CENTRO UNIVERSITÁRIO UNIVERSO

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM

ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS

Este roteiro pretende ser apenas um guia para a interação que você estabelecerá durante o
período que permanecer com a pessoa, que ficará sob seus cuidados. Ele foi construído a partir da
produção de várias pessoas. Foram adotados princípios de 4 teoristas de Enfermagem: Leinninger,
Orem, Roy e Nigthingale, que resultaram nos seguintes pressupostos:
1. o ser humano é capaz de agir, refletir, conhecer, desenvolver-se e adquirir
habilidades para prover seu auto cuidado, tomar decisões e responsabilizar-se
por suas escolhas;
2. cada fenômeno no processo saúde-doença tem estímulos focais, contextuais e
residuais; assim é importante observar eventos de natureza física, psíquica e
social, que possam subsidiar a compreensão do atual estado de saúde do
paciente e sua evolução;
3. a pessoa é ser integral bio-psico-social, subsistema de uma família e de uma
dada sociedade, e, nessa perspectiva, devemos conhecer o seu contexto
cultural, o sistema de cuidados populares e o sistema de cuidados
profissionais com vistas ao desenvolvimento de um cuidado culturalmente
coerente;
4. para favorecer a manutenção/ recuperação da saúde é importante favorecer
condições ambientais, interpessoais e emocionais favoráveis, o que significa
ambiente limpo, arejado, com iluminação e temperatura adequadas, livre de
ruídos, com estímulos tais como cores, imagens e sons variados e agradáveis;
relacionamento interpessoal que valorize a escuta, o alívio de emoções
negativas, a afetividade.

Esperamos que você estabeleça um diálogo planejado com o cliente e, nesse sentido,
lembramos que dialogar implica em falar, escutar, interpretar. Não necessariamente nessa ordem.
Você não precisa fazer as perguntas exatamente iguais à forma que sugerimos; você pode criar seu
estilo, desde que aborde os temas necessários.
Lembre-se que o cliente e seus familiares, papeleta, prontuário e outros profissionais de saúde
que estejam atendendo o cliente constituem fonte de informação.
Data:____/____/________ Hora:_______ da entrevista.
I. Identificação:
Nome: ___________________ Enfermaria/leito: _______________________
Sexo: _______________ Idade: ____________________

II - Subsistema Cogniscente
Estado de consciência (alerta, torporoso, sonolento, inconsciente, etc).
Estado de orientação:
a) orientação autopsíquica: (sabe que é, seu nome, idade, de onde vem, descreve sua família, de modo
realístico)
b) orientação alopsíquica: (sabe se é dia ou noite, ano, onde está, descreve os objetos, reconhece as
pessoas)
c)Percepção sensorial:
- Visão – como estão as vistas? Tem dificuldade para enxergar? Usa óculos ou lentes?
- Examinar mucosa e globo ocular, pesquisar os movimentos oculares para avaliar a
musculatura extrínseca do globo ocular, pesquisar campo visual, se for necessário, teste de
fotorreagência pupilar.
- Audição – você ouve bem? Na sua casa as pessoas queixam que você ouve televisão muito
alta? Usa aparelho para ouvir melhor?
- Examinar o pavilhão auricular e o canal auditivo externo, fazer teste de acuidade auditiva
(sussurro).
- Tato – consegue sentir todas as partes do seu corpo?
- Examinar sensibilidade tátil (fazer o teste o chumaço de algodão).
- Olfato – você tem facilidade para sentir o cheiro das coisas?
- Examinar as fossas nasais, testar permeabilidade, testar olfato.
- Paladar – consegue sentir o sabor dos alimentos?
- Dor – sente dor agora? (descrever localização, tempo de início, freqüência, intensidade _
escala de 1 a 10 _ fatores que aliviam e que pioram a dor, fatores predisponentes)
d) Comunicação (clareza da fala – articulação, entonação; clareza de expressão – organização lógica
do pensamento):
e) escolaridade:
Outras observações pertinentes:

III. Experiências com problemas de saúde:

a) Experiências atuais:
-Data da internação atual: ___________________ -Motivo da internação (queixas na época da
internação):
Exames diagnósticos a que já se submeteu na internação atual:
Que medicação está em uso na internação:
Diagnóstico médico atual: ______________________ Qual o tratamento proposto:
Depois que você adoeceu, desta vez, que cuidados passou a ter que adotar para que se sinta bem?
Qual a razão de cada um destes cuidados?
Quais fatores ajudam ou facilitam que você adote estes cuidados?
Há algum cuidado que você deveria tomar e não está conseguindo? O que dificulta a realização destes
cuidados?
Que tipo de ajuda das pessoas você acha que precisaria para conseguir realizar este cuidado?
Conhecimentos da pessoa acerca do problema de saúde, exames diagnósticos e tratamento.
(Pode ser necessário ou não fazer perguntar para avaliar este item, às vezes, nas questões anteriores o
cliente já demonstrou ou não conhecer acerca da doença, exames e tratamento, não sendo necessário
investigar novamente, contudo, cuidado para não tirar conclusões precipitadas ou subjetivas).

b) Experiências anteriores:
Problemas de saúde anteriores à internação:
Internações anteriores (data, local, motivo, como foi a experiência):
Tratamentos anteriores (cirurgias):
Outros exames diagnósticos realizados anteriormente a internação:
Medicação em uso no domicilio (citar os nomes, a fonte da indicação, e o conhecimento do cliente
sobre a ação do medicamento):
História de alergias (medicação, alimentação, produtos químicos, iodo, esparadrapo, tipos de tecidos, e
outros):
Doenças na família (tuberculose, diabetes mellitus, hipertensão arterial, doenças cardiovasculares,
câncer, e outras) – identificar a posição na família da pessoa que teve o problema e explorar como a
família e a pessoa têm enfrentado o problema.

IV – Subsistema Regulador
1. Oxigenação
Pulso arterial, freqüência, amplitude, ritmo e força, pesquisar artérias radial e braquial.
Pressão arterial, local de verificação e posição do paciente.
Coloração da mucosa ocular.
Perfusão tissular periférica.
Fumo: descrever o tipo – cigarro, cachimbo, cigarro de palha, etc; quantidade (ex. número de
cigarros/dia); tempo de duração do hábito.
Queixas (tosse – seca, produtiva – neste caso descrever a expectoração; dispnéia – de repouso, de
esforço, em que posição ocorre; dor torácica; edema – local, período do dia em que está mais intenso;
palpitações; outras).
O que você faz para melhorar (especificar a queixa)?
Inspeção da rede venosa periférica dos membros superiores e inferiores.
Terapêutica em uso (oxigenoterapia, aerossolterapia).
Exame pulmonar: (descrever os achados do tórax anterior e posterior, separadamente) inspeção
(freqüência respiratória, tipo, ritmo e amplitude, formato do tórax, simetria, condições de pele e rede
venosa); palpação (geral, estruturas osteomusculares, hipersensibilidade dolorosa, frêmito tóraco-
vocal, prega cutânea); percussão; ausculta (murmúrios vesiculares e ruídos adventícios).
Lembrete: caso o cliente não consiga sentar-se, fazer o exame do tórax posterior colocando-o em
decúbito lateral. Examinar um hemitórax de cada vez. Quanto ao tórax anterior, examinar na posição
de decúbito dorsal.
Exame cardíaco: inspeção (impulso apical ou íctus cordis, simetria torácica), palpação (íctus cordis,
frêmito torácico), ausculta (bulhas cardíacas, presença de sopros).

2. Nutrição/hidratação
Peso: Altura: IMC:
Dieta na atual internação:
Dificuldades para: mastigar, engolir, para levar o alimento até a boca, para segurar o prato e o talher.
Uso de sonda nasoenteral, nasogástrica.
Mudanças recentes no apetite, no peso (descrever o tempo da alteração e a intensidade, ex: 3 kg em 10
dias)
Hábitos alimentares (número de refeições, quantidade e qualidade dos alimentos).
Ingestão de bebida alcoólica: tem hábito de beber cerveja, pinga, etc? Qual a quantidade, freqüência e
duração do hábito.
Exame da cavidade oral (condições da mucosa – integridade, hidratação, coloração; condições da
língua – presença de saburra; condições dos dentes – higiene, presença de placas, cáries, ausências
dentárias, uso de próteses – parciais, totais; halitose).
Hidratação
Condições da pele: turgor e elasticidade.
Tipo, quantidade (número de copos) e distribuição de líquidos que ingere diariamente.
Condições de acesso de líquidos (força e coordenação motora).
Exame abdominal: inspeção (tipo de abdome, condições de pele, rede venosa, pulsações, movimentos
peristálticos); ausculta (Ruídos Hidroaéreos – RHA, sopros); percussão (hepatimetria, baço, estômago
e intestinos); palpação (superficial, profunda, pesquisa de fígado e baço)
No caso de suspeita de ascite, além do teste com piparote, fazer a percussão centrípeta e medir a
circunferência abdominal.
Outros dados de interesse:

3. Eliminações (explicar ao cliente o objetivo da investigação)

Freqüência usual de evacuações e características (consistência, cor).
Dificuldades ou queixas na evacuação, distensão abdominal, sangramento anal.
Controle do esfíncter anal.
Data da última evacuação e características
Freqüência de eliminação urinária e características (cor, quantidade aproximada).
Queixas para urinar.
Uso de sonda vesical ou coletor urinário, papagaio, comadre, uso de fralda geriátrica.
Condições de acesso ao banheiro e higiene íntima.
Controle do esfíncter urinário.
Outros dados de interesse:

4. Atividade e repouso (avaliar a capacidade de movimentação e descrever se necessita de algum tipo

de ajuda ou apoio, se há dificuldade ou resistência ou restrição terapêutica aos mesmos).
Avaliar capacidade para deambular, sentar-se, levantar-se, tomar banho, lavar os cabelos, cortar as
unhas, fazer a barba, usar o vaso sanitário, segurar objetos:
Consegue andar sozinho? (em caso afirmativo peça ao paciente que deambule e avalie a marcha, a
velocidade da passada e o equilíbrio).
Tem dificuldade para movimentar alguma parte do seu corpo?
Usa algum objeto ou aparelho para ajudar a movimentar-se no leito, na enfermaria, no corredor?
Possui os objetos necessários para realizar higiene corporal e oral, cuidar dos cabelos, das unhas?
Descreva as vestes e o estado de arrumação do paciente.
Padrão de sono: hábitos no domicílio e na internação. Queixas de dificuldade para adormecer, sono
interrompido, não se sentir descansado após uma noite de sono, presença de olheiras, bocejos
freqüentes, etc.
Como está o sono? Ou Como está para dormir aqui no hospital?
Prática de atividades físicas regulares: Tipo de atividade, freqüência, duração, efeitos percebidos.

5. Proteção (inclui fatores de proteção primária e secundária, ou seja, barreiras de proteção e proteção
humoral):
Avaliar:
a)condições do couro cabeludo, cabelos e pêlos.
b) condições de pele, unhas.
c) temperatura axilar,
d) presença de dor: localização, intensidade, freqüência, duração, causas atribuídas, manejo,
conseqüências sobre as atividades de vida diária (alimentar-se, vestir-se se arrumar, higienizar-se,
mover-se).
e) estado imunológico: pesquisar estado vacinal (tuberculose, tétano, febre amarela, coqueluche,
difteria, hepatite), história de doenças endócrinas, neoplásicas, uso de medicações imunossupressoras,
antibióticos, quimioterapia, dados de exames laboratoriais: dosagem de hemoglobina, leucócitos,
eritrócitos, plaquetas, proteínas totais, albumina, imunoglobulinas.

V. Modo de função de papel, interdependência e ambiente sócio-cultural.

Nacionalidade Naturalidade Procedência
Profissão:
Descrição do trabalho atual:
Nível de satisfação no emprego:
Enfrenta algum tipo de problema no trabalho? Fale sobre ele.
Religião:
Práticas religiosas:
Lazer – avaliar:
O que costuma fazer quando não está internado, para diverti-se ou passar o tempo?
Enquanto estiver internado, o que gostaria de fazer para distrair-se?
Descrição do Bairro onde mora: (inclui descrição física, equipamentos de educação e saúde)
Descrição da moradia: (inclui número de cômodos, material de construção, condições de
abastecimento de água, luz, esgoto, acesso a telefone)
Quantas pessoas moram na casa? Como é a distribuição das tarefas domésticas?
Quantos moradores realizam trabalho que gera renda?
Descrição do genograma familiar: inclui posição na família, estado civil, idade do companheiro,
número e idade de filhos, etc
Atividade sexual ativa? Possui parceiro fixo? Usa algum método de proteção para doenças ou
gravidez? Qual?
Tem algum problema ou dúvida que gostaria de discutir com um profissional de saúde nessa área?
No caso de mulheres: pesquisar data da última menstruação; queixa de corrimento vaginal; prática de
auto-exame das mamas.
Relacionamento com a família e indicação das pessoas significativas.
A família enfrenta atualmente algum tipo de problema? Descrever
Quando alguém na família tem problemas de saúde, quem geralmente toma a frente para resolver as
coisas? E você, quando você tem problemas ou algo te aborrece o que você costuma fazer?
Tem acompanhante na internação atual? Qual o motivo?
Tem recebido visitas? Está satisfeito com as mesmas?
Como está o relacionamento com os demais pacientes da enfermaria?
Quais são suas maiores preocupações neste momento? O que tem feito sobre cada uma delas?
VI- Modo Auto conceito:
1-Como você se sente fisicamente?
2-E emocionalmente, como você está?
3-Se você tivesse que explicar para alguém que não estivesse vendo você, como
você é, como descreveria sua aparência física (corporal)
4-O que você acha do seu corpo?
5-O que mais gosta em seu corpo?
6-Se pudesse mudar alguma coisa em seu corpo, o que mudaria?
7-Como você se descreveria como pessoa? Ou seja, como é o seu modo de ser?
8-O que você mais gosta em você enquanto pessoa? Ou então: no seu modo de
ser?
9-Se pudesse mudar algo no seu jeito de ser, o que mudaria?
10-O que mais admira nas pessoas?
11-O que mais valoriza na vida?
12-Você tem planos para sua vida? Fale sobre eles.

Lembrete: quando estiver com o cliente, observe a iluminação da enfermaria, ruídos, temperatura
ambiente, odores, limpeza (do leito, da mesa de cabeceira, do chão, do banheiro, do próprio cliente),
verifique condições de copos e jarra de água. Tome as providências cabíveis.
Padrões trabalhados no roteiro de coleta de dados adotado na instituição – modos
de avaliação e os domínios da taxonomia NANDA 2009-2011:

1- identificação
2- subsistema cogniscente (dominio 5)
estado de consciência
estado de orientação
percepção sensorial
comunicação

3- experiências em tratamento de saúde (dominio 1)

atual
anteriores

4- subsistema regulador
Oxigenação (dominio 3 e 4)
circulação (domínio 3 e 4)
nutrição/hidratação ( domínio 2)
eliminação (domínio 3)
atividade e repouso ( domínio 4)
proteção (domínio 11)

5- Modo de interdependência, função de papel e ambiente sócio-cultural

(domínio 7)
6- Modo do auto-conceito (dominio 6)