Manual de Cuidados Paliativos

8. C
 omunicação de Más Notícias:
Como Abordar Este Desafio
Objetivo: descrever recomendações a respeito de comunicação de más notícias.
A comunicação é uma ferramenta utilizada para a prática de uma boa assistência em saúde. Aprender técnicas
de comunicação e desenvolver habilidades específicas para tal faz com que o paciente e seus familiares tenham
melhor entendimento do quadro clínico, um cuidado humanizado, sintam-se seguros e tenham uma relação
equipe de saúde-paciente-família de qualidade (SILVA,2011). Uma má notícia é qualquer informação que altera
drasticamente a perspectiva que uma pessoa tem sobre seu futuro (BAILE et al., 2000). O que de fato é uma
má notícia dependerá das vivências e expectativas que o receptor tem da notícia recebida. A comunicação de
más notícias inclui comunicação de diagnóstico e prognóstico, comunicação de falha, mudança ou limitação
terapêutica, comunicação de óbito, dentre outros (PEREIRA, et al., 2017).

Pacientes e familiares em situação de adoecimento encontram-se vulneráveis. É importante checar

cuidadosamente qual tipo e quanto de informação será passada, quem vai receber a informação, quem vai passar
e como (BERTACHINI, 2011).

A maneira como a comunicação é feita influencia na resposta emocional da pessoa que recebe a notícia e na sua
perspectiva de futuro. Informar a má noticia também pode afetar emocionalmente os profissionais envolvidos.
Comunicar é uma tarefa que pode gerar estresse, sentimentos de culpa, pena e sensação de falha e impotência
(BERTACHINI, 2011).

A comunicação é uma habilidade a ser aprendida e melhorada. Diversos estudos propõem técnicas para uma
comunicação mais empática e mais efetiva. A seguir serão apresentadas recomendações nesse sentido,
elaboradas a partir de artigos e instrumentos específicos de comunicação (BAILE et al., 2000; D’ALESSANDRO et
al., 2015; HARMAN; ROBERT, 2019).

8.1. Premissas Básicas

• Identificar-se (nome, profissão).

• Ter clareza quanto ao objetivo da comunicação (informação de diagnóstico, alinhamento de


prognóstico com a família, comunicação de mudança, falha ou limitação terapêutica, comunicação
de óbito).

• Reunir as informações necessárias (últimos resultados de exames ou pareceres de outras equipes,

por exemplo).

81
Manual de Cuidados Paliativos

•  inguagem clara e compreensível – evitar uso de termos médicos que dificultariam a compreensão
L
do que está sendo dito.

• Comunicação empática (validar sentimentos).

•  omunicação progressiva (comunicar aos poucos e observar como a pessoa reage às informações
C
para saber se pode continuar comunicando novas notícias; muita informação ou pouca informação
podem interferir na segurança do indivíduo).

•  scutar atenta e ativamente, saber silenciar – ao fazer comunicação de alguma má notícia, é

E
importante manter silêncio por alguns momentos. Esperar a pessoa (paciente ou familiar) se
manifestar e somente após prosseguir.

• Não mentir.

•  tentar para a expressão não verbal. Ela nos traz muitos indícios de como a informação está sendo
A
processada pelo interlocutor (ele está tenso, balança o pé, está irrequieto ou está atento, mantém
contato visual...).

•  embre-se que a sua comunicação não verbal também está sendo observada. Procure manter o
L
contato visual, use tom de voz calmo, mantenha uma postura aberta, evite olhar no relógio ou
celular. Demonstre estar presente.

•  em sempre pacientes e famíliares angustiados ou com medo falarão abertamente sobre isso.
N
Algumas vezes isso será expressado através de uma postura questionadora e/ou demandante.
Quando cuidar de casos assim procure uma postura acolhedora e não de embate, busque maneiras
de melhorar a comunicação e dar mais confiança ao trabalho da equipe.

8.2. Comunicando uma Má Notícia

•  scolher um espaço o mais calmo e reservado possível, onde não haja interrupções. Avaliar a
E
condição psíquica do paciente antes de iniciar a conversa.

•  empre inicie perguntando ao paciente e/ou familiar o que ele compreende sobre o que está
S
acontecendo. Entender o que eles já sabem e como estão lidando com o processo de adoecimento,
quais são suas expectativas auxilia na definição do que priorizar na comunicação e como modular
essa passagem de informações.

•  erguntar para o paciente se ele próprio gostaria de discutir assuntos sobre sua doença e quadro
P
clínico, se gostaria de ter alguém de sua confiança junto ou se prefere que isso seja conversado com
outra pessoa/familiar. Caso o paciente refira não querer saber, procurar entender o motivo pelo
qual existe tal resistência. Respeite a sua preferência e deixe claro que, se em algum momento ele
mudar de ideia e desejar conversar com a equipe sobre o seu quadro, a equipe estará à disposição.

82
Manual de Cuidados Paliativos

•  assar informações médicas (diagnóstico, tratamentos e prognóstico). É importante fazer um

P
recordatório alinhando as informações médicas com as informações que o paciente trouxe – isso
mostra atenção ao discurso do paciente.

•  tentar para usar sempre uma linguagem simples, dar informações progressivas percebendo como
A
o paciente está lidando com ela.

• O médico deve ser realista, manter a esperança, mas sem minimizar o problema.

•  pós falar uma notícia impactante, fazer uma pausa (10 segundos ou mais) para que a pessoa tenha
A
tempo para processar a informação e possa expressar como está se sentindo:

– “A tomografia que o senhor fez ontem mostrou que a doença foi para o pulmão” (pausa).

–  s vezes a pessoa pode ficar quieta por algum tempo, mais de um minuto. O que pode ajudar nessas situações
À
é perguntar “como é para você receber essa notícia?”:

• esponda aos sentimentos do paciente, validando-os (nomear o sentimento, demonstrar

R
compreensão pelo sentimento, dar suporte e, se adequado, explorar o que a pessoa está sentindo).

•  ar más notícias é sempre difícil, mas a compreensão do prognóstico auxiliará na relação do paciente
D
com a equipe de cuidado, diminuição da ansiedade e menor probabilidade de escolhas de medidas
fúteis e artificiais de suporte a vida.

•  o final, realize uma síntese da conversa e programe os próximos passos. Pelo teor da conversa,
A
pode ser que não seja possível realizar um plano de cuidados elaborado, mas minimamente combinar
o que será feito nos próximos dias (iniciar medicação, discutir caso com outro profissional, marcar
uma nova conversa).

8.3. Recursos que Podem Ser Acionados

Ao receber uma má notícia é natural que a pessoa se sinta fragilizada e insegura. A equipe de saúde pode auxiliá-la
nesse processo de diversas maneiras, por exemplo:

• Auxilie o paciente a identificar seus recursos emocionais e a maneira de como reforçá-los.

– “O que o(a) sr.(a) gosta de fazer quando não está sentindo nenhum desconforto?”

– “ Observei que quando o(a) sr.(a) falou que gostava de ouvir música uma sensação melhor apareceu, o que
acha se pudesse ouvir mais música durante o tempo em que estiver aqui?”.

•  usque identificar e incorporar a rede de suporte familiar/social do paciente. Isto diminuirá a

B
sensação de solidão e isolamento.

– “ Percebi que quando o(a) sr.(a) fala da sua família, se sente mais forte. Acho que temos que trazê-los para
mais perto”.

83
Manual de Cuidados Paliativos

– “ Hoje falamos coisas importantes, alguma delas muito difíceis. Queremos construir com vocês um bom jeito
de cuidar, respeitando seus valores”.

• cione os demais membros da equipe multiprofissional para suporte. É fundamental que a

A
equipe médica compartilhe suas impressões sobre o caso com os demais integrantes da equipe
multiprofissional e que também os escute. Quanto mais alinhada for a comunicação da equipe, mais
seguros com os cuidados o paciente e seus familiares tendem a se sentir. Ao saber que ocorreu uma
comunicação difícil por parte da equipe médica, a psicologia pode priorizar uma avaliação para o
paciente ou a enfermagem pode compreender melhor alguns escapes de sintomas físicos e acolher
o paciente quando for medicá-lo.

8.4. Resumo dos Pontos Principais

Em suma, os passos para comunicação de más notícias envolvem: preparação para a comunicação (saber o
quanto o paciente sabe e o quanto quer receber de informação, a escolha de um lugar adequado), comunicação
em si (usar linguagem acessível, objetiva, demonstrando empatia) e seguimento (resumo da conversa, tirar
dúvidas, planejar próximos passos). Sugere-se, para aprofundar o estudo, a leitura do anexo deste protocolo,
com exemplos de diálogos disponíveis, e também acessar protocolos validados de comunicação de más notícias,
como o protocolo SPIKES.

Referências
BAILE, W. F. et al. SPIKES - A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer.
Oncologist (em negrito), 2000, v. 5. n. 4, p. 302-311. Disponível em: https://theoncologist.onlinelibrary.wiley.
com/doi/full/10.1634/theoncologist.5-4-302?sid=nlm%3Apubmed. Acesso em: 8 abr. 2020.

BERTACHINI, L. Comunicação de más notícias no processo terapêutico: o desafio de dialogar com sensibilidade a
verdade dos fatos. In. BERTACHINI, L.; PESSINI, L (org.). Encanto e Responsabilidade no Cuidado da Vida: lidando
com desafios éticos em situações críticas e de final de vida. São Paulo: Paulinas e Centro Universitário São Camilo,
2011. p. 103-126.

DALESSANDRO, M. P. et al. Reunião Familiar. In: MARTINS, M.A. (edit.). Manual do Residente de Clínica Médica (em
negrito). Barueri: Manole, 2015. p. 1198-1202.

HARMAN, S M. MD; ROBERT, M A. Discussing serious News. BLOCK, S.D. Deputy Editor: Jane Givens UptoDate.
2019. Review current through: Feb 2020. Disponível em: https://www.uptodate.com/contents/discussing-
serious-news. Acesso em 7 abr. 2020

PEREIRA, C. R. et al. O Protocolo PACIENTE: um instrumento para dar mas notícias adaptado a realidade
médica brasileira. Rev. Assoc. Med. Bras. [conectados], v. 63, n. 1, p.43-49, 2017. Disponível em: https://doi.
org/10.1590/1806-9282.63.01.43. Acesso em: 10 abr. 2020.

84
Manual de Cuidados Paliativos

SILVA, M. J. P. Comunicação com pacientes fora de possibilidades terapêuticas: reflexões. BERTACHINI, L.; PESSINI,
L. (orgs.). Humanização e cuidados paliativos. 5.ed. São Paulo: Edições Loyola, 2011.

Anexo – Exemplos Práticos de Diálogos

Este anexo foi elaborado com o objetivo de explanar exemplos práticos de diálogos entre paciente-família-
equipe salientando frases a serem evitadas e frases que auxiliarão em uma comunicação mais efetiva e empática
(D’ALESSANDRO et al., 2015; FRUTIG; GUIMARÃES; BRANCO, 2015; DETERING; SILVEIRA, 2018; WOOD; CHAITIN;
ARNOLD, 2020).

Frases que devem ser evitadas:

A seguir uma lista de frases que devem ser evitadas e sugestões de como falar de forma mais empática
e acolhedora:

• “ Eu sei o que você deve estar sentindo.”

Prefira: “A minha experiência nos cuidados de pacientes com esta doença me ensinou que você
pode estar se sentindo inseguro e com medo agora.”

• “ Você não iniciou o tratamento quando deveria e por isso a doença está tão avançada.”
Prefira: “Infelizmente a medicação (x) que iniciamos parece não estar respondendo muito bem no
seu organismo.”

• “ Não há mais nada que possamos fazer.”

Prefira: “Parece que o tratamento (...) não está funcionando muito bem. No entanto, você pode ter
certeza de que os cuidados estarão direcionados para que você não sofra.”

• “ Você quer que seja feito tudo? Quer ser intubado?”

Prefira: “O senhor já pensou em como seria ir para UTI e ficar intubado?”

Exemplos de frases para uma comunicação empática:

“O Sr. gostaria de conversar um pouco sobre como está o seu quadro hoje e sobre o que
Estimular o pode acontecer daqui pra frente?”
paciente a falar
sobre seu quadro “Podemos conversar com detalhes sobre o que acontece com você agora e o que poderia
acontecer em situação de piora para que você possa pensar sobre quais cuidados médicos
você deseja ou não receber.”

Checar se “Você quer participar dessa conversa? Tem alguma pessoa que o senhor gostaria de
o paciente chamar?”
deseja outras
“O senhor quer saber mais detalhes do que está acontecendo? Com quem prefere que eu
pessoas
fale sobre isso?”
envolvidas nas
comunicações

85
Manual de Cuidados Paliativos

Procurar entender “Compreendo que determinados assuntos podem ser difíceis de conversar, para mim
o motivo pelo é muito importante compreender por que o(a) sr.(a) prefere não discutir sobre estes
qual o paciente assuntos para que eu tenha uma noção melhor de como abordar estes temas difíceis com
não deseja você no futuro.”
conversar sobre
sua condição

Checar
“Eu revi seu prontuário e exames, mas gostaria de ouvir mais o que pensa sobre o que está
entendimento
acontecendo. O senhor poderia me contar o que está entendendo de tudo isso? O que os
sobre doença
médicos já lhe explicaram? Quais são suas dúvidas?”
e tratamento

Acessar
subjetividade, “Como você está lidando com o que está acontecendo?”
permitir
expressão de “Como você está se sentindo em meio a tudo isso?”
sentimentos

“Quando perguntei ao senhor sobre o que estava acontecendo, o senhor trouxe informações
Retomar
muito importantes. A doença que o senhor tem pode iniciar com o sintoma que o senhor
diagnóstico
falou que apareceu logo no início. Esta é uma doença (...)”

“Nós, como equipe, realizamos o procedimento “X” e tratamento “Y” com a expectativa de
Retomar que o organismo do senhor pudesse apresentar melhora, porém...”
tratamento
“Também ficamos frustrados quando o medicamento “X” não trouxe bons resultados.”

“Alguém próximo de você já passou por uma internação em UTI ou precisou ficar intubado?
Como iniciar Se fosse com você, o que você gostaria que fosse feito?”
discussão sobre
“O(A) sr.(a) já pensou em algum momento em como gostaria de ser cuidado/a caso algo
instituição de
grave lhe acontecesse?”
suporte avançado
de vida “Pensar sobre isso nos ajudaria a cuidar melhor de você, respeitando seus valores e
crenças.”

“Se em algum momento você não conseguir falar para os médicos o que quer que seja
Identificar um
feito, com quem você gostaria que conversássemos para tomar decisões sobre o seu
representante
tratamento?”

“Como seu/sua médico/a, deixarei registrado em seu prontuário tudo que foi conversado
Comunicação
sobre seus cuidados médicos, além de ser possível a elaboração de um documento e a
sobre registro
determinação de uma pessoa de sua confiança como porta-voz de seus desejos caso em
das diretivas
algum momento você não consiga nos falar.”

“Gostaria muito de só conversarmos coisas muito boas, mas, infelizmente, estamos

Como introduzir falando de uma doença e algumas informações podem ser um tanto ruins, mas tentarei
uma comunicação falar de um jeito que o(a) sr.(a) compreenda. Se ficar com dúvida é só falar.”
de má notícia

86
Manual de Cuidados Paliativos

“Percebi que ao falar sobre o sintoma (...) o(a) sr.(a) ficou mais nervoso, o que é
completamente aceitável nessa situação. Qual seu medo em relação a isso? (...) se não
quiser falar sobre isso agora, nossa equipe estará a disposição para conversar quando o
(a) sr.(a) sentir vontade.”

Validar “É natural ficar com medo ou assustado nesta situação, quer falar um pouco mais sobre
sentimentos isso?”
“O(a) sr.(a) sentir tristeza é compreensível, estamos aqui com você e daremos todo o
cuidado necessário para o(a) sr.(a) ficar confortável.”
“Estamos conversando sobre algo muito difícil e a tristeza, a raiva são sentimentos que
fazem parte desse contexto.”

“O que é mais importante para você, na sua vida? ”; “Tem algo que te preocupa?; “Quando
você pensa no futuro, o que lhe vem à mente?”; “Tem alguma coisa que você gostaria que
Explorar crenças a equipe soubesse/levasse em consideração ao cuidar de você em termos de valores de
e valores vida?”

“O senhor já conversou com a sua família sobre estas preocupações ou sobre a maneira
Estimular
com que gostaria de ser cuidado?”
paciente a falar
sobre suas “Seria importante que seus familiares soubessem sobre seus desejos e escolhas.”
preferências
“Vamos combinar em conjunto de que forma poderia realizar seu desejo de retornar para
de cuidados
casa?”

Resumir/ rever o “Você gostaria de rever o que a gente havia decidido sobre seus cuidados? Quero saber se
que foi discutido o que havíamos decidido anteriormente ainda é o que o senhor deseja.”

“Mantemos nossa atenção para construirmos juntos a melhor maneira de cuidar do(a)
sr.(a).”
Dar suporte e
“É importante que saiba que podemos ter tantas conversas quanto forem necessárias para
segurança
esclarecer suas dúvidas e atualizar seus planos de cuidados.”
“Promover conforto e dignidade para seu pai é nossa prioridade.”

Para aprofundar o tema, sugerimos acessar o conteúdo disponibilizado pela organização Vital Talks (https://
www.vitaltalk.org/clinicians/), que consiste em cursos e vídeos sobre técnicas de comunicação nas diferentes
situações.

Referências
DALESSANDRO, M. P. et al. Reunião Familiar. In: MARTINS, M.A. (edit.). Manual do Residente de Clínica Médica (em
negrito). Barueri: Manole, 2015. p. 1198-1202.

FRUTIG, M. A.; GUIMARAES, T. V. V.; BRANCO, T. P. Diretivas antecipadas de vontade: testamento vital. MARTINS,
M. A. (org.). Manual do Residente de Clínica Médica. Barueri: Manole, 2015. p. 1215-19.

87
O que são Apoio

Cuidados
www.sbgg.org.br www.paliativo.org.br

Paliativos?
 Diagnóstico Morte do
do Paciente Paciente
Sofrimento
pelas perdas

O que são
Respostas emocionais
Família Família Família
Processo de luto
Doença Físicas
Diagnóstico Dor, dispneia,
Prognóstico outros sintomas Membro Paciente

Cuidados
Conduta Funcionalidade,
QUESTÕES hidratação, nutrição
COMPLEXAS

Paliativos?
Práticas
Psicológicas Bem-Estar Doença Luto
Ansiedade
Cuidadores
Depressão
Equipe
Angústia
Voluntários Cuidados Paliativos Cuidados Paliativos não
devem estar inseridos na são um apêndice do
abordagem a pessoas tratamento da pessoa idosa;
Cuidados Paliativos idosas, pois contemplam são um fundamento da
Fim de Vida a integralidade da pessoa. assistência. “Sua atuação
visam aliviar o sofrimento Sociais
Dinâmica Familiar Últimas horas Idosos têm maior busca a prevenção e o alívio
Quando a morte prevalência de doenças do sofrimento, mediante o
e agregar qualidade Finanças
Questões Legais ocorre
cronicodegenerativas reconhecimento precoce,
à vida e ao processo Espirituais
para as quais não existe uma avaliação precisa
Esperança
tratamento curativo e criteriosa e o tratamento
de morrer. Significado, valor e que podem prolongar-se impecável da dor e de outros
Questões existenciais por décadas, p. ex. câncer, sintomas e das demandas de
demência, insuficiência natureza física, psicossocial
cardíaca, fragilidade. ou espiritual” (Organização
Mundial de Saúde).
Cuidados Paliativos Cuidados ALIVIAR todos os problemas existentes;
auxiliam pacientes Paliativos
PREVENIR a ocorrência de novos problemas;
PROMOVER oportunidades para experiências significativas
e familiares a: pretendem: e valiosas, crescimento pessoal e espiritual e autorrealização. Terapia

FOCO/ OBJETIVOS
modificadora
da doença Cuidados Paliativos

lidar com questões físicas, psicológicas,
sociais, espirituais e de ordem prática,
com seus medos, suas expectativas,
necessidades e esperanças;
preparar-se para a autodeterminação no
manejo do processo de morrer e do final
da vida;
lidar com as perdas durante a doença
e o período de luto;
alcançar o seu potencial máximo,
mesmo diante da adversidade.
DO CUIDADO
Cuidados Paliativos são indicados ou podem tornar-se o foco total do para prevenir e aliviar o
para todos os pacientes (e familiares) cuidado. São prestados mais sofrimento e/ou melhorar
com doença ameaçadora da a qualidade de vida
efetivamente por uma equipe
continuidade da vida por qualquer interdisciplinar, p. ex., médicos,
diagnóstico, com qualquer enfermeiros, assistentes sociais, TEMPO
prognóstico, seja qual for a idade,
psicólogos, terapeutas ocupacionais,
e a qualquer momento da doença DOENÇA Morte do LUTO
fonoaudiólogos, fisioterapeutas, Diagnóstico Paciente
em que eles tenham expectativas
nutricionistas, capelães e voluntários
ou necessidades não atendidas.
que sejam competentes e habilidosos
Cuidados Paliativos podem Aguda Crônica Avançada
complementar e ampliar os em todos os aspectos do processo de Ameaçadora da vida
tratamentos modificadores da doença cuidar relacionados à sua área de atuação.
Cuidados ao
Fim da Vida
Hospice é uma Últimas horas

filosofia do cuidado
de vida
Cuidados ao (Processo Cuidados
Fim da Vida de morrer) no Luto

Refere-se à aplicação de Cuidados Hospice não significa, a cuidados prestados ao final da vida, Terapia
necessariamente, um lugar físico. incluindo a assistência durante o modificadora

FOCO/ OBJETIVOS
Paliativos intensivos para pacientes
da doença
com doenças avançadas, próximos Pacientes indicados para um processo de morrer, e se estende ao

DO CUIDADO
ao final da vida, englobando apoio
aos seus familiares durante o
atendimento no estilo hospice são
aqueles com doença em fase avançada
acolhimento de familiares em luto.
No Brasil, existem raros hospices que, por
Hospice
e estimativa de vida de seis meses ou enquanto, são dedicados principalmente
processo da doença e do luto.
menos. O conceito de hospice refere-se ao atendimento de pacientes com câncer.
TEMPO DOENÇA LUTO

Crônica Prognóstico Avançada

Cuidados Cuidados ao Possibilidades do de seis meses Ameaçadora da vida

Paliativos Fim da Vida Cuidado ao Fim da Vida

Cuidados ao
Fim da Vida

Existe diferença entre esses dois termos. Cuidados Paliativos devem ser aplicados 1. Cuidados básicos de rotina 3. Cuidados aos
desde a definição de uma doença incurável e progressiva, em concomitância são prestados no dia a dia do paciente no cuidadores e profissionais
a outros tratamentos pertinentes. Cuidados ao Fim da Vida são uma parte são destinados a familiares, cuidadores e profissionais
domicílio, que pode ser sua residência, uma
importante dos Cuidados Paliativos que se refere à assistência que a pessoa
instituição de longa permanência ou qualquer da saúde, com o objetivo de:
deve receber durante a última etapa de sua vida, a partir do momento em
que fica claro que ela se encontra em estado de declínio progressivo ambiente onde o paciente esteja morando. prestar atenção àqueles que estejam em sobrecarga,
e inexorável, aproximando-se da morte. incapazes de oferecer cuidados adequados;
atender aos familiares e cuidadores com o foco nas
Cuidados ao Fim da Vida 2. Cuidados paliativos intensivos duas modalidade do luto: antecipatório e posterior
são prestados na residência, em hospital ou à morte do paciente;
contemplam o idoso quando ele se despede da vida, com foco na sua
biografia. A atenção integral à pessoa vai muito além do controle de instituição de longa permanência quando é acolher a equipe profissional que está sob estresse
sintomas e inclui: necessária a assistência em tempo integral para: nos momentos finais da vida do paciente.

o respeito à sua vontade e às suas preferências; gerenciar dor, outros sintomas ou problemas
o estímulo à presença de familiares e amigos; comuns à fase final da doença;
a facilitação das reconciliações; prover cuidados durante as últimas horas de vida,
a resolução de pendências; quando os sintomas podem mudar rapidamente.
a assistência espiritual. Apoio

Material original de Ohio Health, gentilmente cedido pelo Dr. Frank D. Ferris, www.sbgg.org.br www.paliativo.org.br
traduzido e adaptado pela Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da SBGG (2015)
 55
TITULO PALIATIVOS
EVOLUÇÃO DOS CUIDADOS

1 . QUANDO INDICAR
Os Cuidados Paliativos são indicados para todos os pacientes com doença ameaçadora da
continuidade da vida por qualquer diagnóstico, com qualquer prognóstico, seja qual for a idade e
a qualquer momento da doença em que eles tenham expectativas ou necessidades não atendidas.

Ao longo da evolução da doença, a intensidade dos cuidados é variável, sendo que o foco e os
objetivos vão progressivamente transitando de uma ênfase em tratamentos modificadores
da doença até abordagens com intenções exclusivamente paliativas. Nesse processo, deve-se
atentar também para as demandas apresentadas pelos familiares e cuidadores, inclusive no
período do luto. (FIGURA 1)

FIGURA 1 – BENEFÍCIO POTENCIAL DOS CUIDADOS PALIATIVOS PARA OS PACIENTES EM RELAÇÃO AO MOMENTO DA DOENÇA
Adaptado de Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Vamos falar de Cuidados Paliativos, 2014.
66 06

2 . AÇÕES PALIATIVAS

Os Cuidados Paliativos coexistem com as terapias modificadoras durante grande parte da trajetória
da doença. (FIGURA 2)

FIGURA 2: VARIAÇÃO DA NECESSIDADE DE CUIDADOS PALIATIVOS

Adaptado de Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Vamos falar de Cuidados Paliativos, 2014.

Essa trajetória é diferente levando em conta as peculiaridades de cada doença e é composta por
diversas fases, nas quais existem demandas específicas por parte dos pacientes. (FIGURA 3)

A execução dos Cuidados Paliativos é efetiva quando realizada por uma equipe multidisciplinar
composta por: - médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, terapeutas ocupacionais,
fonoaudiólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, capelães e voluntários que sejam competentes e
habilidosos nos aspectos do processo de cuidar relacionados à sua área de atuação.
 07

FIGURA 3: TRAJETÓRIA DAS PRINCIPAIS DOENÇAS CRÔNICAS QUE DEMANDAM OS CUIDADOS PALIATIVOS
Adaptado de Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Cuidado Paliativo. Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de
Oliveira. São Paulo, 2008.
 08

Na avaliação do paciente, além do exame clínico habitual, utilizam-se

escalas, ferramentas que auxiliam na avaliação objetiva da condição
funcional (PPS- Escala de Performance Paliativa) e na estratificação da
intensidade dos sintomas (ESAS- Edmonton Symptom Assesment System).
(FIGURA 4)

FIGURA 4: RELAÇÃO ENTRE OS CUIDADOS PALIATIVOS E A CONDIÇÃO FUNCIONAL DO PACIENTE CALCULADA POR MEIO DO
PPS
Adaptado de Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Cuidado Paliativo. Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo,
2008.

A Escala PPS varia de 100%, que significa máxima atividade funcional, até
0%, indicando morte.
Em qualquer uma das classificações existe a necessidade do gerenciamento
intensivo dos sintomas e das demandas que o paciente e a família
apresentam. (TABELA 1)
 09

TABELA 1: ESCALA DE PERFORMANCE PALIATIVA PPS VERSÃO 2 - TRADUÇÃO BRASILEIRA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA
Adaptado de Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Cuidado Paliativo. Coordenação Institucional de Reinaldo Ayer de Oliveira. São Paulo,
2008.
 10

A Escala ESAS é composta por indicadores visuais e numéricos que variam entre zero e dez,
sendo 0 (zero) a ausência do sintoma e 10 (dez) o sintoma em sua maior intensidade. Os
dados podem ser preenchidos tanto pelo profissional de saúde quanto pelo paciente e seu
cuidador. (FIGURA 5)

FIGURA 5: ESCALA ESAS

Monteiro DR, Almeida MA, Kruse MHL. Tradução e adaptação transcultural do instrumento Edmonton Symptom Assessment System para uso em
cuidados paliativos. Rev. Gaúcha Enferm. [online], 2013, 34(2), p.163-171.
 11

3 . ASSISTÊNCIA AO FIM DA VIDA

A “fase final da vida” é conhecida como aquela em que o processo de morte ocorre de forma
irreversível e o prognóstico de vida pode ser definido em dias ou semanas. Nesse momento,
os Cuidados Paliativos se tornam indispensáveis e complexos em razão do objetivo de suprir
a demanda de atenção específica e contínua ao doente e à sua família, prevenindo e/ou
reduzindo o sofrimento, com o intuito de melhorar a qualidade de vida e de morte. A condução
de cada caso deve ser acordada entre paciente, familiares e equipe de saúde.

As Diretivas Antecipadas de Vontade são definidas pelo Conselho Federal de Medicina como
o conjunto de desejos manifestados pelo paciente sobre cuidados e tratamentos que o
mesmo aceita ou não receber, no momento em que estiver incapacitado de expressar, livre
e autonomamente, sua vontade.

As ações nesse período têm como objetivo otimizar o controle de sintomas. O alívio da dor
e outros sintomas do paciente e de seus familiares devem ser priorizados. Deve-se avaliar
também a redução de procedimentos invasivos e uso de medicações que não acrescentam
benefícios relevantes ao paciente portador de doença em estágio avançado.

É importante oferecer também orientações ao paciente a respeito das pendências e

providências legais. Testamentos, registros de filhos, regularização bancária e de uniões,
além de obtenção de tutores ou curadores são decisões significativas e indispensáveis não
somente para o indivíduo, mas também para os familiares.
Esse período é necessário para que se possam estreitar laços familiares e com pessoas
significativas, como também é tempo relevante para investimento em suas crenças
religiosas.
12

4 . ÚLTIMAS HORAS DE VIDA

As últimas horas da vida geralmente são acompanhadas de mudanças rápidas na condição do

paciente e na capacidade da família de lidar com a proximidade da morte. Por isso, esse período
deve ser acompanhado pela equipe de saúde com reavaliação regular do plano de cuidados.

Alguns sinais e sintomas como astenia, dor, mudanças no padrão respiratório e redução no nível
de consciência, são comuns nessa fase e precisam ser avaliados e abordados. É necessário
ainda que os familiares e cuidadores sejam orientados, evitando e amenizando o sofrimento e
as dúvidas.

5 . CUIDANDO DOS FAMILIARES E CUIDADORES

Além do paciente, o cuidador não pode ser negligenciado no cenário dos Cuidados Paliativos, seja
ele formal (contratado para desempenhar um serviço) ou informal (geralmente um familiar). A
progressão de uma doença incurável e o agravo à dependência que ela acarreta no indivíduo
doente exigem de quem cuida disposição e saúde emocional, e após a morte, enfrentar o
sofrimento da perda. Um cuidador em sobrecarga precisa zelar para manter-se saudável e para
o alcance máximo do potencial de cuidar. Algumas estratégias podem ser adotadas para evitar
o esgotamento, como frequentar grupos de apoio a cuidadores, assim como ter uma rotina de
lazer e de descanso. Além disso, é essencial falar francamente sobre as dificuldades e sobre os
sentimentos envolvidos no cuidado do paciente.
É indispensável fornecer auxílio aos familiares e cuidadores no período pós-óbito. Existem
estratégias presencias, como visitas em domicílio e consultas, contato telefônico e grupos de
apoio mútuo que podem ser oferecidas pelos profissionais, de maneira a facilitar o processo de
ajuste às mudanças causadas pela perda do paciente.
 Supportive and Palliative Care
Indicators Tool (SPICT-BR™)
O SPICT é um guia para identificação de pessoas sob o risco de deterioração e morrendo.
Avaliar esse grupo de pessoas para necessidade de suporte e cuidado paliativos.

Para mais informações e atualizações, cadastre-se no SPICT website (www.spict.org.uk)

Procure por indicadores gerais de piora da saúde.
 Internações hospitalares não programadas.
 Capacidade funcional ruim ou em declínio com limitada reversibilidade. (a pessoa passa na cama ou
cadeira mais de 50% do dia).
 Dependente de outros para cuidados pessoais devido a problemas físicos e/ou de saúde mental. `É
necessário maior suporte para o cuidador.
 Perda de peso significativa nos últimos 3-6 meses e/ ou um baixo índice de massa corporal.
 Sintomas persistentes apesar do tratamento otimizado das condições de base.
 A pessoa ou sua família solicita cuidados paliativos, interrupção ou limitação do tratamento ou um foco
na qualidade de vida.

Procure por quaisquer indicadores clínicos de uma ou mais das condições avançadas.
Câncer
Capacidade funcional em declínio
devido a progressão do câncer.
Estado físico muito debilitado para
tratamento do câncer ou tratamento
para controle dos sintomas.
Demencia/ fragilidade
Incapaz de vestir-se, caminhar ou
comer sem ajuda.
Redução da ingestão de alimentos
e líquidos e dificuldades na
deglutição.
Incontinência urinária e fecal.
Incapaz de manter contato verbal;
pouca interação social.
Fratura de fêmur, múltiplas quedas.
Episódios frequentes de febre ou
infecções; pneumonia aspirativa.
Doença neurológica
Deterioração progressiva da
capacidade física e/ou da função
cogntiva mesmo com terapia
otimizada.
Problemas da fala com dificuldade
progressiva de comunicação e/ou
deglutição.
Pneumonia aspirativa recorrente;
falta de ar ou insuficiência
respiratória.
Doença cardiovascular Doença renal
Classe funcional III/IV de NYHA- Estágios 4 e 5 de doença renal
insuficiência cardíaca ou doença crônica (TFG< 30ml/mi) com piora
coronariana extensa e intratável clínica.
com: Insuficiência renal complicando
• falta de ar ou dor precordial outras condições limitantes ou
em repouso ou aos mínimos tratamentos.
esforços. Decisão de suspender a diálise
Doença vascular periférica grave e devido à piora clínica ou intolerância
inoperável. ao tratamento.
Doença respiratória Doença hepática
Doença respiratória crônica grave Cirrose avançada com uma ou mais
com: complicações no último ano:
• falta de ar em repouso ou aos • Ascite resistente a diuréticos
mínimos esforços entre as • Encefalopatia hepática
exacerbações. • Síndrome hepatorrenal
Necessidade de oxigênioterapia por • Peritonite bacteriana
• Sangramentos recorrentes de
longo prazo.
SPICTTM, abril 2016
varizes esofágicas
Já precisou de ventilação para
insuficiência respiratória ou Transplante hepático é
ventilação é contraindicada. contraindicado.
Deterioração e sob o risco de morrer de qualquer outra condição ou
complicação que não seja reversível.
Revisar o cuidado atual e planejar o cuidado para o futuro.
 Reavaliar o tratamento atual e medicação para que o paciente
receba o cuidado otimizado.
 Considere o encaminhamento para avaliação de um especialista se
os sintomas ou necessidades forem complexos e difíceis de manejar.
 Acordar sobre objetivos do cuidado atual e futuro e planejar o
cuidado com a pessoa e sua família.
 Planejar com antecedência caso a pessoa esteja em risco de
perda cognitiva.
 Registre em prontuário, comunique e coordene o plano geral de
cuidados.