FICHA CLINICA - BRIGADISTA

DADOS PESSOAIS
NOME: TELEFONE:
ENDEREÇO:
IDADE: FUNÇÃO: TEMPO DE TRABALHO:
Peso: Kg Altura: Pressão arterial:
INFORMAÇÕES DO PACIENTE
Quadro 1: INTERROGATÓRIO CLÍNICO / Sofreu ou sofre (s) ou doença (s) abaixo
Sintomas e/ou Doenças Sim Não Sintomas e/ou Doenças Sim Não Sintomas e/ou Doenças Sim Não
1.Dificuldade visual 11.Doença de coração 21.Hérnia
2.Dor de cabeça (frequente) 12.Edema - Inchaço 22.Anemia
3.Alteração de sono 13.Hipertensão 23.Doenças do rim
4.Nervosismo / Irritação / Depressão 14.Dor precordial (dor no peito) 24.Lombalgia ( dor nas costas )
5.Doença do nariz 15.Varizes 25.Dores osteomusculares (dor no corpo)
6.Doença do ouvido 16.Hemorroidas 26.Articulações inchadas ou doloridas
7.Falta de ar 17.Fratura (quebrou algum osso) 27.Doenças de pele
8.Tosse crônica 18.Má digestão 28.Diabetes
9.Asma ou bronquite 19.Gastrite ou úlcera 29.Deficiência física, auditiva ou visual
10.Tonturas, desmaios ou convulsões 20.Alergias 30.Meningite
Quadro 2: SOMENTE MULHERES Sim Não Quadro 3: HÁBITOS E VÍCIOS
31.Parto normal 38.Pratica esportes? Sim/qual? Não
32.Cesária Com que frequência?
33.Faz tabelinha? 39.Bebida alcóolica diariamente? Sim Não
34.Abortamento 40.É fumante? Sim Não
35.Tem menstruação regular? Quantos cigarros por dia?
36.Toma contraceptivos? 41.Usa drogas? Sim Não
37.Ultima menstruação 42.Pode executar tarefa pesada? Sim Não

Quadro 6: BEM ESTAR Sim Não Sim Não

51.Sente-se nervoso, tenso ou preocupado?
52.Assusta-se com facilidade?
53.Sente-se triste ultimamente?
54.Você chora mais do que de costume?
55.Tem dores de cabeça frequentemente?
56.Você dorme mal?
57.Você sente desconforto estomacal?
58.Você tem má digestão?
59.Você tem falta de apetite?
60.Você tem tremores nas mão?
61.Você se cansa com facilidade?
62.Você tem dificuldade de tomar decisões?
63.Tem dificuldades de ter satisfação em suas tarefas?
64.O seu trabalho traz sofrimento?
65.Sente-se cansado todo o tempo?
66.Tem dificuldade de pensar claramente?
67.Sente-se incapaz de desempenhar papel útil em sua vida?
68.Tem perdido o interesse pelas coisas?
69.Tem pensado em dar fim à sua vida?
70.Sente-se inútil em sua vida?

71.Está fazendo uso de alguma medicação? Sim Não

72.Tem outro problema que gostaria relatar ao Médico? SimSim Não
Não
73.Suas condições de saúde exigem trabalho especial? Sim Não
74.Esteve afastado pelo INSS por qualquer doença?
75.Teve alguma lesão física devido ao trabalho?
76.Teve alguma doença devido ao trabalho?

( ) Apto para Brigadista ( ) Inapto para Brigadista ( ) Inapto temporário

"Declaro serem expressão da verdade, as informações por mim prestadas para este questionário. Autorizo divulgação do mesmo para
fins epidemiológicos e/ou administrativos"

LOCAL DATA ASSINATURA

EVOLUÇÃO MÉDICA