Declaração de Conclusão de Tratamento Odontológico ou

Instalação em Ortodontia – Saúde CAIXA

Grau de sigilo
#Público

Tratamento Odontológico ou Instalação em Ortodontia

Nome do beneficiário/Saúde CAIXA Matrícula
           

A ser preenchido pelo dentista assistente:

Dr.(a) CRO n°
           

Declaro ter instalado/concluído o trabalho:

  Protético   Implante – Fase cirúrgica

  Ortodôntico   Implante – Fase protética
  Placa interoclusal

Nome do paciente
     
Data da conclusão ou instalação em ortodontia
   /    /     
  Conforme o plano de tratamento proposto.
  Com as seguintes alterações:
     
     
     
     

     
[
,    de       de     
Local/Data

Assinatura do Dentista Assistente, sob carimbo com nº do CRO

De acordo

Assinatura do beneficiário do Saúde CAIXA ou responsável

OBS.: A apresentação desta declaração é obrigatória, por ocasião da conclusão do tratamento odontológico ou
instalação do aparelho ortodôntico.
O beneficiário pode ser convocado para realização de exames clínicos presenciais ou à distância, por amostragem,
independente do envio da referida declaração.

ANS n° 31.292-43
21.082 v006 micro 1