Comunicação de Notícias/

Decisões difíceis

“Devagar devagarinho… com o credo na boca…quando a

doença espreita, o medo aperta e a vulnerabilidade bate à porta”
(José antónio Barata)
1. Comunicação Profissional - Utente
2. E quando nem tudo está bem
Comunicação de decisões/notícias difíceis.
2.1. Definição de notícias difíceis.
2.2. Perspetiva do profissional de saúde
2.3. Perspetiva do utente
2.4. Como dar uma decisão/notícia difícil. Protocolo
SPIKES e Protocolo PACIENTE duas abordagens
possíveis.
3. Primeiros Socorros Psicológicos
4. Auto Cuidados
1. Comunicação Profissional - Utente

75% da comunicação não é o que se diz mas como se diz

Mensagem
Postura Profissional
Literacia
Comunicação Saúde
Emissor
verbal e não verbal Recetor
Profissiona Acesso a
Utente
Empatia l saúde cuidados

Tempo para estar Idade

com (anamnese)
Linguagem e
Conhecimento Feedback
cultura
 Linguagem
Não verbal
- Corporal
- Expressão facial - sorriso genuíno (interesse) vs franzir sobrancelhas
preocupação
- Contato visual - 60% a 80% da interação; diminui 30% desinteresse
e 80% intimidação
- Postura e movimentos corporais: inclinar tronco à frente- interação;
cruzar pernas ou braços - defesa; evitar gesticulação ou gestos repetitivos
- contato físico e toque - o toque empático - reforça a aliança; aperto
de mão sem energia - desinteresse ou distância (atenção diferenças
culturais)
 Barreiras à comunicação

Erros de conteúdo
- Dificuldade no acesso à informação pelo utente de forma clara e simples
- Jargão profissional e diferenças linguísticas
- Informação escassa ou muito pormenorizada
- Falta de apoio para a comunicação
Emoções
- Comportamento efusivo ou demasiado distante
- Voz monotónica ou evitar olhar ou acenar com a cabeça - traduz desânimo
Qualidade da relação
- Relação de paternalismo - perda de poder do doente nas tomadas de
decisão
O que é esperado na comunicação Profissional
Saúde- Utente?

Hugo Van der Ding

 Profissional de Saúde Utente

Apresentar fatos Ser ouvido

Evitar contrariar Ser compreendido
Não usar jargão médico Ser informado
Apoiar-se no discurso dirigido ao doente Falar dos medos
Antecipar medos e reações Falar das emoções
Discurso simples um tema de cada vez Sentir-se acolhido
Confirmar se compreendeu Obter respostas às expetativas
Questionar
Respeitar, sem juízos de valor
E quando nem tudo está bem?
Notícia difícil é qualquer informação com possibilidade de afetar de
forma relevante, negativa e adversa a visão de um indivíduo sobre
seu presente e futuro
(Gulinelli et al., 2004; Baile et al., 2000; Buckman, 2005).

A mensagem desperta um sentimento de desesperança, associado a

ameaças ao bem-estar físico ou mental, ao risco de perturbação no
estilo de vida estabelecido ou a redução do número de escolhas
(Ptacek & Eberhardt, 1996).
Assim dar uma notícia difícil pode tornar-se algo extremamente difícil para
os profissionais resultando em grandes angústias e barreiras na forma de
comunicar.

Comunicar uma notícia difícil é uma habilidade complexa, pois envolve

- conhecer e lidar com as emoções dos utentes e família,
- lidar com o stress que a notícia pode desencadear,
- informar e envolver a pessoa em alguma decisão que precise ser tomada
- manter alguma esperança
(Monteiro & Quintana, 2016)
A notícias difíceis são recebidas de forma diferente por cada um:
- com intensidades distintas e dependentes de experiências pessoais,
- com crenças, religiosidade, valores
- presença ou não de suporte social e emocional
(Victorino et al., 2007).
Profissionais manifestam:
- receios associados ao medo de serem culpabilizados,
- medo do desconhecido,
- medo das emoções a serem desencadeadas em si e em quem recebe a notícia
difícil,
- medo de não ter todas as respostas.
A implantação de uma padronização sobre CND tornou se assim de
suma importância.
1992 um grupo de oncologistas americanos e canadenses do MD
Anderson Cancer Center, da Universidade do Texas, USA e ao
Sunnybrook Regional Cancer Center de Toronto elaborou um
protocolo de como dar notícias difíceis a doentes e familiares -
SPIKES.
O Protocolo SPIKES ainda hoje, é o mais adotado na literatura
internacional, assim como no cenário nacional onde é o mais
frequentemente utilizado (INCA, 2010).
O protocolo SPIKES tem assim como finalidade facilitar a
abordagem de assuntos delicados em conversas difíceis. Apresenta 4
objetivosprincipais:
- saber o que utente e seus familiares entendem da situação de forma
geral

- fornecer informações de acordo com o que o utente e família

suportam ouvir;

- acolhê-los em qualquer reação que possa vir a ocorrer;

- ter um plano de estratégia terapêutica.

É dividido em 6 passos relacionados mnemonicamente, as letras
remetem etapas de aproximação com o utente/família (Araújo &
Leitão, 2012):

S - Setting up the interview (Preparar)

P- Perception (Percepção)
I- Invitation (Convite)

K- Knwoledge (Conhecimento)

E- Emotion (Emoção)
S- Strategy and Summary (Estratégas e Conclusão)
S – Preparar

Preparação mental é uma forma útil. Devemos planear as conversas

difíceis que possam conter más notícias ou decisões difíceis para o
utente, e como responder a possíveis reações emocionais.

O local deve ser planeado, com privacidade para evitar interrupções,

como chamadas telefónicas ou o aparecimento de outras pessoas.

Muitos utentes preferem nesse momento estar na presença de um

familiar ou de alguém próximo.
P - Percepção

Através de perguntas, tentar perceber o quanto o utente compreende a

condição de saúde em que se encontra.

A partir destas respostas, pode corrigir informações e ajustar a notícia/

decisão, além de poder aferir a existência de situações de negação da
doença ou expetativas não realistas do tratamento.
I – Convite

Enquanto muitos utentes demonstram desejo de obter

informações detalhadas sobre a doença, tratamento e evolução,
outros preferem abter se das informações, este é um
mecanismo psicológico válido e muito comum em pessoas
com doenças progressivamente graves.

Caso o utente num primeiro momento escolha não saber mais

detalhes, o profissional deve colocar-se à sua disposição para
esclarecer possíveis dúvidas futuras, ou conversar com um dos
seus familiares, caso seja sua vontade.
K - Conhecimento e informação ao utente

É importante o uso de uma linguagem de fácil compreensão por parte dos

utentes, evitando também expressões mais duras e frias.
Utentes não devem ouvir frases como “Não há mais nada que possamos
fazer”, porque podem existir outros objetivos terapêuticos que podem ser
alcançados, como controlo de dor ou outras estratégias adaptativas para as
atividades de vida diária.
A informação deve ser dada aos poucos, certificando-se periodicamente de
que o utente está a entender o que está a ser dito.
E - Emoções (Abordar as emoções dos utentes com respostas afetivas)
Os utentes podem reagir de diferentes formas, com silêncio, choro e raiva, e
saber geirr estas reações é uma das etapas mais difíceis na transmissão da
má notícia/decisão difícil.

O profissional deve oferecer apoio e solidariedade com um gesto ou

algumas palavra e até que a emoção passe e o utente se recomponha não é
aconselhável prosseguir para a discussão de outras questões.

É fundamental dar o tempo necessário para que se acalmar. Isto reduz o

isolamento do pessoa, expressa solidariedade e valida os sentimentos ou
pensamentos como naturais e esperados.
*literacia emoções
S – Estratégia e Conclusão

Antes de discutir os planos terapêuticos recomenda-se perguntar ao

utente se ele está pronto para prosseguir na conversa e se aquele é o
momento.

Quando as medidas são paliativas, é de fundamental importância o

entendimento do utente, para evitar que ele possa manter uma boa
adesão ao plano terapêutico traçado.
No Brasil, existe o protocolo P-A-C-I-E-N-T-E, que foi desenvolvido e aplicado
por Pereira (2010).
Apresenta a mesma lógica do Protocolo SPIKES, também consiste num anagrama,
com letras relacionadas ao nome do protocolo como forma de memorizar os seus
passos durante o ensino (Borges, Freitas & Gurgel, 2012; Calsavara, Scorsolini-
Comin & Corsi, 2019).

O protocolo tem sete etapas: P (Preparar-se), A (Avaliar quanto o utente sabe),

(Convite a verdade: se o utente deseja e o que quer saber), I (informar que notícias
difíceis estão por vir e comunicá-las), E (lidar com as emoções do utente), N (não
abandonar o utente, principalmente no insucesso de uma intervenção), TE (traçar
uma estratégia em conjunto com o utente) (Pereira, 2010).
Modelo de comunicação de más notícias
Baile (2000)
Passo 1: Preparar para o início

Privacidade. De preferência deve preparar- se uma sala onde possam

estar sem ser incomodados.

Envolver outras pessoas significativas.Poderá ser importante a pessoa

estar acompanhada por alguém significativo

Pedir à pessoa para se sentar

Sentar ajuda a relaxar e é também um sinal de que terá o tempo que
necessitar

Estabelecer contato com a pessoa

Manter contato visual é importante para uma boa relação

Informar a pessoa se possui constrangimentos de tempo ou se poderão

existir interrupções
Passo 2: Avaliar a perceção da pessoa

Neste passo é importante adoptar o axioma de “antes de dizer, pergunte”.

Antes de dar a notícia aferir o que é que a pessoa já sabe (“o que sabe
sobre a sua situação de saúde”)

Com base nesta informação poderá corrigir a informação errada e

começar a preparar a notificação
Passo 3: Obter o convite da pessoa

Neste passo é importante esperar pela necessidade da pessoa por

informação. “o que passa?”
Algumas pessoas poderão evitar a informação não querendo
terminar o diálogo
Passo 4: Informar a pessoa
Avisar a pessoa de que vai dar uma má notícia poderá reduzir o
choque inicial, pelo que deverá iniciar com expressões como
“Lamento mas tenho uma má notícia para lhe dar ” ou ” Lamento
dizer lhe que...”
Deverá dar a notícia num vocabulário que seja adequado à pessoa
Passo 5: Lidar com as emoções da pessoa e validar os sentimentos

A resposta emocional poderá variar do silêncio à descrença, choro

intenso, negação ou raiva.

Deverá validar-se a resposta emocional da pessoa.

Quando existe silêncio poderá fazer-se uma questão exploratória ou

uma afirmação empática (“sei que o que lhe disse é tão difícil e tão
inesperado que é custoso acreditar...”)

Validar os sentimentos ajuda a reduzir o isolamento da pessoa, expressa

solidariedade e valida o seu comportamento como natural e expectável
Passo 6: Estratégias e término

Neste passo devemos formular estratégias de coping com a pessoa

para um futuro próximo.

Questões como “quem a apoiará durante esta fase?” ou “ quem quer

ter consigo aqui neste momento?” deverão encontrar respostas.

É importante informar sobre as reações que são naturais e que poderá

ter nos próximos dias e informar também o quanto poderá necessitar
de ajuda profissional.
Mesmo com a criação de protocolos, os profissionais ainda têm muita
dificuldade quando estão perante a necessidade de fazer este tipo de
comunicações, é uma situação de crise que mesmo com todos os
instrumentos desenvolvidos para facilitar o diálogo, não deixa de ser uma
situação sensível para todas as pessoas envolvidas (Pádua, 2018).

Como certo, através da evidência científica, sabemos que nas

comunicações de notícias difíceis, apenas uma resposta empática tem o
potencial de resultar numa comunicação eficaz sobre questões que são tão
dolorosas e perturbadoras.
 Regras de ouro na comunicação de más notícias

1. Preparar as condições adequadas: local privado, evitar potenciais

interrupções e antecipar necessidades (p. ex. lenços à disposição).

2. Evitar transmitir más notícias pelo telefone.

3. Desencorajar o jargão médico.

4. Demonstrar preocupação, compaixão e senso de ligação com o doente

e família,se presente.

5. Usar escuta ativa e escuta passiva.

6. Adequar o ritmo da discussão ao estado emocional do doente.

7. Compreender as ideias do doente sobre a causa do problema.

8. Transmitir uma esperança realista.

9. Atender às implicações no futuro do doente.

10. Reconhecer as emoções do doente e estar preparado(a) para

lágrimas; pode ser útil solicitar a presença de outros pro ssionais no
encontro (ex. psicólogo).

11. Permitir que os doentes interiorizem a informação, reajam e

formulem questões adicionais, dando-lhes espaço e tempo para
estarem sozinhos.

12. Estar apto a usar os recursos relevantes da comunidade.

13. Definir um plano de acompanhamento e programar próxima

consulta caso se justifique.
3. Primeiros Socorros Psicológicos
Brymer
O modelo de Primeiros Socorros Psicológicos (PSP) é
modular, baseado na evidência para ajudar crianças,
adolescentes, adultos e as famílias após uma crise ou
acontecimento traumático.

Foi construído para reduzir o distress inicial causado por

eventos potencialmente traumáticos, e para promover o
funcionamento adaptativo e os mecanismos de coping
positivos a curto e médio prazo.
Acções Centrais dos Primeiros Socorros
Psicológicos
Ação 3 - Estabilização

Objectivo: Acalmar e orientar as pessoas em descontrolo emocional.

A expressão de emoções intensas é esperada e normal, contudo a activação

fisiológica extrema, o embotamento e a ansiedade extrema podem interferir
com o sono, o apetite, a tomada de decisão, a parentalidade ou com outros
papéis. Para estas pessoas deve ser oferecido suporte para a estabilização.

Observe os seguintes sinais:

• Olhar vago e vazio;

• Não responsivo a orientações verbais;
• Exibe reacções emocionais muito intensas (choro incontrolável,
hiperventilação);
• Reacções físicas incontroláveis (tremores);
• Comportamento frenético de busca;
• Incapacitado pela preocupação;
Passos para a estabilização:

Respeite a privacidade da pessoa e aguarde alguns minutos antes de intervir.

Diga que está disponível se precisar ou que irá voltar dentro de minutos para
perceber como está
Mantenha-se calmo, sem falar, mas presente, em vez de tentar imediatamente
falar com a pessoa, já que poderá estar a contribuir para a sobrecarga
cognitiva/emocional.
Mantenha-se disponível, enquanto dá alguns minutos à pessoa para se
acalmar;
Ofereça suporte e ajude a pessoa a focar-se em pensamentos e sentimentos
específicos e em objectivos;
Dê informação que ajude a pessoa a readquirir a sensação de controlo: como
está organizada a ajuda, onde pode ter ajuda e que passos considerar.
Respiração Abdominal
 Criança / Adolescente

1. “Vamos praticar uma forma diferente de respirar que pode ajudar

os nossos corpos a relaxar;

2. Põe uma mão em cima da barriga (demonstrar);

3. Agora vamos respirar pelo nariz. Quando inspiramos vamos encher

de ar a barriga e aguentar um bocadinho (demonstrar);

4. Depois vamos expirar pelas nossas bocas. Quando o fizermos o

nosso estômago vai encolher (demonstrar);

5. Vamos inspirar muito lentamente enquanto eu conto até 3. Vamos

agora expirar muito lentamente enquanto eu conto até 3;

6. Vamos tentar juntos?”

Relaxamento Muscular

Para relaxamento e eliminação da sensação de dormência:

Grounding
Se a pessoa não está responsiva
Cuidar de si mesmo, para que possa cuidar melhor dos outros.
Ser profissional de saúde e providenciar ajuda e suporte em
situações de crise pode ser enriquecedor a nível pessoal e
profissional devido à satisfação em ajudar o outro. Contudo, pode
também ser muito exigente do ponto de vista físico e emocional.

O interventor ou a sua família podem ser directamente afectados

pela situação de crise. Mesmo não estando directamente
envolvido, pode ser afectado pelo que vai ver ou ouvir enquanto
ajuda. Como interventor, é importante prestar uma atenção extra
ao seu próprio bem-estar, assim como estar atento aos sinais de
stress que podem surgir após lidar com eventos exigentes.
Existem algumas actividades que promovem a autoajuda.
• Gerir os recursos pessoais;
• Planear a segurança da família;
• Obter a nutrição, os exercícios e o relaxamento necessário
• Utilize as seguintes estratégias de gestão de stress:
▪ Supervisão/Intervisão;
▪ Pratique técnicas de relaxamento no seu dia-a-dia;
▪ Aumente a frequência de actividades de prazer;
▪ Passe tempo com a sua família e amigos;
▪ Escreva, mantenha um diário;
▪ Limite o uso de cafeína, nicotina, álcool e outras substâncias.
Sempre que possível esforce-se por:

• Recompensar os seus esforços;

• Pensar nos mecanismos de coping que o ajudaram no passado e que
poderá utilizar agora;
• Trabalhar em equipa, pergunte como se sentem e peça para eles o
monitorizarem;
• Faça pausas, mesmo que breves, para alimentação e descanso;
• Utilize o apoio de pares e supervisão;
• Ser flexível, paciente e tolerante;
• Aceitar que não consegue mudar tudo.
Deve evitar fazer:

• Longos períodos de trabalho só, ou seja, sem colegas;

• Trabalhar sem fazer pausas;
• Diálogo interno negativo que reforce sentimentos de incompetência;
• Comer de forma excessiva ou utilizar substâncias como forma de
suporte;
Sempre que possível esforce-se por:

• Ter e dar suporte;

• Planear tempo para férias;
• Preparar-se para uma mudança na visão do mundo que poderá não
encontrar eco nos seus familiares;
• Procurar ajuda se as reacções e respostas extremas ao stress se
mantiverem por 2 ou 3 semanas;
• Aumentar as actividades de prazer, o exercício físico e a gestão do
stress;
• Esteja atento à alimentação e à sua saúde;
• Passar tempo com as pessoas importantes;
• Praticar boas rotinas de sono;
• Dar tempo para a reflexão pessoal;
• Falar sobre as suas preocupações ou escrever;
• Refletir e aceitar o que fez bem, os aspectos a melhorar e os limites
do que podia fazer dadas as circunstâncias.
Grata pela vossa
atenção!
sonia.v.teixeira@sapo.pt
Brymer, M. et al. (2005). Psychological First Aid: Field Operations Guide. New York:
The National Center Child Traumatic Stress – Terrorism and Disaster Branch - and
National Center for PTSD

Brymer, M, Jacobs, A, Layne, C, Pynoos, R, Ruzek, J, Steinberg, A, et al. (2006).

Psychological First Aid: Field operations guide (2nd ed.). Los Angeles: National Child
Traumatic Stress Network and National Center for PTSD. http://www.nctsn.org/content/
psychological-first-aid.
• CAPIC (2013). Manual de apoio do curso avançado de psicologia de emergência.
Instituto NacionaI de Emergência Médica
OMS (2011). Psychological first aid: Guide for field workers.
• OMS (2013). Guidelines for the Management of Conditions Specifically Related to
Stress.
World Health Organization (2010). mhGAP Intervention Guide for Mental Health,
Neurological
and Substance Use Disorders in Non-specialized Health Settings. Geneva: WHO Mental
Health
Gap Action Programme. http://www.who.int/mental_health/mhgap