Registro de ataques de pânico

Baseado em: Barlow, D. H. (1999). Manual clínico dos transtornos psicológicos. (2. ed.). Porto Alegre: Artmed.

Data: ___/___/_____ Hora de Início: ____:____ Duração (min):______ Sozinho(a) : Sim/Não

Amigo(a):___________________ Estranho(a): ___________________ Familiar:____________________
Local:_______________________ Estressante? Sim/Não Esperado? Sim/Não

Medo Máximo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo

Sublinhe o primeiro sintoma e marque todos os sintomas presentes :

Dificuldade em respirar ______ Ondas de frio e calor ______
Coração acelerado ______ Formigamento / Dormência ______
Sensação de sufocamento ______ Sentimentos de irrealidade ______
Sudorese ______ Medo de enlouquecer ______
Tremores / Sacudir-se ______ Medo de perder o controle ______
Náusea / Desconforto abdominal ______ Desequilibro / Tontura / Desmaio ______
Dor / Desconforto no peito ______ Medo de morrer ______

Data: ___/___/_____ Hora de Início: ____:____ Duração (min):______ Sozinho(a) : Sim/Não

Amigo(a):___________________ Estranho(a): ___________________ Familiar:____________________
Local:_______________________ Estressante? Sim/Não Esperado? Sim/Não

Medo Máximo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo

Sublinhe o primeiro sintoma e marque todos os sintomas presentes :

Dificuldade em respirar ______ Ondas de frio e calor ______
Coração acelerado ______ Formigamento / Dormência ______
Sensação de sufocamento ______ Sentimentos de irrealidade ______
Sudorese ______ Medo de enlouquecer ______
Tremores / Sacudir-se ______ Medo de perder o controle ______
Náusea / Desconforto abdominal ______ Desequilibro / Tontura / Desmaio ______
Dor / Desconforto no peito ______ Medo de morrer ______

Data: ___/___/_____ Hora de Início: ____:____ Duração (min):______ Sozinho(a) : Sim/Não

Amigo(a):___________________ Estranho(a): ___________________ Familiar:____________________
Local:_______________________ Estressante? Sim/Não Esperado? Sim/Não

Medo Máximo 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nenhum Leve Moderado Forte Extremo

Sublinhe o primeiro sintoma e marque todos os sintomas presentes :

Dificuldade em respirar ______ Ondas de frio e calor ______
Coração acelerado ______ Formigamento / Dormência ______
Sensação de sufocamento ______ Sentimentos de irrealidade ______
Sudorese ______ Medo de enlouquecer ______
Tremores / Sacudir-se ______ Medo de perder o controle ______
Náusea / Desconforto abdominal ______ Desequilibro / Tontura / Desmaio ______
Dor / Desconforto no peito ______ Medo de morrer ______

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