HEMORRAGIAS

NOS ESPAÇOS
MENÍNGEOS

Neuroanatomia
HEMATOMAS INTRACRANIANOS
É comum, sobretudo em atendimentos de urgência e emergência, nos
depararmos com pacientes apresentando coleções sanguíneas nos espaços
meníngeos, os chamados hematomas intracranianos. O paciente nessa
condição normalmente é vítima de traumatismo cranioencefálico (TCE), que
ocorre, por exemplo, após quedas ou acidentes com alta energia cinética
envolvida, como os acidentes automobilísticos.

Além das lesões faciais como fraturas e lesões cutâneas decorrentes do

trauma, o paciente com forte suspeita de hematoma intracraniano pode
apresentar sintomas da Síndrome da Hipertensão Intracraniana como:

• Rebaixamento de consciência, como sonolência ou confusão mental.

• Acometimento neurológico focal, como dificuldade de movimentação
ou perda sensitiva de modo focal.
• Cefaleia súbita e intensa.
• Vômitos em jatos.
• Hérnias no encéfalo. Sintomatologia variada, a depender da estrutura
acometida, associada à disfunção dos nervos cranianos. Ex. Hérnia de
unco: cursa com compressão do mesencéfalo levando à sintomatologia
inicial de disfunção do nervo oculomotor.

Os hematomas intracranianos são coleções de sangue nos espaços meníngeos

resultantes da ruptura de vasos sanguíneos que vascularizam o sistema
nervoso. A depender da localização, podem ser classificados como: hematoma
extradural ou subdural.
HEMATOMA EXTRADURAL
É a coleção de sangue entre a calota craniana e o folheto externo da dura-
máter encefálica. É uma condição mais comum em traumatismo de adultos
jovens.

Ocorre devido à ruptura de algum vaso sanguíneo que irriga a dura-máter

encefálica, normalmente a artéria meníngea média, associada ao descolamento
do folheto externo da dura-máter do crânio, durante o impacto do trauma.
Assim, o sangue hemorrágico acumula-se no “espaço extradural, epidural ou
peridural”, entre o crânio e o folheto externo da dura-máter.

Lembre-se de que não há espaço extradural encefálico em condições

fisiológicas, já que o folheto externo da dura-máter é aderido ao osso,
diferentemente da região medular em que a dura-máter não está aderida às
vértebras, criando o espaço epidural ou peridural(terminologia mais usada em
relação ao mesmo espaço no canal vertebral) fisiologicamente.

À tomografia computadorizada de crânio, o hematoma extradural aparece

como uma imagem de atenuação aumentada (branca como os ossos do crânio)
de contorno regular, bem delimitada. O hematoma extradural de volume
significativo cria efeito de massa levando à hipertensão intracraniana. Esse
volume extra comprime o encéfalo, deslocando sua linha média para o lado
contralateral. Além disso, o aumento da pressão intracraniana pode provocar
herniação de alguma estrutura encefálica, como o unco cerebral ou a tonsila
cerebelar, podendo ser fatal ao comprimir o tronco encefálico. A apresentação
sintomatológica clássica do hematoma extradural é uma rápida perda da
consciência pós-traumática, seguida por um “intervalo lúcido” que pode variar
de minutos a horas, e, então, piora clínica com sintomas da síndrome da
hipertensão intracraniana, podendo apresentar sintomas específicos de alguma
herniação.

Com relação ao tratamento, pode ser necessária intervenção cirúrgica para

drenagem do hematoma extradural.
 Imagem de Hellerhoff, 2008 e 2012, licenciado sob
creative commons, via wikimedia commons.

Observe o hematoma à esquerda na vista inferior da tomografia

computadorizada (acometendo, portanto, o lado direito do cérebro). Observe
limites bem delimitados e regulares, que respeitam os limites do crânio e da
dura-máter descolada. Também há discreto desvio da linha média com
deslocamento das estruturas cerebrais do lado direito do encéfalo e
compressão do ventrículo lateral.

Basket of Puppies, 2007, licenciado sob

creative commons via Wikimedia Commons.

Tomografia computadorizada de crânio em corte sagital. Presença de hérnia de

tonsila que pode cursar com compressão e lesão bulbar, levando à morte.
HEMATOMA SUBDURAL
É a coleção de sangue no interior do espaço subdural, ou seja, entre as
meninges aracnóide-máter e dura-máter. Normalmente decorre do rompimento
das veias no ponto em que drenam o sangue venoso do encéfalo para o seio
sagital superior. A sintomatologia costuma ser tardia com os mesmos sintomas
de hipertensão intracraniana já descritos.

À tomografia computadorizada de crânio é possível ver uma formação de meia

lua, de atenuação aumentada (branca) com limites irregulares, mais tortuosos,
mas que não alcançam os sulcos cerebrais.

Imagem retirada de
https://en.wikipedia.org/wiki/File:Trauma_subdural.jpg.

Observe os limites interno tortuoso do hematoma enquanto o limite externo é

curvo e uniforme, respeitando o formato do crânio, criando um aspecto de meia
lua. Na região superficial, externa ao crânio há abaulamentos, provavelmente
relacionados a lesões cutâneas devido ao trauma.
É uma condição mais frequente em idosos, pois a atrofia cerebral nessa fase da
vida promove estiramento das veias, facilitando a ruptura dessas veias nos
pontos de inserção no seio sagital superior.

Crianças pequenas também são mais susceptíveis ao hematoma subdural, pelo

mesmo mecanismo descrito anteriormente: como o cérebro ainda não atingiu
seu tamanho máximo nessa fase da vida, as veias ficam estiradas e podem
romper mais facilmente.

O hematoma subdural representa uma causa comum de morte ou sequela

neurológica grave em crianças pequenas que são sacudidas ou jogadas
para cima.

Com relação ao tratamento do hematoma subdural também pode ser

necessária drenagem cirúrgica, a depender do tamanho e evolução do
hematoma além do quadro clínico apresentado pelo paciente.

Imagem retirada de https://svgsilh.com/pt/image/2025691.html.

Mecanismo de lesão das veias ponte ao sacudir a criança, também chamada de

síndrome de Shaken Baby (síndrome do bebê sacudido).
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
A hemorragia subaracnóidea é o sangramento que ocorre no espaço
subaracnóideo, entre as meninges pia-máter e aracnoide-máter, e que não
gera coleção de sangue (hematoma), pois o sangue se mistura com o líquor e
circula com ele. Pode ocorrer por lesão de vasos superficiais do encéfalo,
principalmente se existirem malformações arteriovenosas ou nos vasos com
aneurismas. Quanto à sintomatologia, o paciente pode apresentar cefaleia
intensa, alterações de consciência, mas a ocorência de hérnias é mais rara, uma
vez que o sangue se espalha por todo o espaço subaracnóideo, criando menor
efeito de massa do que os hematomas. Na punção lombar, a presença de
sangue no líquor pode ser identificada microscopicamente e, muitas vezes pode
ser visualizado macroscopicamente devido ao aspecto vermelho do líquor
durante a coleta. À tomografia computadorizada de crânio, é possível ver
atenuação aumentada no espaço subaracnóideo, com formato bem irregular,
podendo alcançar os sulcos do cérebro.

Imagem retirada de https://upload.wikimedia.org/wikipedia/

commons/c/cf/Traumatische_SAB_002.png

Observe os sinais de atenuação aumentada à tomografia computadorizada de

formado irregular, alcançando o interior dos sulcos cerebrais. Na porção
externa ao crânio há um abaulamento devido ao trauma cutâneo.
 Imagem retirada de https://upload.wikimedia.org/wikipedia
/commons/c/c1/SubarachnoidP.png

Nessa tomografia computadorizada de crânio, a hemorragia subaracnóidea

pode ser observada por focos de atenuação aumentada contornando a ponte,
principalmente na porção anterior, onde está a cisterna pontina e, também, no
interior do IV ventrículo. Também há atenuação aumentada no interior de
alguns sulcos. Sinais típicos de hemorragia subaracnóidea.

O sangue hemorrágico próximo do tecido nervoso pode desencadear uma

resposta inflamatória, com risco de formação de focos epiléticos e de
vasospasmo tardiamente no sistema nervoso. Ou seja, esse paciente pode
apresentar novos sintomas meses e até anos após o episódio hemorrágico.

OBSERVAÇÃO: É importante ressaltar que, além dos próprios hematomas,

quaisquer processos expansivos na cavidade intracraniana, como tumores ou
hidrocefalias, podem cursar com a chamada Hipertensão Intracraniana e com
os sintomas característicos. A anamnese, assim como o exame de imagem, é
essencial para guiar as hipóteses diagnósticas. Afinal, conhecendo a história, se
há trauma associado ao início dos sintomas, idade do paciente, comorbidades
apresentadas, dentre outras questões, certas patologias tornam-se mais
prováveis. Agora, você está mais apto a reconhecer essas patologias!