TUTORIA DE ÉTICA MÉDICA

1 – Entender a importância do tratamento humanizado na comunicação de más

notícias

2 – Compreender o princípio bioético da autonomia do paciente

3 – Explicar os conceitos de eutanásia, ortotanásia, distanásia e mistanásia e

suas relações com o art 121 do Código Penal

4 – Explicitar o Consentimento Informado

5 – Evidenciar o código de ética médica, no que tange a respeito dos direitos

humanos

Primeiro objetivo - A comunicação é muito mais que uma simples troca de

palavras, é um processo dinâmico e aberto 1. É considerada uma ferramenta
essencial do plano terapêutico, pois garante a autonomia do paciente, bem
como uma relação de confiança entre o paciente, sua família e o profissional de
saúde2.

As habilidades comunicativas em profissionais de saúde permitem

desencadear relações interpessoais de qualidade. Essas estão presentes em
todas as atividades cotidianas desses profissionais, desde a entrevista e o
exame físico, ao planejamento da assistência efetuada, incluindo o da
comunicação de más notícias em saúde3.

As funções da comunicação em saúde englobam transmitir mensagens, obter

informações, deduzir novas conclusões, reconstruir o passado, antecipar fatos,
iniciar e modificar processos fisiológicos dentro do corpo, e influenciar pessoas
e acontecimentos externos4. “Má notícia” significa “toda a informação que
envolva uma mudança drástica e negativa na vida da pessoa e na perspectiva
do futuro”5.

Ademais, a promoção da relação entre médico e paciente contribui para um

acréscimo na qualidade dos cuidados em saúde. As habilidades comunicativas
facilitam compreensão e memorização de recomendações médicas, o que
facilita adesão, redução de sintomas físicos, com incremento na satisfação do
doente, além de prevenir erros de diagnóstico. A eficácia da comunicação
constitui um grande determinante de precisão e extensão da informação
recolhida pelo profissional de saúde.6

Sob essa ótica, conceder más notícias ao paciente inclui desde um diagnóstico
de uma doença terminal, até doenças que interfiram em sua qualidade de vida 7.
No ponto de vista de doenças terminais, a forma como o diagnóstico é
comunicado pode impactar tanto as percepções do doente sobre o seu quadro
clínico, como na relação com seu médico em longo prazo8. Assim, interações
em que há a discussão de más notícias podem ser reconhecidas como
angustiantes para todos os envolvidos8

Sabe-se que a maneira como a informação é dada ao paciente e seus

familiares tem mais relevância do que o conteúdo em si. O modo e a qualidade
da notícia pronunciada impactam diretamente no que esses indivíduos se
lembrarão para o resto de suas vidas9.

As falhas no fornecimento da informação impedem compreensão adequada e

induzem a inúmeros problemas de adesão, o qual é um elemento crucial para a
segurança e a qualidade do tratamento do paciente 6. Além disso, a maneira
correta de noticiar reduz as incertezas do enfermo e contribui para a aceitação
da doença. Logo, há princípios que devem ser levados em conta na preparação
da comunicação5.

Nas escolas médicas brasileiras, há incentivo da inclusão de treinamento em

comunicação na grade curricular10. Mas, ao longo da formação profissional,
raramente é criada a oportunidade de se refletir sobre a perda dos pacientes, e
sobre o impacto desse fato no processo de formação e na vida dos alunos11.

O protocolo SKIPES, criado por Baile, Buckman, Lenzi e outros autores, é um

acrônimo em inglês que ilustra seis passos para comunicação de más notícias.
Cada letra da palavra representa uma etapa, o que faz do protocolo também
um mnemônico, que facilita o aprendizado .

Quadro 1 – O protocolo SPIKES

S Setting up Preparando-se para o encontro

P Perception Percebendo o paciente

I Invitation Convidando para o diálogo

K Knowledge Transmitindo as informações

E Emotions/Empathy Expressando emoções e empatia

S Srategy and Summary Resumindo e organizando estratégias

A primeira etapa é a preparação para a conversa (“Setting up the interview”),

em que o profissional da saúde deve procurar e organizar um local que ofereça
privacidade e acolhimento. A recomendação é que lenços de papel estejam à
disposição, cortinas e portas sejam fechadas, televisores e rádios desligados,
celulares no modo silencioso, que não haja obstáculos físicos entre o
profissional e o paciente, como uma mesa ou vasos, e que a conversa
aconteça com ambos sentados. Além disso, o profissional de saúde deve
incluir também pessoas que sejam importantes para o paciente se assim ele ou
ela desejar, demonstrar empatia e compreensão, ouvir as demandas, promover
contato visual e tocar braços e mãos do paciente quando aplicável. Por fim, é
preciso alertar os colegas de equipe para evitar interrupções desnecessárias e
estar atento às restrições de tempo, já que esse tipo de comunicação pode ser
mais dispendioso que a média de uma consulta regular.

A próxima etapa é a percepção (“Perception”) que, a partir da realização de

perguntas abertas, o profissional de saúde terá como avaliar o quanto o
paciente sabe sobre a notícia a ser dada, se há sinais prévios de negação e se
é preciso corrigir informações falsas ou erradas. Nesse momento, o profissional
da saúde deve se atentar a que tipo de linguagem e vocabulário a pessoa está
usando para tentar replicar posteriormente.

O convite (“Invitation”) é a terceira etapa do protocolo SPIKES, em que o

paciente é questionado se deseja receber a má notícia e como. A orientação é
que o profissional procure saber se deve detalhar ou não a informação e se
aborda desde as causas, o diagnóstico até o tratamento e complicações
(quando for o caso) ou se foca apenas no prognóstico. Por outro lado, há a
possibilidade também do paciente não desejar falar sobre o assunto. Nesse
caso, o profissional da saúde deve se colocar à disposição para conversar
posteriormente ou, com o consenso do paciente, identificar pessoas
importantes para ela ou ela que possam representa-lo(a).

Se o paciente desejar receber a informação, é agora que entra a quarta etapa:

a transmissão de informações e de conhecimento para o paciente
(“Knowledge”). Antes de comunicar a má notícia, porém, o profissional da
saúde preparar emocionalmente o paciente, avisando que as informações
podem não ser tão agradáveis. É aqui se faz imprescindível o uso de uma
linguagem apropriada, não técnica e que facilite o entendimento das
informações. O profissional da saúde deve constantemente avaliar se o
paciente está acompanhando e compreendendo o que está sendo
apresentado. Se for preciso, repita o que foi dito.

A próxima etapa do protocolo pretende auxiliar o profissional da saúde a lidar

com as emoções dos pacientes geradas a partir da comunicação da má notícia
(“Emotions” ou “Emphaty”). As reações podem ser diversas, desde o silêncio, a
incredulidade, até negação, choro e raiva. Nesse momento, o profissional deve
oferecer apoio e solidariedade. Para isso, é preciso observar a(s) emoção(ões),
identifica-la(s) e, depois, entender as razões para tais. É evidente que aqui o
paciente pode precisar de um tempo para assimilar o que foi dito. Enquanto
isso, o profissional da saúde deve avaliar se o paciente deseja conversar – se
sim, fazer isso de forma acolhedora – ou não. Não é possível avançar para o
último passo sem que esse esteja sob controle.

A última letra do protocolo SPIKES se refere à “Strategy and summary”, que

significa fazer um resumo do que foi conversado e traçar um plano com o
paciente dos próximos passos, incluindo o tratamento se for aplicável. Tanto o
profissional da saúde quanto o paciente (ou familiares) terão papéis a
desenvolver nos encaminhamentos, sendo que a informação precisar estar
clara a todo momento. Lembram que nem toda comunicação de más notícias
precisará fazer uso dessas seis etapas, mas, se for preciso, é interessante que
os passos sejam seguidos na ordem apresentada.

Segundo objetivo - De forma geral, o princípio da autonomia do paciente

determina que quaisquer atos médicos devem ser antes autorizados pelo
paciente.

Ou seja, é obrigatório que o seu médico lhe ofereça todas as informações

sobre a sua saúde, de modo a auxiliá-lo a tomar uma decisão. Existem
algumas situações de exceção.

Além disso, a não obediência ao princípio da autonomia do paciente pode ser

caracterizada como crime civil

O princípio da autonomia do paciente proíbe que qualquer procedimento

médico seja realizado sem a prévia autorização do próprio paciente. Além
disso, exige-se que o médico, responsável pelo caso, ofereça ao paciente
todas as suas informações de saúde, de modo a auxiliá-lo na tomada de
decisão.

Assim, a principal importância da autonomia do paciente é a garantia de que

sejam respeitadas a sua liberdade de escolha, bem como suas decisões sobre
o seu corpo e sua vida.

De modo geral, o princípio da autonomia do paciente irá assegurar seus

direitos de ser informado e de consentir.

A informação e o consentimento podem se dar tanto de forma escrita, quanto

de forma verbal. Afinal, no Brasil, não existe nenhuma norma que regulamente
isso e exija que a informação e o consentimento deva ser por escrito.

Porém, quando o consentimento ocorre por meio verbal, fica mais difícil provar
que a autonomia do paciente foi devidamente respeitada pelo médico.

Por isso, é aconselhável que o médico utilize o Termo de Consentimento Livre

Esclarecido (TCLE) seja de forma escrita e formal, para se assegurar
juridicamente.

O TCLE nada mais é do que um documento que serve como prova de que o
médico cumpriu o princípio da autonomia do paciente, ao informá-lo sobre sua
saúde e obter seu consentimento antes de realizar qualquer procedimento.

Além do Código de Ética Médica, muitas vezes a responsabilidade médica

também é pautada por uma relação contratual.
Dessa forma, quando o médico não respeita a autonomia do paciente, ele
estará descumprindo o contrato e poderá ser responsabilizado na forma dos
artigos 389, 927 e 951 do Código Civil.

Ou seja, se o médico não respeitar a autonomia do paciente, ele poderá sofrer

tanto um processo disciplinar junto ao Conselho de Medicina, quanto estará
cometendo um ilícito civil, ao ferir o princípio da boa-fé contratual, e o Código
de Defesa do Consumidor. Como consequência, o médico também poderá ser
responsabilizado por danos.

Atualmente, os Tribunais têm entendido que a simples falta de informação do

médico sobre os aspectos da doença, as condutas ou os riscos de
determinados procedimentos já viabilizam indenização por danos morais.

Por exemplo, imagine o caso de um paciente que passou por um procedimento

cirúrgico e assinou o TCLE, mas deste procedimento cirúrgico ocorreu uma
complicação que não estava discriminada no termo. Nesse caso, a
jurisprudência já entenderia como falta de informação, podendo responsabilizar
o médico juridicamente, visto que o dever de informar deve ser suficiente e
completo.

Em outra situação também bastante comum é quando, durante uma cirurgia, o

médico constata que também precisará realizar outro procedimento cirúrgico no
paciente. Em caso de não haver risco de morte, o médico deve esperar para
pegar o consentimento explícito, sob pena de ser processado por não ter
cumprido com o princípio da autonomia do paciente.

A autonomia do paciente se fundamenta na capacidade de o indivíduo se

autogovernar. Por isso, é válida para toda e qualquer pessoa que esteja livre
para agir dessa forma e tenha consciência sobre a sua ação.

Com isso, não é possível exercer a autonomia do paciente para pessoas que
apresentem certas condições, como:

 Ser menor de idade;

 Possuir alguma deficiência mental que impeça de agir de forma
consciente;
 Estar privado de sua liberdade de forma legal.

Afinal, como um dos princípios da autonomia do paciente é a compreensão do

objetivo da ação e das consequências pertinentes ao procedimento, o médico
não deve se aproveitar de situações onde o paciente não possui a capacidade
para decidir por si próprio.

Terceiro objetivo –
 1. Distanasia

A distanásia é um termo médico utilizado para descrever uma abordagem

médica relacionada com o óbito do paciente e que corresponde ao
prolongamento desnecessário da vida por meio do uso de remédios que pode
trazer sofrimento para a pessoa.

Dessa forma, como promove o prolongamento da dor e do sofrimento, a

distanásia é considerada uma má prática médica, pois, embora alivie os
sintomas, não traz melhora da qualidade de vida para a pessoa, tornando a
morte mais lenta e dolorosa.

2. Eutanásia

A eutanásia é o ato de abreviar a vida de uma pessoa, ou seja, tem como

princípio acabar com o sofrimento da pessoa que possui uma doença grave e
incurável, quando não existem mais tratamentos que possam ser realizados
para melhorar o quadro clínico da pessoa.

Entretanto, a eutanásia é ilegal na maioria dos países, já que envolve a vida

humana. Os profissionais contra esta prática afirmam que a vida humana é
inviolável, e ninguém tem o direto de abreviá-la, e, além disto, é muito difícil
definir quais pessoas ainda podem ter o sofrimento aliviado sem que seja
necessário antecipar a sua morte.

Existem tipos diferentes de eutanásia, que definem melhor a maneira como

esta antecipação da morte será feita, e incluem:

 Eutanásia ativa voluntária: é feita pela administração de medicamentos ou

realização de algum procedimento com o intuito de levar o paciente à morte,
após o seu consentimento;
 Suicídio assistido: é o ato realizado quando o médico fornece medicamentos
para que o próprio paciente possa abreviar a vida;
 Eutanásia ativa involuntária: é a administração de medicamentos ou
realização de procedimentos para levar o paciente à morte, em situação na
qual o paciente não consentiu previamente. Esta prática é ilegal em todos os
países.

É importante lembrar que existe uma forma diferente de eutanásia chamada de

eutanásia passiva, caracterizada pela suspensão ou término dos tratamentos
médicos que mantêm a vida do paciente, sem oferecer nenhum medicamento
para a sua abreviação. Este termo não é muito utilizado, pois considera-se que,
neste caso, não se causa a morte da pessoa, mas permite que o paciente
morra naturalmente, podendo ser enquadrada na prática de ortotanásia.

3. Ortotanásia
A ortotanásia é uma prática médica em que há promoção de uma morte
natural, sem que sejam realizados tratamentos pouco úteis, invasivos ou
artificiais para manter a pessoa viva e prolongar a morte, como a respiração
por aparelhos, por exemplo.

A ortotanásia é praticada por meio dos cuidados paliativos, que é uma

abordagem que procura manter a qualidade de vida do paciente, e da sua
família, em casos de doenças graves e incuráveis, ajudando no controle
de sintomas físicos, psicológicos e sociais.

Assim, na ortotanásia a morte é vista como algo natural pelo qual todo ser
humano irá passar, buscando-se o objetivo que não é abreviar e nem adiar a
morte, mas sim buscar a melhor maneira de passar por ela, mantendo a
dignidade da pessoa que está doente.

O que é mistanásia?

Diferentemente da eutanásia, em que uma pessoa gera intencionalmente a

morte de outra que se encontra debilitada ou em sofrimento insuportável, a
mistanásia ocorre em decorrência de má gestão da saúde pública e de
omissão dos responsáveis.

O termo pode ser usado quando pacientes morrem de maneira evitável por
falta de atendimento de qualidade, de insumos ou de leitos, comprovando uma
violação do direito à saúde que é garantido pela Constituição Federal. Na
maioria dos casos, a mistanásia atinge indivíduos excluídos da sociedade e
que dependem de políticas públicas.

No Brasil a eutanásia é tratada como crime pela legislação vigente, mesmo

na constituição Federal no qual estabelece em seu artigo 5º, que todos são
iguais perante a lei e garantindo-lhes a individualidade do direito à vida e à
liberdade em suas decisões, a Eutanásia é considerada crime, não sendo
permitido ao paciente com doença crônica e irreversível esta prerrogativa de
escolha, como veremos nos artigos 121 e 122 do código penal.

No Brasil, a eutanásia é vista como uma pratica delituosa, como homicídio.

Embora ela não esteja exposta de forma direta e objetiva no código
penal brasileiro em vigência. Todavia, é aplicada ao agente que cometer tal
prática o artigo 121 § 1º do código penal. Esse dispositivo trata de um caso
de diminuição de pena.

Quarto objetivo - Princípio do CONSENTIMENTO INFORMADO

constitui direito do paciente de participar de toda e qualquer decisão sobre
tratamento que possa afetar sua integridade psicofísica e o dever do médico
alertar sobre os riscos e benefícios das terapêuticas envolvidas.
Ressalte-se que, o exercício do consentimento informado somente se
efetivará com informações precisas e claras, assim de nada adianta o
profissional usar termos técnicos se o paciente não puder se orientar de
acordo com elas, pois a principal importância da informação é munir o
paciente de elementos básicos à sua decisão. Dessa forma, o médico deve
ser pontual, escolhendo quais informações são importantes para a decisão do
paciente, não devendo se ater mais aos benefícios do que aos riscos, sob
pena de responder por omissão de dado relevante.

Frise-se que, o direito à informação na prestação de serviços está garantido

no artigo 6º do Código de Defesa do Consumidor , a seguir:
Art. 6º São direitos básicos do consumidor: III - a informação adequada e
clara sobre os diferentes produtos e serviços , com especificação correta de
quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como
sobre os riscos que apresentem (grifos nossos)

Quinto objetivo –
Código de Ética Médica – Res. (1931/2009) – Capítulo IV – Direitos humanos
É vedado ao médico:

Art. 22. Deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante

legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de
risco iminente de morte.

Art. 23. Tratar o ser humano sem civilidade ou consideração, desrespeitar sua
dignidade ou discriminá-lo de qualquer forma ou sob qualquer pretexto.

Art. 24. Deixar de garantir ao paciente o exercício do direito de decidir

livremente sobre sua pessoa ou seu bem-estar, bem como exercer sua
autoridade para limitá-lo.

Art. 25. Deixar de denunciar prática de tortura ou de procedimentos

degradantes, desumanos ou cruéis, praticá-las, bem como ser conivente com
quem as realize ou fornecer meios, instrumentos, substâncias ou
conhecimentos que as facilitem.

Art. 26. Deixar de respeitar a vontade de qualquer pessoa, considerada capaz

fisica e mentalmente, em greve de fome, ou alimentá-la compulsoriamente,
devendo cientificá-la das prováveis complicações do jejum prolongado e, na
hipótese de risco iminente de morte, tratá-la.

Art. 27. Desrespeitar a integridade física e mental do paciente ou utilizar-se de

meio que possa alterar sua personalidade ou sua consciência em investigação
policial ou de qualquer outra natureza.

Art. 28. Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente em qualquer

instituição na qual esteja recolhido, independentemente da própria vontade.

Parágrafo único. Caso ocorram quaisquer atos lesivos à personalidade e à

saúde física ou mental dos pacientes confiados ao médico, este estará
obrigado a denunciar o fato à autoridade competente e ao Conselho Regional
de Medicina.
Art. 29. Participar, direta ou indiretamente, da execução de pena de morte.

Art. 30. Usar da profissão para corromper costumes, cometer ou favorecer

crime.