a depositar e mineralizar ma-
triz dentinária, provavelmente por mecanismos associados
à inflamação de baixa intensidade. Essa dentina, denomi-
nada reacional, pouco se diferencia da dentina primária e
da secundária, apresentando, na maioria das vezes, carac-
terística tubular (Figura 1.8).
Quando a agressão é de alta intensidade, pode ocorrer
morte dos odontoblastos ou mesmo aspiração dessas cé-
lulas para o interior dos túbulos dentinários (desenca-
deando um processo de autólise). Durante esse processo,
16/09/2013 10:24:19
 6 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar
DRL
oo Figura 1.8
Dentina reacional (DRL) depositada abaixo de uma área de agressão
de baixa intensidade aplicada sobre o complexo dentino-pulpar. Nota-
-se a linha cálcio-traumática (setas), sendo que, abaixo dela, a matriz
de dentina reacional recém-depositada exibe túbulos dentinários evi-
dentes. Uma camada contínua de odontoblastos também pode ser
observada. H/E, 250 ×.
células mesenquimais indiferenciadas da polpa são “esti-
muladas” a se diferenciar em células odontoblastoides e
secretar matriz de dentina, inicialmente amorfa e, muitas
vezes, atubular, a qual caracteriza a dentina reparadora.
A deposição de uma matriz tubular por células polariza-
das é observada posteriormente na superfície dessa ma-
triz amorfa. Esse processo de reparação pulpar é mais
complexo e envolve diversos eventos bioquímicos/mole-
culares, que dependem diretamente das condições e ca-
racterísticas da polpa previamente à ação do agente irri-
tante18,19 (Figura 1.9).
A diferenciação entre esses dois tipos de dentina terciá-
ria é de grande importância no estudo da biocompatibili-
dade dos materiais dentários. Isso porque, se determina-
do material resultar na deposição de dentina reparadora,
sabe-se que ocorreu a morte dos odontoblastos agredidos
e nova formação de camada de células odontoblastoides
pela diferenciação das células mensequimais indiferen-
ciadas subjacentes. Consequentemente, um número me-
nor de células mesenquimais permanecerá na polpa re-
manescente, o que pode reduzir a capacidade do
complexo dentino-pulpar de responder a agressões futu-
ras. Como ocorre a morte dos odontoblastos, o prolonga-
mento deles será degradado.
O último mecanismo de defesa, a inflamação/respos-
ta imune, está relacionado à capacidade das células pul-
pares de induzir uma resposta inflamatória e imune fren-
te aos agentes agressores do complexo dentino-pulpar.
Esse mecanismo envolve tanto uma resposta imune inata
quanto a adaptativa, incluindo desde o fluido dentinário
até diversos tipos celulares e suas citocinas inflamató-
Capitulo_01.indd 6
DRA
oo Figura 1.9
Dentina reparadora (DRA) depositada abaixo de uma área de agres-
são de forte intensidade aplicada sobre o complexo dentino-pulpar.
Nota-se que resíduos de odontoblastos primários mortos permanece-
ram incluídos em uma matriz de dentina amorfa (setas oblíquas), a
qual, em uma região mais interna, apresenta alguns túbulos dentiná-
rios irregulares (setas horizontais). Essa dentina terciária reparadora
está revestida por uma delicada camada de células odontoblastoides
de variada morfologia, que foram recém-diferenciadas. Tricrômico de
Masson, 250 ×.
rias.20,21 O resultado final dessa resposta imune é um qua-
dro inflamatório exacerbado, cujo objetivo principal é
eliminar os agentes agressores. Entretanto, se o agente
agressor não for eliminado, como pode ocorrer durante a
evolução do processo carioso, essa inflamação imune
eventualmente leva à destruição irreversível da polpa.21
A resposta inicial compreende o aumento da pressão
intrapulpar, resultando na exsudação do fluido dentiná-
rio. Quando a dentina é exposta, a pressão positiva da
polpa dental limita a invasão dos túbulos dentinários por
bactérias e seus produtos, bem como de outras substân-
cias nocivas, prevenindo, pelo menos durante um perío-
do curto inicial de tempo, que cheguem até o tecido pul-
par.22 Em polpas injuriadas, observou-se um alto
conteúdo de anticorpos no interior dos túbulos dentiná-
rios próximos à região afetada, possivelmente como for-
ma de reagir aos antígenos de forma específica ou não.14
Outro fenômeno frequentemente encontrado nessa situa-
ção específica é a precipitação de proteínas plasmáticas
de alto peso molecular no interior dos túbulos dentiná-
rios, entre eles o fibrinogênio, que podem reduzir a per-
meabilidade da dentina.23
Por estarem localizados na periferia da polpa e, conse-
quentemente, em contato direto com a pré-dentina e com a
dentina, por meio de seus prolongamentos, os odontoblas-
tos representam o primeiro grupo celular a entrar em con-
tato com os agentes agressores que podem se difundir pe-
los tecidos mineralizados do dente. Apesar de sabermos
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que a principal função dos odontoblastos é a síntese e pos-
terior mineralização da matriz dentinária, estudos recen-
tes demonstraram a participação desse tipo celular no pro-
cesso de reconhecimento de padrões moleculares associados
aos patógenos, na produção de citocinas e quimiocinas e
na regulação do fluxo sanguíneo pulpar.20,21,24
Os odontoblastos expressam receptores do tipo Toll
(“Toll-like receptors”), que induzem a fase efetora da res-
posta imune inata pela ativação da via NF-κB, resultando
em secreção de citocinas pró-inflamatórias e quimioci-
nas, na produção de peptídeos antimicrobianos e na ma-
turação das células dendríticas.25,26 Além disso, essas cé-
lulas são responsáveis pela produção de certas
quimiocinas, como as CCL2 (que participam da quimio-
taxia de células dendríticas imaturas), os monócitos, os
macrófagos ativos etc., para o sítio injuriado.24 Com rela-
ção à participação dos odontoblastos na microcirculação,
foi demonstrado o aumento na expressão da quimiciona
pró-angiogênica CXCL2 quando essas células foram esti-
muladas com LTA (ácido lipoteicoico), o que pode contri-
buir para o aumento na vascularização durante o proces-
so inflamatório, particularmente em virtude de sua
posterior ligação a receptores nas células endoteliais.27
Esse mesmo estímulo (LTA) sobre células odontoblastoi-
des e outras células pulpares resultou em aumento na
produção do fator de crescimento endotelial vascular
(VEGF), um importante indutor de angiogênese e per-
meabilidade vascular.28 Essas células também podem
produzir a enzima NADPH-diaforase, envolvida na pro-
dução de óxido nítrico, um potente vasodilatador.29,30
Outros componentes dessa resposta imune pulpar são
os neuropeptídeos, responsáveis por alterar múltiplos pro-
cessos, como a permeabilidade vascular e a vasodilatação
no local da injúria.31 Entre os neuropeptídeos mais comu-
mente encontrados no tecido pulpar, estão o peptídeo rela-
cionado ao gene da calcitonina (CGRP), a substância P
(SP), a neuroquinina (NKA) e o polipeptídeo vasoativo
intestinal (VIP). O resultado final da inflamação neurogê-
nica é um aumento transiente na pressão tecidual intersti-
cial e na movimentação do fluido dentinário em sentido
contrário à polpa, sendo considerado, como descrito ante-
riormente, um fator protetor do complexo dentino-pul-
par. No entanto, caso o tecido pulpar não consiga absorver
esse excesso de fluido intersticial por meio dos sistemas
linfático e circulatório, um aumento nos níveis dos neuro-
peptídeos somado ao edema persistente podem levar à dor
e possível necrose local na polpa.32,33
Os demais participantes da resposta imunoinflamató-
ria pulpar incluem células típicas do sistema imune, como
células dendríticas, macrófagos, linfócitos T e B, além de
suas citocinas e quimiocinas. As células dendríticas são
consideradas a população mais importante no reconheci-
mento e na apresentação de antígenos do tecido pulpar.
Diante da captura, do processamento e do reconhecimento
Capitulo_01.indd 7
Complexo Dentino-Pulpar  o 7
dos produtos de patógenos, essas células em estado imatu-
ro iniciam um processo de maturação funcional e migram
até os nódulos linfáticos regionais para apresentar os antí-
genos aos linfócitos T imaturos.34 O processo de maturação
das células dendríticas resulta em maior produção de cito-
cinas pró-inflamatórias, as quais sustentam o recrutamen-
to desse tipo celular circulante imaturo, de seus precurso-
res e também de células T para o local da injúria.35 Os
macrófagos participam da resposta pulpar na apresentação
de antígenos, na fagocitose e na modulação da resposta
imune por meio da produção de diversas citocinas e fatores
de crescimento.21 Essas células, quando ativadas, produ-
zem TNF-α, IL-1, IL-10, IL-12, quimiocinas e vários me-
diadores lipídicos, como o fator de ativação de plaquetas,
prostaglandinas e leucotrienos. Com relação aos linfócitos,
são mais encontradas células T do que B no tecido pulpar.
Quando ativados, os linfócitos T participam no reconheci-
mento do antígeno por meio dos receptores de membrana
(células T “helper”) e atuam na eliminação de células do
hospedeiro infectadas e transformadas por vírus, induzin-
do a apoptose delas, além de produzir IFN-γ com objetivo
de aumentar a fagocitose (células T citotóxicas). Os linfóci-
tos B são geralmente encontrados em lesões de cárie pro-
funda21 e caracterizam uma resposta pulpar adaptativa, ou
seja, um antígeno específico. Além de sua função principal
em produzir anticorpos, as células B podem também atuar
como apresentadoras de antígenos, modular as funções
das células dendríticas e produzir citocinas, como IL-10,
IL-4 e IFN-γ, em resposta aos patógenos.36,37
REPERCUSSÃO DOS PROCEDIMENTOS
CLÍNICOS NO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
A partir do rompimento da integridade do esmalte,
seja por um processo carioso ou mesmo durante a reali-
zação de um preparo cavitário, túbulos dentinários são
expostos, criando, assim, uma via de comunicação direta
entre o tecido pulpar e o ambiente externo. Com o objeti-
vo de selar a dentina e atuar como agente de reparação
tecidual, diversos materiais dentários estão sendo empre-
gados na Odontologia. Entretanto, esses materiais apre-
sentam características distintas no que se refere à compo-
sição química, hidrofilicidade, resistência mecânica,
adesividade com os tecidos dentários e presença de pro-
dutos de degradação, fatores intimamente relacionados à
resposta do tecido pulpar. Dessa forma, uma característi-
ca extremamente importante na seleção do material den-
tário ideal é a sua compatibilidade e capacidade de intera-
gir com o complexo dentino-pulpar, com o objetivo de
prevenir danos pulpares ou, pelo menos, contribuir para
a reparação da polpa em um curto período de tempo.
Outro fator a ser levado em consideração no que diz
respeito à repercussão de um dado procedimento clínico
no tecido pulpar é a profundidade do preparo cavitário.
16/09/2013 10:24:23
 8 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar

Sabe-se que, dependendo da profundidade da cavidade, o Turbina de alta velocidade

tecido dentinário assume características completamente
Convencionalmente, os procedimentos de corte dos
distintas quanto ao número e diâmetro dos túbulos den-
tecidos dentais são realizados a partir da utilização de
tinários, como relatado anteriormente neste capítulo. As-
instrumentos rotatórios associados à turbina de alta velo-
sim, atenção especial deve ser dada quando se está traba-
cidade. O contato direto da broca com as superfícies do
lhando em dentina profunda, um substrato que apresenta
dente gera uma alta intensidade de calor, a qual é neutra-
elevada permeabilidade, em virtude do maior número e
lizada pelo jato água/ar que atinge a porção ativa da broca
diâmetro dos túbulos dentinários, o que também deter-
e dos tecidos dentários remanescentes. Sob essa condição,
mina uma elevada umidade nesse tecido. Esses fatores
a broca e o dente são refrigerados, o que impede que o
devem ser levados em consideração quando da escolha do
calor excessivo seja transmitido para o tecido pulpar, ou
material odontológico a ser aplicado nesse tipo de subs-
seja, evita-se que o aquecimento venha a causar danos de
trato. Quanto maior a permeabilidade do tecido dentiná-
rio, maior a possibilidade de difusão transdentinária de variada intensidade a esse tecido conjuntivo especializa-
componentes dos materiais dentários não polimerizados do39 (Figura 1.10).
para o tecido pulpar. Os componentes liberados pelos O aquecimento do elemento dental é a principal causa
materiais que conseguem atravessar a dentina para al- de alterações irreversíveis aos odontoblastos. O estudo
cançar a polpa podem desencadear reações no tecido pul- clássico desenvolvido por Zach e Cohen, em 1965, de-
par que vão desde uma leve reação inflamatória até ne- monstrou, pela primeira vez, os efeitos produzidos pelo
crose. Dessa forma, a espessura do remanescente calor em dentes de primatas. Os autores relataram que,
dentinário (RDT – Remaining Dentin Thickness) deve ser quando se aplicou uma temperatura de 5,6°C na câmara
considerada como um importante fator a ser avaliado pulpar dos dentes desses animais, 15% das polpas avalia-
quando da seleção do material dentário ideal para solu- das sofreram necrose. Contudo, quando se elevou a tem-
cionar uma situação clínica específica. peratura para 16,5°C, 100% das polpas sofreram danos
irreversíveis.40 Durante a preparação cavitária, o aumen-
Preparo cavitário to inadvertido da temperatura na câmara pulpar pode
ocorrer por diversos fatores. A utilização de brocas sem a
O procedimento clínico mais comumente praticado
correta atividade de corte e a excessiva pressão de corte
pelos cirurgiões-dentistas e que pode provocar desequilí-
aplicada sobre as estruturas dentárias, bem como a falta
brio entre os diversos componentes do complexo dentino-
de refrigeração, podem, isoladamente, ou em associação,
-pulpar é aquele onde o esmalte e a dentina são cortados
causar aquecimento e gerar sérios danos para o tecido
durante a realização de um preparo cavitário. Uma vez que
esse procedimento pode gerar danos ao tecido pulpar de
intensidade variada, cuidados simples devem ser levados
em consideração e respeitados durante sua confecção.
Com o advento do condicionamento ácido dos teci-
dos duros dentários proposto por Buonocore,38 associa-
do à aplicação de sistemas adesivos, os antigos conceitos
atribuídos aos preparos cavitários passaram por uma
profunda transformação. Ao deixar de ser prioridade a
forma de retenção, atualmente recomenda-se que o pre-
paro cavitário limite-se à remoção do tecido cariado
(preparo cavitário minimamente invasivo). Sabe-se que,
quanto maior a profundidade do corte da dentina, maior
a probabilidade de dano direto aos odontoblastos pelo
corte dos seus prolongamentos citoplasmáticos presentes
nos túbulos dentinários.12 Dessa forma, com essa nova
filosofia restauradora, passou-se a valorizar a capacida-
de reparadora da polpa, já que o prolongamento dos oo Figura 1.10
odontoblastos é preservado, aumentando o potencial de Dente humano submetido a preparo cavitário sem os devidos cuida-
formação de esclerose dentinária. Além disso, o corte de dos com a irrigação, pressão de corte da dentina e capacidade de
corte da ponta diamantada. Observa-se a ruptura da camada odonto-
dentina sadia promove exposição de túbulos sem escle-
blástica, sendo que muitos odontoblastos foram aspirados para o in-
rose dentinária promovida pelo processo carioso, ou terior dos túbulos dentinários (setas). Nota-se a desorganização do
seja, ocorre exposição de túbulos com amplo diâmetro e tecido pulpar subjacente associada à hemorragia local. Tricrômico de
altamente permeáveis.13 Masson, 250 ×.

Capitulo_01.indd 8 16/09/2013 10:24:26


pulpar. Por esse motivo, é recomendada a substituição
frequente das brocas empregadas em procedimentos clí-
nicos.41-43 Da mesma maneira, movimentos de pressão
intermitentes devem ser aplicados sobre a estrutura den-
tária durante a preparação cavitária, o que reduzirá a
possibilidade de aquecimento excessivo do elemento den-
tal. Pode-se recomendar a pressão de corte de quatro se-
gundos com outros quatro segundos de descanso. Tam-
bém devem ser obtidas adequada refrigeração das brocas
e das estruturas dentárias pela utilização de turbinas que
contenham pelo menos dois orifícios de diâmetros apro-
priados, os quais devem estar totalmente desobstruídos
durante o procedimento clínico de corte das estruturas
dentárias.41,44 O descuido na observação de qualquer um
desses itens poderá acarretar sérios prejuízos ao tecido
pulpar, fato que certamente justifica os cuidados a serem
tomados.
Método químico/mecânico
A remoção químico/mecânica do tecido cariado é um
método que foi proposto com o objetivo de desenvolver
procedimentos menos invasivos e mais confortáveis ao
paciente. Ele propõe a aplicação de um agente químico
que consegue atuar apenas na dentina comprometida
pelo processo carioso, amolecendo-a e facilitando, assim,
sua remoção mecânica por meio de instrumentos manuais
especialmente desenhados.45
Já foram propostos diversos métodos químico/mecâ-
nicos para remoção do tecido cariado.45,46 Atualmente,
um método patenteado e com comprovada efetividade
para essa atividade é o que emprega o Carisolv™ (Medi
Team Dentalutveckling AB, Sävedalen, Suécia), um pro-
duto que apresenta, na sua composição, três aminoácidos
com diferentes funções que interagem efetivamente na
dentina cariada: a lisina (aminoácido básico); a leucina
(aminoácido hidrófobo); e a glutamina (aminoácido áci-
do). Além dos aminoácidos, o Carisolv™ apresenta um
evidenciador de dentina cariada, a eritrosina (E127B),
água, hipoclorito de sódio e cloreto de sódio.
A mistura do hipoclorito de sódio com os aminoáci-
dos, em um pH elevado, gera a formação de um aminoá-
cido N-clorado, em que o cloro frouxamente ligado é ati-
vado e ataca o colágeno desnaturado na lesão de cárie.47 O
hipoclorito de sódio é um agente proteolítico não especí-
fico que consegue remover componentes orgânicos e com
reconhecida atividade antimicrobiana; porém, os amino-
ácidos neutralizam o efeito agressivo dessa substância
sobre os tecidos sadios.48 O resultado é, basicamente, o
amolecimento da dentina cariada, deixando a dentina
subjacente, a qual, apesar da presença de poucos micror-
ganismos, mantém seu potencial de remineralização.49 A
eficácia desse sistema na remoção do tecido cariado foi
avaliada em diversos estudos, que demonstraram que o
Carisolv™ é eficaz na remoção do tecido cariado, ao ex-
Capitulo_01.indd 9
Complexo Dentino-Pulpar  o 9
cluir quase que totalmente a necessidade de anestesia lo-
cal; porém, o maior tempo clínico necessário para a exe-
cução desse método foi considerado sua principal
desvantagem.50-56 Em um estudo recente, desenvolvido
com microtomografia computadorizada, ficou constata-
do que esse método foi mais seletivo para remoção de cá-
rie quando comparado a outros oito métodos.57
O efeito do Carisolv™ em polpas humanas expostas foi
avaliado por Bulut e colaboradores.58 O produto foi aplica-
do sobre a polpa exposta por um período de 10 minutos,
tendo como controle a aplicação de solução salina. Após
uma semana, uma resposta pulpar semelhante, que consis-
tia em suave inflamação adjacente à área de perfuração, foi
encontrada em ambos os grupos, não havendo diferença
estatística entre eles. Os autores concluíram que o Cari-
solv™ não causa reações adversas para o tecido pulpar de
seres humanos, sendo considerado, assim, um produto
biocompatível. Em estudo recente, Chang e colaborado-
res59 demonstraram que a utilização do Carisolv™ em cavi-
dades profundas, previamente ao capeamento pulpar indi-
reto com hidróxido de cálcio, resultou em 95,3% de
vitalidade pulpar em comparação com 87% quando o mé-
todo tradicional foi empregado, uma diferença estatistica-
mente significativa.
Dessa forma, e segundo os autores, o método químico/
mecânico foi mais efetivo na preservação da vitalidade
pulpar do que o método tradicional quando da realização
de capeamento pulpar indireto em cavidades profundas.
Outros estudos com polpa de ratos também foram realiza-
dos, sendo observado que a aplicação do Carisolv™ em pol-
pa exposta por períodos de 10 a 30 minutos não promoveu
alterações significativas no tecido pulpar. Além disso, fo-
ram observadas destruição tecidual superficial e necrose
de coagulação em 150 μm de profundidade, limitada à área
exposta. Segundo os autores, esse produto causa uma hi-
drólise alcalina dos componentes celulares da polpa, po-
rém não decompõe o colágeno desse tecido.49,60,61
Laser Er:YAG
O sistema de ablação a ar pela utilização do laser
Er:YAG é uma alternativa para remoção do tecido caria-
do que tem sido bastante estudada.39,62 O laser Er:YAG
atua em um comprimento de onda cujo valor é igual ao
pico de absorção da água e muito próximo do grupo hi-
droxila (OH–) referente à apatita mineral encontrada
tanto no esmalte como na dentina.63-67 Esse importante
fator permite que a energia liberada pelo laser Er:YAG
seja satisfatoriamente absorvida, tanto pelo esmalte
como pela dentina,63 uma vez que ambas as estruturas
apresentam naturalmente água e cristais de hidroxiapa-
tita na sua composição.68
Durante a aplicação desse tipo de laser na superfície
dental, a água absorve a energia eletromagnética emitida
pelo sistema de Er:YAG, transformando-a em energia tér-
16/09/2013 10:24:26
 10 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar
mica, passando rapidamente do estado líquido para o esta-
do gasoso.69 Esse processo provoca intensa elevação da
pressão interna do substrato mineral, rompendo a sua es-
trutura pelo processo de microexplosões, um fenômeno
conhecido como ablação.63,70 É nesse contexto que o siste-
ma de laser Er:YAG tem sido utilizado para remover tecido
cariado e realizar preparos cavitários.66,71-73 A capacidade
do sistema laser em ablacionar os tecidos dentais está dire-
tamente relacionada a dois parâmetros: a energia por pul-
so; e a taxa de repetição. Assim, à medida que se aumentam
a taxa de repetição e a energia por pulso, maior é a eficácia
de remoção do tecido dentinário. Porém, como consequ-
ência, esse processo provoca aumento da temperatura do
tecido irradiado.67,74 Segundo Kilinc e colaboradores,75 con-
tudo, o aumento na temperatura da câmara pulpar, in vi-
tro, observado para o laser Er:YAG foi significativamente
menor que o verificado para as brocas em alta rotação, não
ultrapassando 5,5°C. Outras pesquisas demonstram que a
refrigeração pela utilização de jato água/ar previne o au-
mento excessivo da temperatura produzido durante o pro-
cesso de ablação, resultando em um mecanismo eficiente e
seguro para procedimentos clínicos.39,76,77 De acordo com
Hossain e colaboradores,78 a refrigeração com jato água/ar
não apenas impede o aquecimento excessivo das estruturas
irradiadas, como também aumenta a efetividade de ablação.
Na literatura, não existe um consenso ou padronização
em relação aos parâmetros utilizados para realização da pre-
paração cavitária com o uso do laser, sendo que seus estudos
empregaram diferentes parâmetros, o que torna difícil a
eleição de um método seguro e eficaz.77,79 Em estudo in vitro,
Promklay e colaboradores80 observaram que a aplicação do
laser Er:YAG, com diferentes energias de pulso (120, 300 e
500 mJ), sobre superfície de discos de dentina com 0,5 mm
de espessura não causou alterações significativas sobre fi-
broblastos cultivados no lado oposto dos discos. Os autores
observaram ainda que, para a energia de 500 mJ, houve au-
mento na produção de colágeno tipo I pelas células.
Os efeitos da preparação cavitária com laser Er:YAG
sobre polpas humanas foi avaliada por João Fernando
Kina.81 O autor empregou energia de pulso de 500 mJ,
taxa de repetição de 10 Hz e volume de água de 8,4 mL/
min. O preparo com o laser foi realizado com movimen-
tos horizontais, lentos e contínuos, para evitar acúmulo
de energia em uma única região do preparo. A análise
histológica dos dentes submetidos à preparação cavitária
a laser e com turbina de alta velocidade não demonstrou
alterações significativas no tecido pulpar. Nessa pesquisa,
não foi mensurada a temperatura gerada durante a con-
fecção das cavidades, entretanto o autor especulou que o
calor gerado foi baixo, pois não ocorreram danos teciduais
significativos na polpa dos pacientes, mesmo consideran-
do que o RDT entre as paredes cavitárias e a polpa era,
em média, de 935,2 μm. Em uma análise mais detalhada,
foi possível constatar que apenas um (1) espécime de cada
Capitulo_01.indd 10
grupo experimental apresentou tecido pulpar com res-
posta inflamatória significativa e notável desorganização
tecidual no corno pulpar diretamente relacionado com as
paredes cavitárias. Nesses espécimes, o remanescente
dentinário entre o assoalho da cavidade e a polpa era de
214 μm, para o método com laser, e de 413 μm, para a
turbina de alta rotação. Esses dados histológicos demons-
tram que ambos os sistemas apresentam potencial para
causar agressões pulpares quando do corte ou da ablação
de tecido dentinário muito profundo (RDT < 0,5 mm).
Assim, os cirurgiões-dentistas devem estar atentos
quando da realização de procedimentos clínicos de pre-
paração cavitária, especialmente quando houver a neces-
sidade de remoção de dentina próxima à polpa. Como
anteriormente discutido, esse procedimento se torna
mais crítico quando o tecido dentinário profundo a ser
mecanicamente removido apresenta-se cariado. Nesse
caso, os possíveis danos pulpares causados pelo preparo
cavitário podem se somar ao processo inflamatório pre-
viamente instalado na polpa em decorrência da presença
de bactérias e seus produtos citotóxicos.
Quanto à morfologia da cavidade, no estudo realizado
por Kina,81 foi relatado que o sistema laser não permitiu
controle efetivo da eliminação dos tecidos mineralizados
do dente, quando foram obtidos preparos mais irregulares
do que aqueles confeccionados com turbina de alta veloci-
dade. Segundo o autor, esse fato pode ter resultado nas ex-
posições pulpares acidentais que ocorreram apenas neste
grupo durante a realização do experimento. Neves Ade e
colaboradores57 observaram, em estudo in vitro com mi-
crotomografia computadorizada, que a remoção do tecido
cariado com laser Er:YAG resultou em remoção não seleti-
va da cárie, quando comparado a outros métodos. Dessa
forma, apesar de estudos demonstrarem a ausência de efei-
tos adversos sobre o tecido pulpar, ainda não há evidências
da segurança na utilização desse método para remoção do
tecido cariado (já que pode resultar em remoção inespecí-
fica do tecido dental sem efetivo controle operacional),
bem como uma definição clara dos parâmetros ideais a
serem empregados clinicamente.
Procedimentos restauradores
O procedimento restaurador visa a devolver as fun-
ções, a morfologia e a característica de cor ao elemento
dental, possibilitando o rápido reparo do complexo den-
tino-pulpar.17 Assim, a biocompatibilidade é uma impor-
tante propriedade a ser considerada na seleção de um
agente restaurador, especialmente quando a restauração é
realizada em cavidades profundas. Além da biocompati-
bilidade, pesquisas recentes têm investigado a capacidade
desses materiais dentários em interagir com o complexo
dentino-pulpar e auxiliar no processo de regeneração por
meio da modulação das respostas celulares.12 Sabe-se que,
16/09/2013 10:24:27
 Complexo Dentino-Pulpar  o 11

durante a dentinogênese, proteínas não colagenosas,

além de fatores de crescimento, permanecem sequestra-
dos na dentina após sua mineralização. Quando aplica- DI
dos sobre a dentina, alguns materiais apresentam capaci-
dade de liberar moléculas bioativas desse tecido dentário
tubular, principalmente em virtude de suas característi-
cas de acidez ou alcalinidade, bem como por seu poten-
cial de atuar como agente quelante, o que pode auxiliar
no processo de regeneração pulpar. Dessa forma, nesta
seção será dado enfoque para os materiais utilizados para
restauração de cavidades profundas (capeamento pulpar
indireto), bem como para aqueles aplicados em polpa ex- DA
posta (capeamento pulpar direto).

Capeamento pulpar indireto

Em casos de lesões profundas, o capeamento indireto oo Figura 1.11
da polpa é empregado com o objetivo de manter a vitalida- Visão geral de uma lesão de cárie em evolução em um dente decíduo.
de pulpar: (1) detendo o processo carioso; (2) promovendo Nota-se que a camada mais superficial da lesão, denominada dentina
esclerose dentinária (reduzindo a permeabilidade); (3) esti- infectada (DI), apresenta elevado número de microrganismos e sua
mulando a formação de dentina reacional; e (4) reminera- estrutura já está completamente desorganizada. Abaixo dela, observa-se
um menor número de microrganismos penetrando na dentina por meio
lizando a dentina cariada.82 O correto diagnóstico clínico
dos túbulos dentinários (setas). Esta parte da lesão, a qual, apesar de
da condição pulpar bem como a seleção do material cape- contaminada, ainda preserva a característica tubular da dentina, leva o
ador e de um material restaurador que permita adequado nome de dentina afetada (DA). Brown & Brenn, 125 ×.
selamento da interface dente/restauração são essenciais
para o sucesso desse procedimento restaurador. Como an-
teriormente descrito neste capítulo, atualmente preconiza-
-se a realização de preparos cavitários minimanente inva-
sivos, limitados à remoção do tecido cariado. Essa remoção
deve restringir-se à camada mais superficial de dentina
cariada (dentina infectada), clinicamente apresentada
como uma dentina necrótica, destruída e desorganizada, e DI
pode ser feita facilmente com instrumentos manuais. A
dentina infectada é rica em microrganismos, toxinas e en-
zimas, não conservando estrutura histológica passível de
reorganização e remineralização.83,84
Logo abaixo da dentina infectada, encontra-se uma
estrutura dentinária contaminada (dentina afetada), que
se apresenta como uma estrutura distorcida, de coloração
alterada, mas com textura parcialmente mantida. A den-
tina afetada também contém microrganismos, embora
em menor número83,84 (Figuras 1.11 e 1.12). oo Figura 1.12
Após remoção da dentina infectada, é recomendado
Detalhe de uma dentina infectada (DI), a qual se apresenta desorga-
que se aplique, sobre a dentina afetada, um material den- nizada e, consequentemente, sem potencial de remineralização.
tário que apresente comprovada atividade antimicrobia- Brown & Brenn, 250 ×.
na, já que este deve atuar sobre microrganismos remanes-
centes, inibindo sua atividade e metabolismo. Esse
procedimento permite que o processo de cárie da camada baixa solubilidade; e biocompatibilidade com o tecido
mais profunda de dentina paralise, potencializando ou, pulpar.84 Vários materiais dentários foram propostos
pelo menos, criando condições adequadas para a repara-
para o capeamento indireto, sendo que sua viabilidade de
ção do complexo dentino-pulpar.84,85
Tem sido relatado que o material forrador ideal deve utilização será descrita a seguir.
apresentar as seguintes propriedades: módulo de elastici- Hidróxido de cálcio
dade semelhante à dentina; adesão ao substrato dentiná-
rio; atividade antimicrobiana; adequada resistência me- Os materiais a base de hidróxido de cálcio têm sido
cânica; copolimerização com o material restaurador; empregados como agentes forradores e capeadores com

Capitulo_01.indd 11 16/09/2013 10:24:30

 12 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar
elevados índices de sucesso clínico há décadas.14 Suas ca-
racterísticas, que incluem ação bacteriostática e bacterici-
da aliada à sua alcalinidade, parecem exercer papel fun-
damental na paralização do processo carioso. Já foi
demonstrado que esse material promove a deposição de
dentina reacional e esclerose dentinária.86 Quando usado
para forramento de cavidades profundas preparadas em
dentes humanos ou mesmo para capeamento pulpar di-
reto, foi demonstrado que o hidróxido de cálcio, nas suas
diferentes formulações, causa mínima resposta inflama-
tória pulpar, sendo considerado padrão-ouro em pesqui-
sas.42,87-94 Apesar das vantagens do uso dos cimentos de
hidróxido de cálcio como materiais para capeamento
pulpar indireto, estes apresentam desvantagens relacio-
nadas às suas propriedades físicas, como falta de adesão
às estruturas dentárias, baixa resistência mecânica e ele-
vada solubilidade. Dessa forma, apesar de os cimentos de
hidróxido de cálcio (Hidro C, Dycal e outros) continua-
rem sendo amplamente usados na clínica odontológica
para forramento cavitário e capeamento pulpar indireto,
outros materiais têm sido propostos e estudados.
Sistemas adesivos
A aplicação de sistemas adesivos diretamente em ca-
vidades profundas foi proposta, há alguns anos, por clíni-
cos/pesquisadores que não recomendavam a aplicação
prévia de um agente capeador indireto biocompatível
para proteção do complexo dentino-pulpar. Porém, já
está comprovado, a partir de diversas pesquisas científi-
cas, que esse procedimento pode causar reação inflama-
tória crônica persistente do tipo corpo estranho e reab-
sorção dentária interna associada ou não a áreas de
necrose do tecido pulpar.87 Diversos fatores estão envolvi-
dos neste processo, os quais serão discutidos a seguir.
Atualmente, os sistemas adesivos são classificados de
acordo com o número de etapas necessárias para sua apli-
cação clínica e com o seu mecanismo de interação com o
substrato dentinário. O primeiro grupo de sistemas ade-
sivos que surgiu é formado por aqueles que preconizam a
remoção completa da smear layer por meio do condicio-
namento ácido total. Nesse procedimento, um ácido forte
(ácido fosfórico 30 a 40%) é aplicado sobre a superfície
dentinária, promovendo descalcificação da dentina in-
tertubular e peritubular e alargando a embocadura dos
túbulos dentinários. Em seguida, aplicam-se o primer e o
adesivo, o que resulta na formação de uma camada híbri-
da acidorresistente.45,95,96
O condicionamento ácido total aplicado em cavidades
muito profundas (RDT < 0,5 mm) pode resultar na expo-
sição de uma rede de fibrilas de colágeno parcialmente
desnaturadas, entrelaçadas em meio a amplos túbulos
dentinários desobstruídos, os quais passam a permitir
uma intensa exsudação de fluido dentinário do interior
da polpa para a parede pulpar da cavidade. Mesmo após a
Capitulo_01.indd 12
remoção do excesso de água da cavidade, esse tipo de
substrato se mantém muito úmido, especialmente em
virtude da presença do fluido dentinário, sendo que este
quadro pode ser ainda mais intenso se o tecido pulpar
apresentar-se inflamado.17 Atenção especial deve ser dada
ao procedimento de secagem da cavidade. Sabe-se que,
em condições ideais, esse procedimento deve ser realiza-
do de forma delicada, tomando-se cuidado para não desi-
dratar e ressecar a dentina e provocar o colapso das fibri-
las colágenas, o que dificulta a formação da camada
híbrida. Em substrato dentinário profundo, a secagem
excessiva da cavidade gera um rápido movimento de saí-
da do fluido dentinário,97 o que pode provocar aspiração
do corpo dos odontoblastos para dentro dos túbulos den-
tinários, ocasionando a morte dessas células, que são eli-
minadas dentro de alguns dias.
A aplicação do sistema adesivo em um ambiente que
apresenta excesso de umidade resulta na formação de
uma camada híbrida heterogênea e de qualidade inade-
quada. O sistema adesivo compete com o fluido dentiná-
rio para ocupar a região desmineralizada pelo condicio-
namento ácido, ou seja, não consegue penetrar em toda a
área desmineralizada; dessa forma, permanecem gaps de
dentina descalcificada pobre em minerais, a qual é alta-
mente suscetível à hidrólise. Esses gaps tornam-se, então,
sítios de falhas do mecanismo de adesão. Já foi demons-
trado que as metaloproteínases da própria dentina e/ou
da saliva podem degradar a interface adesiva.98 Além dis-
so, a ampla umidade pode interferir na polimerização
dos monômeros resinosos do sistema adesivo: aqueles
não polimerizados permanecem livres em meio ao fluido
dentinário e podem se deslocar facilmente por meio dos
túbulos dentinários em direção ao tecido pulpar.
A difusão in vitro de componentes resinosos pela den-
tina foi amplamente demonstrada na literatura.99-102 Costa
e colaboradores103 demonstraram que, quando o sistema
adesivo não é polimerizado, o efeito citotóxico in vitro so-
bre células odontoblastoides é exarcebado, ao ser compara-
do aos mesmos materiais submetidos à fotopolimerização.
Diversos estudos in vivo relataram que a aplicação de siste-
mas adesivos em cavidades profundas submetidas ao con-
dicionamento ácido resultou na formação de longos tags de
resina e na difusão transdentinária de monômeros residu-
ais não completamente polimerizados do material em di-
reção à polpa.42,87,91,92,94,104 Associado à penetração de tais
glóbulos de materiais resinosos, observou-se no tecido pul-
par de dentes humanos intensa reação inflamatória e de-
sorganização da camada de odontoblastos, sendo que este
quadro não foi reversível.42 Porém, quando o substrato
dentinário não foi submetido ao condicionamento ácido,
foi observada apenas uma leve reação inflamatória.42,87
Outro procedimento clínico que pode influenciar na
difusão de componentes não polimerizados para o tecido
pulpar é a fotopolimerização do sistema adesivo. Foi de-
16/09/2013 10:24:31

monstrado no estudo de Hashimoto e colaboradores97
que, durante a fotopolimerização, o aumento na tempera-
tura gerado pela luz promove inversão no sentido de mo-
vimentação do fluido dentinário dentro dos túbulos, ou
seja, este passa a se deslocar em direção à câmara pulpar,
o que pode ocasionar maior difusão de monômeros resi-
duais para o interior da polpa.
Os sistemas adesivos apresentam, na sua composição,
diversos monômeros resinosos, como HEMA (2-Hydro-
xyethyl methacrylate), Bis-GMA (Bisphenol A-glycidyl
methacrylate), TEGDMA (Triethylene glycol dimetha-
crylate) e UDMA (uretano dimetacrilato), os quais apre-
sentam reconhecida citotoxicidade sobre células de ma-
míferos em cultura.42,105-108
Ratanasathien e colaboradores106 descreveram a se-
guinte sequência decrescente de citotoxicidade: Bis-GMA
> UDMA > TEGDMA >>> HEMA. Apesar de sua menor
toxicidade em relação aos demais monômeros resinosos,
o HEMA é o principal monômero presente nos sistemas
adesivos. Já foi demonstrado que uma concentração de 16
μmol/L de HEMA causou efeito inibitório irreversível so-
bre a síntese de DNA, proteínas e metabolismo celular
sobre fibroblastos em cultura.109 Contudo, os sistemas
adesivos apresentam uma concentração de 4.000 μmol/L
de HEMA, número muito maior que o empregado no es-
tudo de Hanks e colaboradores.109 Além disso, esse mo-
nômero apresenta elevada hidrofilicidade e baixo peso
molecular, o que pode facilitar sua penetração e difusão
pelos túbulos dentinários. Acredita-se, então, que uma
oo Figura 1.13
Dente humano submetido a preparo cavitário muito profundo (RDT =
287 µm). Após condicionamento ácido total, um sistema adesivo foi
aplicado sobre todas as paredes cavitárias. Observa-se a desorganiza-
ção da camada odontoblástica, sendo que as células morreram por
aspiração para o interior dos túbulos dentinários ou por contato direto
com componentes resinosos que se difundiram por meio dos túbulos
dentinários. Tricrômico de Masson, 250 ×.
Capitulo_01.indd 13
Complexo Dentino-Pulpar  o 13
concentração considerável de HEMA possa atingir a câ-
mara pulpar após aplicação do sistema adesivo em cavi-
dades profundas condicionadas, ou seja, esse monômero
provavelmente é o principal responsável pelos efeitos de-
letérios no tecido pulpar após aplicação dos sistemas ade-
sivos.
Já o Bis-GMA, apesar de sua elevada citotoxicidade,
apresenta elevado peso molecular e é um monômero hidro-
fóbico, o que limita sua difusão pelos tecidos dentários.110
Foi demonstrado por estudos in vitro que o contato
direto de monômeros resinosos com diferentes tipos ce-
lulares promoveu aumento na produção de espécies reati-
vas de oxigênio (EROs), além de diminuição da atividade
de antioxidantes intracelulares, desencadeando o proces-
so de estresse oxidativo celular, seguido de morte celular
por apoptose.111-115 Quando em contato com o tecido pul-
par, os monômeros resinosos desencadeiam uma reação
inflamatória crônica. Podem ser vistos macrófagos na
periferia da polpa relacionada à área de aplicação do sis-
tema adesivo, células que apresentam capacidade para
fagocitar os componentes dos materiais resinosos; po-
rém, as enzimas lisossomais produzidas por elas não con-
seguem digerir esses produtos, o que resulta em uma rea-
ção inflamatória persistente (Figuras 1.13 e 1.14).
Um segundo grupo de sistemas adesivos disponíveis
para uso clínico leva o nome de adesivos autocondicio-
nantes, os quais têm por objetivo modificar a smear layer
e incorporá-la no processo de adesão.88 Como a smear
layer não é removida, acredita-se que a difusão de com-
oo Figura 1.14
Detalhe de uma área da Figura 1.13, em que um macrófago apresen-
ta grande quantidade de glóbulos de material adesivo que alcançaram
a câmara pulpar. TEM.
16/09/2013 10:24:32
 14 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar
ponentes monoméricos a partir desses materiais em dire-
ção à câmara pulpar possa ser minimizada. Com o obje-
tivo de avaliar a segurança da aplicação de adesivos
autocondicionantes em cavidades profundas, Souza Cos-
ta e colaboradores92 realizaram estudo em dentes huma-
nos. Os autores observaram presença de glóbulos de ma-
terial resinoso não polimerizado em direção ao tecido
pulpar em apenas dois dos 15 espécimes estudados, asso-
ciada à intensa reação inflamatória, sendo que esses espé-
cimes apresentaram RDT menor que 300 μm. Cetingüç e
colaboradores102 demonstraram que a penetração de
HEMA pelos tecidos dentais a partir de sistemas adesivos
ocorre na seguinte ordem crescente: condicionamento
ácido + aplicação do sistema adesivo > adesivo autocon-
dicionante > aplicação do sistema adesivo sem condicio-
namento ácido. Porém, no mesmo estudo, foi mostrado
que, quanto menor é o RDT, maior é a difusão de HEMA
a partir de sistemas adesivos autocondicionantes. Em es-
tudo recente, foi demonstrado que a aplicação de diferen-
tes sistemas adesivos autocondicionantes sobre discos de
dentina in vitro resultou em difusão significativa de mo-
nômeros resinosos – sendo o HEMA o principal compo-
nente encontrado –, o que produziu redução significativa
da viabilidade de células odontoblastoides semeadas na
superfície oposta dos discos de dentina.116 Outros estudos
demonstram que pode ocorrer nanoinfiltração na cama-
da híbrida confeccionada sob substrato úmido.117,118 Des-
sa forma, a degradação da camada híbrida e a consequen-
te liberação de monômeros resinosos podem ocorrer com
o decorrer do tempo e, assim, exacerbar os danos ao teci-
do pulpar.92
Tem sido demonstrado que os monômeros advindos
dos sistemas adesivos podem interferir no metabolismo
celular causando danos ao DNA, com a ativação consecu-
tiva de mecanismos de reparo e, eventualmente, apoptose
celular.119 Mais recentemente, alguns estudos observaram
um retardo na resposta do sistema imune inato frente a
agentes agressores como o LPS (lipopolissacarídeo) cau-
sado pelos monômeros resinosos em virtude da redução
da ação das MAP-kinases e, consequentemente, redução
de mediadores inflamatórios.120 Esse achado indica que
os monômeros podem interferir na resposta inflamató-
ria, permitindo que o sistema imune atue de forma mais
branda. Essa ação de supressão dos sintomas inflamató-
rios pelos monômeros ainda permanece em questiona-
mento, pois, apesar de poder favorecer a regeneração teci-
dual, também pode levar a um quadro de sépsis em razão
da dificuldade em reverter o processo infeccioso.120 Outra
particularidade dos monômeros foi observada no estudo
de Galler e colaboradores,121 em que demonstrou-se que
células pulpares expostas a baixas concentrações de
TEGDMA apresentaram redução na expressão de genes
relacionados à mineralização, como o colágeno tipo 1, a
fosfatase alcalina, a silaproteína óssea, a sialofosfoproteí-
Capitulo_01.indd 14
na da dentina, entre outros. Os autores sugerem que esse
fenômeno ocorreu porque não houve energia suficiente
para a diferenciação celular, já que a maioria da energia
disponível foi utilizada para reaver as reações oxidativas,
impedindo, portanto, a formação de barreira mineraliza-
da.121 Assim, como o advento desses materiais é recente e
poucos estudos estão disponíveis na literatura, parece
ainda ser de bom-senso, para situações clínicas de cavi-
dade profunda, utilizar materiais forradores que definiti-
vamente apresentem boas propriedades biológicas.
Cimento de ionômero de vidro
As indicações de um material forrador vão muito
além de proteger a polpa dos possíveis efeitos tóxicos dos
materiais dentários. Na atualidade, sabe-se que um agen-
te forrador/base pode ser utilizado para: (1) inibir a ativi-
dade bacteriana na dentina afetada por cárie após remo-
ção da dentina infectada; (2) diminuir a área a ser
restaurada com resina composta, determinando uma im-
portante redução na quantidade de material restaurador
a ser aplicado na cavidade, bem como o número de incre-
mentos necessários; e (3) regularizar o assoalho cavitário.
Apesar de sua comprovada eficácia para capeamento in-
direto em cavidades profundas, as desvantagens do hi-
dróxido de cálcio anteriormente descritas neste capítulo
(falta de adesão micromecânica ou química à dentina,
não copolimerização com os materiais resinosos, elevada
solubilidade e baixa resistência mecânica) demonstram
que esse material, apesar de amplamente utilizado, pare-
ce não se enquadrar no perfil atual de um forrador ideal.
Diante disso, os cimentos de ionômero de vidro,
modificados ou não por resina, têm sido propostos
como material forrador/base cavitário, pois apresen-
tam propriedades mecânicas e módulo de elasticidade
semelhantes à dentina, além de comprovada atividade
antimicrobiana pela liberação de flúor, reduzida solu-
bulidade, adesão ao substrato dentinário e copolimeri-
zação com materiais resinosos.122-124 Além disso, tem sido
demonstrado que a interação química entre componen-
tes dos cimentos de ionômero de vidro com o tecido den-
tinário gera a formação de cristais na embocadura dos
túbulos dentinários,125 o que pode reduzir a permeabili-
dade da dentina, especialmente quando se trata de cavi-
dades profundas. Porém, poucos são os estudos disponí-
veis na literatura que avaliaram a biocompatibilidade
desses materiais em cavidades profundas. Duque e cola-
boradores126 demonstraram que a aplicação do cimento
de ionômero de vidro modificado por resina Vitrebond®
(3M ESPE, St. Paul, Minnesota, Estados Unidos) em ca-
vidades profundas preparadas em dentes de primatas
não causou reação inflamatória no tecido pulpar. Os au-
tores relataram apenas a ocorrência de discreta deposi-
ção de dentina reacional na região da polpa relacionada
com o assoalho cavitário. Pesquisas com dentes huma-
16/09/2013 10:24:33

oo Figura 1.15
Dente humano submetido a preparo cavitário muito profundo. Após
tratamento das paredes cavitárias com um primer (ácido poliacrílico +
HEMA) e restauração com o CIV Vitremer®, o dente foi extraído e pro-
cessado para análise microscópica. Observa-se a intensa reação infla-
matória pulpar mediada por células mononucleares em meio a nume-
rosos vasos sanguíneos dilatados e congestos. A dentina apresenta
áreas de reabsorção interna (setas). Tricrômico de Masson, 250 ×.
nos também apresentaram resultados animadores a res-
peito desse material.89,94 Quando Vitrebond® foi aplicado
em cavidades muito profundas (RDT < 0,3 mm), o tecido
pulpar manteve suas características histológicas de nor-
malidade. Atualmente, nosso grupo de pesquisa avaliou
a aplicação do cimento de ionômero de vidro Vitremer®
em cavidades profundas após tratamento das paredes
cavitárias com um primer fornecido pelo próprio fabri-
cante. Essa pesquisa foi proposta em virtude da dificul-
dade encontrada em algumas situações clínicas, particu-
larmente em Odontopediatria, de se aplicar um CIV
para forramento cavitário, seguido do uso de outro CIV
para restaurar a cavidade. Assim, talvez um único ci-
mento, como o Vitremer®, pudesse ser empregado com
segurança, independentemente da profundidade da cavi-
dade, reduzindo o tempo clínico e o custo da restauração.
Todavia, os resultados negativos observados na polpa,
caracterizados por persistente inflamação e desorganiza-
ção tecidual (dados ainda não publicados), desencoraja-
ram a indicação desse procedimento clínico (Figuras
1.15 e 1.16). Novas pesquisas com diferentes CIVs estão
em andamento com o objetivo de demonstrar os efeitos
de diferentes materiais ionoméricos sobre o tecido pul-
par, o que fornecerá ao clínico opções para a seleção do
material forrador/base cavitário.
Estudo in vitro realizado por Souza Costa e colaborado-
res127 demonstrou que alguns cimentos cimentos de ionô-
mero de vidro, como Fuji II LC™ e Fuji IX GP™ (GC, Tóquio,
Japão) e Ketac-Molar™ (3M ESPE, St. Paul, Minnesota, Esta-
dos Unidos), foram menos citotóxicos para células pulpares
Capitulo_01.indd 15
Complexo Dentino-Pulpar  o 15
oo Figura 1.16
Neste dente humano, o CIV Vitrebond® foi aplicado sobre o assoalho
cavitário antes do tratamento da dentina com primer e restauração da
cavidade com Vitremer®. Notam-se aqui a manutenção da integridade
da camada odontoblástica e a ausência de inflamação e desorganiza-
ção tecidual. Tricrômico de Masson, 250 ×.
em cultura do que o Vitrebond®. Em estudo com dentes de
ratos, o Fuji IX™ demonstrou boa biocompatibilidade, não
induzindo efeitos nocivos para a polpa dental desses ani-
mais.128 Pode-se especular que esses produtos apresentam
biocompatibilidade similar àquela encontrada para o Vitre-
bond®. Todavia, resultados de pesquisas in vitro e em ani-
mais não podem ser diretamente extrapolados para condi-
ções clínicas. Dessa maneira, como todos os procedimentos
clínicos devem ser empregados com base em evidências
científicas, parece claro que o Vitrebond® ainda permanece
como o único material forrador que atualmente cumpre a
maioria dos requisitos de um agente forrador ideal, cujas
proriedades foram comprovadas por meio de pesquisas
científicas publicadas em periódicos internacionais de forte
impacto para a área do conhecimento.
Capeamento pulpar direto
Há mais de 60 anos, o hidróxido de cálcio tem sido
utilizado como agente capeador direto de polpas expos-
tas com o objetivo de induzir ou, pelo menos, permitir
que as células pulpares participem, de forma definitiva,
da formação de uma barreira mineralizada.12,14 A carac-
terística alcalina desse material é capaz de induzir uma
necrose de extensão limitada à superfície da exposição
pulpar, a qual estimula o mecanismo de reparação pul-
par. Os passos seguintes assemelham-se àqueles descri-
tos para a deposição de dentina reparadora, nos quais
células mesenquimais indiferenciadas da polpa são re-
crutadas para a região de necrose e diferenciam-se em
células odontoblastoides. Essas células recém-diferen-
ciadas sintetizam, depositam e mineralizam uma denti-
16/09/2013 10:24:35
 16 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar
HC
oo Figura 1.17
Dente humano submetido à exposição mecânica da região mais su-
perior do corno pulpar vestibular. Sobre a ferida pulpar, foi aplicado pó
de hidróxido de cálcio (HC). Nota-se o início de formação de uma
barreira mineralizada (setas), a qual apresenta tendência de obliterar
a exposição, interpondo-se entre o material capeador e a polpa sub-
jacente. H/E, 64 ×.
na amorfa, formando-se, assim, a barreira mineraliza-
da, que se interpõe entre o material capeador e a polpa
subjacente12,14 (Figuras 1.17 e 1.18).
Esse potencial reparador do hidróxido de cálcio tem
sido explicado, pelo menos em parte, por sua capacidade
de solubilizar proteínas da dentina exposta, em virtude
de sua alcalinidade, e, consequentemente, modular a res-
posta de células odontoblastoides a produzir dentina.129
Alguns pesquisadores demonstraram a capacidade do
hidróxido de cálcio em extrair da dentina proteínas não
colagenosas e glicosaminoglicanas, além de fatores de
crescimento, como o TGF-β1.129,130
Mais recentemente, surgiu no mercado odontológico o
agregrado trióxido mineral (MTA), um cimento composto
de micropartículas hidrófilas de vários óxidos minerais.
Em contato com água, o pó do MTA se geleifica e se solidi-
fica, tornando-se uma barreira quase que impermeável. De
maneira geral, o mecanismo de ação do MTA é semelhante
ao do hidróxido de cálcio.12,131,132 O pH inicial desse mate-
rial é cerca de 10,2, o qual, após reação de presa, eleva-se
para aproximadamente 12,5, quando, então, permanece
constante. Duas características importantes do MTA, que
podem ser consideradas vantagens quando este material é
comparado ao hidróxido de cálcio, são: (1) radiopacidade;
e (2) baixa solubilidade. Além disso, durante a reação de
presa, o MTA apresenta expansão, o que pode prevenir a
infiltração marginal de bactérias.132
Já foi demonstrado, em estudo in vivo realizado em teci-
do conjuntivo subcutâneo de ratos, que o MTA consegue
promover formação de granulações grosseiras caracteriza-
das como cristais de calcita, que surgem em decorrência da
Capitulo_01.indd 16
BM
oo Figura 1.18
Decorridos 60 dias após o capeamento pulpar direto com hidróxido
de cálcio, uma barreira mineralizada (BM) completa foi formada, a
qual está revestida internamente por uma camada contínua de células
odontoblastoides recém-diferenciadas (setas). H/E, 86 ×.
reação do cálcio com o dióxido de carbono do tecido con-
juntivo. Esse resultado foi semelhante à reação tecidual ob-
servada para o hidróxido de cálcio.133,134 Assim, estudos in
vivo foram realizados com o objetivo principal de avaliar a
resposta pulpar frente à aplicação do MTA em exposições
pulpares. Eles demonstraram que o MTA comportou-se de
forma semelhante ao hidróxido de cálcio, ao depositar
barreira dentinária e manter a polpa subjacente com carac-
terísticas de normalidade e livre de processo inflamató-
rio.135-138 Estudos recentes demonstraram que o MTA,
quando em contato com cultura primária de células pulpa-
res, aumentou de forma significativa a expressão de proteí-
nas relacionadas com a diferenciação de células mesenqui-
mais indiferenciadas da polpa em células odontoblastoides,
como fosfatase alcalina (ALP), sialoproteína da dentina
(DSPP), colágeno tipo I (COL1), osteocalcina (OCN) e sia-
loproteína óssea (BSP).139-141Além disso, foi observado que
esse material ativou a diferenciação das células pulpares
pela via de sinalização MAPK (proteína quinase ativada
por mitógenos). Dessa forma, demonstrou-se que o MTA
apresenta potencial para favorecer a reparação pulpar, esti-
mulando a diferenciação de células da polpa em células
odontoblastoides.141 Além disso, já foi descrito que os com-
ponentes de eluição do MTA, como íons cálcio, aumenta-
ram a proliferação de células pulpares em cultura.142
Em revisão de literatura recente, Bakland e Andrea-
sen143 afirmaram que, apesar de o MTA apresentar-se
uma alternativa promissora para a substituição do hidró-
xido de cálcio para o capeamento de polpas expostas, ain-
da não existem estudos clínicos a longo prazo que de-
monstrem eficácia e segurança para esse material. Em
pesquisa recente realizada por nosso grupo de pesquisa,
16/09/2013 10:24:37

PRMTA
oo Figura 1.19
Dente humano submetido à exposição mecânica da polpa (P) e a capea-
mento pulpar direto com o cimento ProRoot-MTA® (PRMTA). H/E, 64 ×.
em que uma cuidadosa avaliação histopatológica de pol-
pa de dentes humanos capeada com o ProRoot-MTA® foi
realizada, observou-se, no período de cinco dias, a ocor-
rência de delgada necrose de coagulação no tecido pulpar
imediatamente abaixo do material capeador. Após 60
dias da realização do procedimento operatório, verifi-
cou-se a formação de uma barreira mineralizada mais
homogênea do que aquela que havia sido capeada com
hidróxido de cálcio. Todavia, no período inicial de avalia-
ção (cinco dias), resíduos do material capeador, caracteri-
zado como bismuto, foram observados dispersos em
meio à matriz extracelular da polpa (Figuras 1.19 e 1.20).
oo Figura 1.21
No período de 30 a 60 dias após o capeamento pulpar com o cimen-
to ProRoot-MTA®, grânulos de bismuto liberados do material foram
observados na parede de vasos sanguíneos da polpa (setas). Tricrô-
mico de Masson, 125 ×.
Capitulo_01.indd 17
Complexo Dentino-Pulpar  o 17
VS
oo Figura 1.20
Cinco dias após o capeamento pulpar direto com ProRoot-MTA®, grâ-
nulos de bismuto (setas), liberados pelo cimento, são observados na
matriz extracelular da polpa, próximos a um amplo vaso sanguíneo
(VS). H/E, 250 ×.
Já aos 60 dias, diversos fragmentos de bismuto residual
foram observados no citoplasma de células endoteliais e
no interior de vasos sanguíneos localizados distante da
área de capeamento. Esses achados histológicos chama-
ram a atenção, pois esses componentes de MTA presentes
na corrente circulatória caracterizam um processo pato-
lógico de embolia local, sendo que os êmbolos poderiam
alcançar facilmente capilares da região da cabeça e do
pescoço e, talvez, ocasionar sérios problemas para a saú-
de geral dos pacientes. Desde então, não temos mais uti-
lizado ou recomendado o uso do ProRoot-MTA® ou de
VS
oo Figura 1.22
Como demonstrado na Figura 1.21, além de se acumularem nas pa-
redes de vasos sanguíneos (VS), fragmentos de bismuto liberados
com cimento ProRoot-MTA® também são observados no interior
desses vasos pulpares. H/E, 125 ×.
16/09/2013 10:24:41
 18 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar
outro tipo de MTA que contenha bismuto na sua compo-
sição como agente capeador (Figuras 1.21 e 1.22).
A utilização de outros materiais (sistemas adesivos,
cimento de ionômero de vidro etc.) como agentes capea-
dores diretos de polpas expostas são contraindicados. Tal
asserção foi baseada em diversos estudos realizados, es-
pecialmente nos últimos 15 anos, em dentes humanos,
nos quais demonstrou-se que o material adesivo resinoso
aplicado sobre a polpa ocasionou reação inflamatória do
tipo corpo estranho e reabsorção dentinária interna, as-
sociada à falta de diferenciação de novos odontoblastos e
consequente não formação de barreira.43,90,93,144-147
Agentes cimentantes
O uso de restaurações indiretas na Odontologia é
uma modalidade de tratamento cada vez mais comum
na atualidade. Isso se deve à excelente estética final e às
propriedades mecânicas desses materiais quando com-
parados àqueles usados para restaurações diretas de ca-
vidades dentárias. Porém, uma grande desvantagem da
execução de restaurações indiretas é a necessidade de se
confeccionar preparos cavitários específicos para prover
estabilidade para a restauração, o que, muitas vezes, leva
à necessidade de corte de tecido dental sadio e, conse-
quentemente, exposição de grande número de túbulos
dentinários altamente permeáveis. Estima-se que, de-
pendendo do dente, cerca de 1 a 10 milhões de túbulos
dentinários são expostos quando da realização do prepa-
ro para receber uma coroa total.148 Portanto, a escolha de
um agente cimentante biocompatível é fundamental
para o êxito do procedimento clínico.
O cimento de fosfato de zinco é, até hoje, um material
amplamente utilizado na Odontologia. Apesar da falta de
adesividade, da ausência de atividade antimicrobiana e
da elevada solubilidade, esse cimento apresenta compro-
vada eficácia clínica, demonstrada por diversos estudos
clínicos longitudinais.148 Porém, a acidez dele é conside-
rada um fator de risco para danos ao tecido pulpar, sendo
contraindicado para aplicação em substrato dentinário
profundo.148-151
Os cimentos de ionômero de vidro e os cimentos resi-
nosos são alternativas amplamente empregadas para a
cimentação de restaurações indiretas.148,152
Os primeiros apresentam diversas vantagens, como
discutido anteriormente, sendo uma de suas caracterís-
ticas marcantes sua biocompatibilidade com o comple-
xo dentino-pulpar.89,94 Sabe-se que a acidez desse tipo de
material odontológico em contato com a dentina pode
gerar a formação de cristais na embocadura dos túbulos
dentinários. Assim, não se espera a ocorrência de danos
ao tecido pulpar e sensibilidade pós-operatória quando
do uso de materiais ionoméricos como agentes cimen-
tantes. Sua grande desvantagem é a baixa resistência
Capitulo_01.indd 18
mecânica quando comparada a de cimentos resinosos.153-156
Porém, como afirmado anteriormente, poucos são os
materiais com comprovada indicação para aplicação em
substrato dentinário profundo, sendo necessários mais
estudos para indicação desses materiais para essa situa-
ção clínica em particular.
Atualmente, uma nova categoria de cimentos resino-
sos, denominada cimentos autoadesivos, foi introduzida
na Odontologia. Para esses cimentos, também não há re-
comendação de qualquer pré-tratamento da superfície do
dente, sendo o material manipulado e aplicado em passo
único.148,152,157 O mecanismo de adesão é baseado na ação
de monômeros multifuncionais com grupamentos de áci-
do fosfórico, os quais simultaneamente desmineralizam e
se infiltram no esmalte e na dentina.157 Nesse protocolo, a
smear layer não é removida e a sensibilidade pós-operató-
ria não é esperada.91 Como os cimentos resinosos autoa-
desivos não necessitam dos passos clínicos de condicio-
namento ácido e/ou fotoativação, eles se apresentam
como uma alternativa clínica interessante, pois, além de
reduzir o tempo do procedimento clínico restaurador,
seu uso poderia, hipoteticamente, prevenir a difusão
transdentinária de monômeros residuais, evitando danos
às células pulpares.91
Em um estudo in vivo realizado em pré-molares hu-
manos íntegros, foi demonstrado que a aplicação do ci-
mento autoadesivo Rely X Unicem™ (3M ESPE, St. Paul,
Minnesota, Estados Unidos) em cavidades muito profun-
das causou nenhuma ou discreta reação inflamatória pul-
par.91 Nos dentes onde foi aplicado um cimento resinoso
convencional (Variolink; Ivoclar Vivadent, Schaan, Lien-
chstein), observou-se formação de longos tags de resina no
interior dos túbulos dentinários, associada à intensa rea-
ção inflamatória e desorganização tecidual, a qual foi per-
sistente em análises de 60 dias após a realização dos pro-
cedimentos clínicos. Outro estudo in vitro demonstrou o
discreto efeito citotóxico do Rely X Unicem™ para células
odontoblastoides em cultura.158 Os autores expuseram as
células, durante 24 horas, aos extratos provenientes de
corpos de prova preparados com Rely X Unicem™. Os ex-
tratos obtidos após 24 horas ou 7 dias de contato dos cor-
pos de prova com o meio de cultura causaram redução de
apenas 2,64 e 10,51% no metabolismo celular, respectiva-
mente. Essa leve redução metabólica causada pelo Rely X
Unicem™ sobre as células odontoblastoides não foi estatis-
ticamente diferente dos dados obtidos para o grupo-con-
trole, em que as células não tratadas representavam 100%
de metabolismo. Os demais materiais avaliados, entre eles
hidróxido de cálcio (Dycal® – Dentsply Caulk, Milford,
Delaware, Estados Unidos), Vitrebond® (3M ESPE) e Rely
X Lutting™ (3M ESPE), promoveram redução do metabo-
lismo celular de 78 a 91%.
Os excelentes resultados obtidos para o Rely X Uni-
cem™ podem estar relacionados, pelo menos em parte, à
16/09/2013 10:24:41

composição desse cimento, aliados à ausência de pré-tra-
tamento da dentina. Esse material apresenta o persulfato
de sódio como iniciador da reação de polimerização, o
qual reduz a liberação de monômeros residuais.159,160Além
disso, seu elevado nível de carga inorgânica, como a sílica
silanizada (5 a 10% em peso), pode limitar a liberação de
monômeros residuais, bem como a difusão transdentiná-
ria deles, pois o aumento na quantidade de carga em um
material resinoso previne sua degradação imediata em
ambiente úmido.161 Portanto, esse cimento parece ser
uma interessante opção para a cimentação de peças pro-
téticas em preparações dentárias que expõem dentina
profunda.
Clareamento dental
O clareamento dental é um procedimento bastante
requisitado na atualidade, porém, o problema da sensibi-
lidade dental, comum após esse tratamento, tem atraído a
atenção dos pesquisadores.162 Estima-se que cerca de 2/3
dos pacientes submetidos ao clareamento dental relatam
algum tipo de desconforto pós-tratamento.163 Foi de-
monstrado por diversos estudos in vitro164-167 que a fisio-
patologia da sensibilidade dental pós-clareamento está
relacionada à penetração de peróxido de hidrogênio
(H2O2), principal componente ativo dos géis clareadores,
no tecido pulpar. Dessa forma, acredita-se que a aplicação
de géis clareadores na superfície dental promove a difu-
são de H2O2 e seus subprodutos de degradação, como íons
hidroxila e ânion superóxido, para o tecido pulpar, geran-
do uma reação inflamatória, intimamente relacionada ao
processo de dor de origem pulpar.168 Se o procedimento
de clareamento dental resulta em dano ao tecido pulpar,
provavelmente ocorre a liberação de mediadores da infla-
mação, como prostaglandinas, que podem excitar ou sen-
sibilizar nociceptores pulpares.169
Diversos estudos in vitro utilizando câmaras pulpares
artificiais demonstraram elevada citotoxicidade transa-
melodentinária sobre células odontoblastoides quando
da aplicação de agentes clareadores com elevadas concen-
trações de H2O2 (20 a 38%) sobre discos de esmalte/denti-
na, conforme recomendado para a técnica do clareamen-
to de consultório.170-173 Além disso, estudos in vivo
demonstraram presença de inflamação pulpar de leve a
intensa, dependendo da espessura do dente clareado, a
qual seria resultante da ação do H2O2 e seus produtos de
degradação nas células pulpares.174-176 Nesses estudos in
vivo, quando géis clareadores com 35 ou 38% de H2O2,
associados ou não à ativação por luz ou calor, foram apli-
cados em pré-molares, não foram observadas alterações
significativas no tecido pulpar.175-177 Entretanto, Souza
Costa e colaboradores176 observaram que, em incisivos
inferiores, três aplicações consecutivas de um gel com
38% de H2O2, resultaram em necrose de coagulação da
Capitulo_01.indd 19
Complexo Dentino-Pulpar  o 19
polpa coronária desses dentes. No mesmo estudo, o pro-
cedimento clareador foi realizado em pré-molares, onde
não foram observadas alterações histológicas significati-
vas. A espessura de dentina dos dentes foi mensurada,
sendo observado que nos pré-molares a espessura média
foi de 3,1 mm, enquanto nos incisivos a média foi de apro-
ximadamente 1,8 mm. Resultados semelhantes a esses
foram observados por Seale e colaboradores,178 em que o
clareamento com H2O2 a 35%, associado ou não ao calor,
em caninos de cães, resultou em intensa reação inflama-
tória no tecido pulpar, gerando morte de odontoblastos.
A espessura de esmalte e dentina dos dentes nesse estudo
foi de aproximadamente 1,7 mm. Dessa forma, fica claro
que a espessura de esmalte e dentina apresenta importan-
te influência sobre os efeitos agressivos dos géis clareado-
res, provavelmente por interferir diretamente na difusão
transamelodentinária de componentes tóxicos.
Tem sido descrito que a associação dos géis clareado-
res com calor ou luz, um procedimento que objetiva pro-
mover um clareamento mais rápido, visto que a luz apre-
senta um efeito catalítico que acelera a liberação de
OH– bem como a difusão de H2O2 pelo esmalte e pela
dentina,179 resulta em maiores índices de sensibilidade
dental.163 Porém, já foi demonstrado em estudos in vivo
que a aplicação de luz ou calor não promoveu aumento na
eficácia do procedimento clareador.180,181 Por sua vez, ou-
tros estudos demonstraram que esse procedimento pode
resultar em maior difusão de H2O2 pelas estruturas mi-
neralizadas do dente,179 bem como em aumento da tem-
peratura intrapulpar acima do limiar biológico das célu-
las pulpares.182 Maiores efeitos tóxicos para as células
pulpares in vitro também foram demonstrados quando o
procedimento de clareamento de consultório foi realiza-
do associado à aplicação de luz halógena.171 Caviedes-
-Bucheli e colaboradores183 demonstraram, ainda, que o
clareamento de pré-molares com altas concentrações de
H2O2 associadas ao laser ou à luz halógena resultou em
aumento significativo da expressão de substância P,
quando comparado com dentes apenas clareados com o
gel. Esses achados podem explicar, pelo menos em parte,
a maior prevalência de sensibilidade dental após o clarea-
mento associado à luz.
Diante do comprovado efeito tóxico dos agentes clarea-
dores com altas concentrações de H2O2, a técnica de clare-
amento caseiro, pela utilização de géis com baixas con-
centrações de peróxido de carbamida (PC), parece ser
uma alternativa bastante interessante. Soares e colabora-
dores184 observaram que a aplicação do gel clareador com
10% de PC em discos de esmalte/dentina não resultou em
difusão de componentes tóxicos que podem promover re-
dução significativa do metabolismo de células odonto-
blastoides em cultura, independentemente do número de
aplicações do produto sobre a superfície dental (1, 7 ou 14
aplicações). Em estudo similar, Lima e colaboradores185
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 20 o  Dentística: Uma Abordagem Multidisciplinar
relataram que a aplicação do mesmo gel por seis horas na
superfície de discos de dentina, com 0,5 mm de espessura,
não resultou em redução do metabolismo das células
odontoblastoides que estavam aderidas na superfície pul-
par do disco. Esses autores observaram, ainda, que uma
única aplicação de um gel clareador com 16% de PC sobre
a superfície dental resultou em difusão significativa de
H2O2, a qual foi suficiente para causar intensos efeitos tó-
xicos nas células odontoblastoides.184,185 De acordo com a
literatura, a difusão de produtos do gel clareador é propor-
cional à sua concentração e ao seu tempo de aplicação so-
bre o esmalte.165-167 Portanto, o aumento da concentração
do gel clareador de 10 para 16% de PC provavelmente de-
terminou maior difusão de componentes tóxicos do pro-
duto por meio da estrutura dental, tornando a técnica de
clareamento com PC a 16% mais tóxica para as células
odontoblastoides.
Dessa forma, pode-se concluir que a utilização de géis
clareadores com elevadas concentrações de H2O2 na sua
composição deve ser repensada em virtude do elevado ris-
co de danos ao tecido pulpar que apresenta, especialmente
em dentes anteriores – por conta de sua reduzida espessu-
ra de esmalte e dentina –, sendo eles os dentes mais requi-
sitados para o clareamento dental. A aplicação de agentes
clareadores com baixas concentrações de PC, que promo-
vem liberação lenta e gradual de H2O2 para o dente,166 pa-
rece ser uma alternativa mais segura para o clareamento
dental por proporcionar um clareamento eficaz186,187 e
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mente, apenas o gel clareador com 10% de PC recebeu o
selo de aprovação pela ADA, o que determina sua segu-
rança e eficácia.188 Portanto, a eleição da melhor técnica e/
ou produto a ser empregado para o clareamento dental
deve ser baseada em evidências científicas que proporcio-
nem maior segurança do ponto de vista biológico.
ooCONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com o exposto neste capítulo, fica claro
que qualquer material dentário aplicado sobre dentes vi-
tais exerce, não apenas uma função mecânica/estética,
mas também promove uma resposta no complexo denti-
no-pulpar, cuja magnitude pode resultar em estímulo
para a reparação pulpar ou até mesmo em necrose desse
tecido altamente especializado. Assim, é importante que
os cirurgiões-dentistas conheçam a fisiologia e biologia do
tecido pulpar e os efeitos negativos que os procedimentos
clínicos e as diferentes classes de materiais dentários po-
dem causar sobre o complexo dentino-pulpar. Dessa ma-
neira, a seleção dos materiais e das técnicas a serem usa-
dos em situações clínicas específicas deve ser baseada em
evidências científicas e clínicas. Essa ação certamente
determinará um aumento no êxito dos tratamentos res-
tauradores usados todos os dias nos consultórios e clíni-
cas odontológicas, fornecendo maior segurança para os
cirurgiões-dentistas e seus pacientes.
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