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PREFEITURA MUNICIPAL DE ___________________ SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE

FICHA CLNICA ODONTOLGICA 1. IDENTIFICAO

NOME IDADE DATA NASC. ENDEREO NATURALIDADE NOME DO RESPONSVEL QUEIXA PRINCIPAL HISTRIA MOLSTIA HISTRIA PESSOAL AVALIAO DOS SISTEMAS CICATRIZAO FCIES EDEMAS OUTROS CICATRIZES RESPIRAO SEXO PROCEDNCIA

REGISTRO No

COR DATA

2 . ANAMNESE

COAGULAO

3. EXAME EXTRA ORAL

TUMEFAES ASSIMETRIAS LINFONODOS ATM

4 . EXAME INTRA ORAL

LESES DE MUCOSA CLASSIFICAO DESCRIO LOCALIZAO DIAG. PROVVEL ENCAMINHAMENTO CID No OBSERVAO: ESTADO PERIODONTAL (CPITN) 0 SADE PERIODONTAL 1 SANGRAMENTO SONDAGEM 2 TRTARO 3 BOLSA 4-5 mm 4 BOLSA 6 mm OU MAIS 5 SEXTANTE EXCLUDO 17/16 47/46 CDIGOS CRIE 0 HGIDO 1 CRIE INCIPIENTE INATIVA 2 RESTAURAO 3 MANCHA BRANCA INATIVA 4 CRIE ESMALTE CAVIDADE 5 CRIE ENVOLVENDO DENTINA 6 CRIE ENVOLVENDO POLPA 7 PERDIDO FLUOROSE 0 AUSENTE 1 PRESENTE HIGIENE ORAL M REGULAR BOA M-OCLUSO 0 NENHUMA 1 LEVE 2 MODERADA 3 GRAVE 4 OUTROS SUP. INF. SUP. INF. 11 31 26/27 36/37 NECES. PRTESE 0 NENHUMA 1 NEC. REPARO 2 PROT. PARCIAL 3 PROT. TOTAL

USO PRTESE 0 NENHUMA 1 PROT. PARCIAL 2 PROT. TOTAL

DATA ____/____/_____

18

17

16

55 15

54 14

53 13

52 12

51 11

61 21

62 22

63 23

64 24

65 25

26

27

28

48

47

46

45 85

44 84

43 83

42 82

41 81

31 71

32 72

33 73

34 74

35 75

36

37

38

TOTAL DE DENTES PERMANENTES EXAM. TOTAL DE DENTES DECDUOS EXAM.

CPO-D

TOTAL DE SUP. EXAMINADAS TOTAL DE SUP. EXAMINADAS

CI

MBA CE CD

CP

CPO-S

ceo-d

CI

MBA CE CD

CP

ceo-s

5. PLANO DE TRATAMENTO SD ID 6. EXAMES COMPLEMENTARES

DATA TIPO RESULTADO

SE IE

7. TRABALHOS EXECUTADOS
DATA TRBALHO REALIZADO ASS. PACIENTE ASS. PROFISSIONAL