FICHA DE ANAMNESE

ELOÁ MARTINS PSICÓLOGA/PSICOPEDAGOGA – CRP 05/58385

FICHA DE ANAMNESE

Instruções: Esse questionário será usado exclusivamente para que eu possa

conhecê-lo melhor. É de seu interesse responder todas as questões com
sinceridade. Fique tranquilo, suas respostas serão mantidas em sigilo. É,
portanto, um material CONFIDENCIAL.

Realizado em: ____/____/______

INFORMAÇÕES PESSOAIS

Nome:
Tema de Interesse (o que gostaria de trabalhar nos nossos encontros):
Data de Nascimento: ___/___/_____
Idade:
Estado Civil:
Sexo:
Email:
Telefone:
Série/Ano escolar?
Que tipo de escola? ( ) Pública ( ) Particular
Você frequenta outros cursos? Quais?
Se você tem problemas com alguma disciplina, diga qual é e especifique o
problema:
Consegue concentrar-se para estudar?
Prefere estudar só ou em grupo?
Você estuda todos os dias ou só antes das provas?
Em que tipo de ambiente você gosta de estudar?

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1 – Alguma vez repetiu de ano? ( ) Sim ( ) Não

Se respondeu sim, acrescente:
Em que série? Em que disciplina?
Por qual motivo?

2 – Ficou em recuperação alguma vez? ( ) Sim ( )Não

Se respondeu sim, acrescente:
Em que série? Em que disciplina?
Porque/motivo?

3 – Em que grupo você se coloca na sua turma, com relação ao rendimento

escolar?
( ) Muito Bom ( ) Bom ( ) Regular ( ) Sofrível

4 – Que disciplinas lhe agradam mais estudar, sem levar em conta a facilidade
que você tem, ou da simpatia que sente pelo professor?

5 – Quais as disciplinas –
Em que sente facilidade:
Em que tira melhores notas:
Em que sente dificuldade:
De que não gosta:

6 – Declare os idiomas estrangeiros que você:

Fala:
Lê:
Escreve:
Compreende:

7 – Acha que poderá continuar os estudos sem trabalhar?

No momento, qual profissão (ou profissões) que você pensa em seguir?
Quais foram as verdadeiras razões que o levaram a interessar-se por essas
profissões?

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Você sabe quais são as atividades que terá de se dedicar, na profissão (ou
profissões) que escolheu?

8 – Leia com atenção à lista de atividades abaixo indicadas, e enumere, por

ordem de preferência, as atividades que lhe parecem mais de acordo com seus
interesses (use a numeração 1, 2, 3, 4 etc, nos parênteses a seguir):

( ) Trabalho ao ar livre, que exijam contato direto com a natureza.

( ) Trabalhos que exijam habilidade e destreza manual, envolvendo certa técnica
na sua execução.
( ) Atividades que envolvem números ou cálculos matemáticos.
( ) Atividades científicas que envolvam pesquisas sistemáticas.
( ) Trabalhos que sejam necessários o contato direto com pessoas, envolvendo
atividades de lide-rança, persuasão e direção.
( ) Trabalhos que exijam aptidões artísticas especiais em desenho, pintura ou
escultura, bem como capacidade de julgamento estético.
( ) Atividade literária que envolva uma expressão verbal, quer oral, quer através
de escritos.
( ) Atividades que exijam aptidão ou conhecimento musical, quer no sentido da
execução, quer no da compreensão.
( ) Atividades que envolvam contato direto com as pessoas no sentido de cuidá-
las, assisti-las e orientá-las.
( ) Trabalhos que exijam responsabilidade de execução de ordens, organização,
planejamento e direção auxiliares.
( ) Trabalhos que envolvam capacidade de comando, sendo necessária uma
adaptação à vida em grupo e aceitação de disciplinas.
( ) Trabalhos que exijam exercícios físicos e atividades desportivas.

9 – Descreva abaixo, em que tipo de recreação, trabalho ou outras atividades

que você tenha realizado (por exemplo: música, esportes, trabalhos de escritório
ou manual, matemática, mecânica, desenho etc) nas quais se julgue:

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MUITO BOM:

EFICIENTE:

POUCO HABILIDOSO:

10 – O que você gostaria de fazer, mas nunca fez?

11 – O que você gostaria de fazer como trabalho remunerado? Pode indicar

mais de uma profissão se assim desejar. Se você acha impossível escolher uma
profissão ou vocação, curso de estudo, curso superior definido etc., indique
aquele com os quais tenha “sonhado” mesmo que os julgue impraticáveis:
Em que ocupa seu tempo livre?
O que prefere?
Se tivesse tempo e dinheiro, o que faria de seu tempo livre?
O que tem feito ultimamente?
Você gosta de ler? Que tipo de leitura?
Quais assuntos que mais lhe interessam?
Habitualmente, o que você faz no seu fim de semana?

SAÚDE

Altura: Peso:
Visão: ( ) boa ( ) média ( ) fraca Audição: ( ) boa ( ) média ( ) fraca

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Já foi operado? De que?

Dorme bem? Tem boa digestão?
Sofre de algum mal crônico? Qual?

Marque com “X” as doenças que você teve ou tem, com a respectiva idade, se lembrar:
( ) Bronquite
( ) Asma
( ) Diabete
( ) Malária (paludismo)
( ) Hepatite
( ) Tuberculose
( ) Paralisia Infantil
( ) Outro tipo de paralisia
( ) Enjôos
( ) Dores de cabeça
( ) Doença Cardíaca
( ) Doença de vesícula
( ) Doença dos rins
( ) Convulsões
( ) Vertigens
( ) Perturbações digestivas
( ) Excesso de sono
( ) Deficiência física
( ) Defeitos de visão
( ) Defeito de audição
( ) Defeito de linguagem
( ) Gagueira
( ) Nervosismo
( ) Febre reumática
( ) Nevralgia (dores)
( ) Insônia
( ) Astenia (cansaço físico)

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( ) Mãos frias
( ) Tiques
( ) Dificuldade de respiração
( ) Onicofagia (roer unhas)
( ) Enurese noturna (urinar na cama)
( ) Outras:

FAMÍLIA

Quantas pessoas moram na sua casa? Quem são?

Quem é o responsável financeiro pela sua casa?
E qual a profissão dele(a)?
Quantos anos tem seu pai? Quantos anos tem sua mãe?
Qual a profissão ou atividade de seu pai? De sua mãe?
De seus irmãos? Outros:
Seus pais já manifestaram alguma preferência quanto à profissão que você
poderia escolher? Qual?
Quais os principais interesses e manias (hobbies) de seu pai?

Quais os principais interesses e manias (hobbies) de sua mãe?

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Com quem você se dá melhor?

Quando tem problemas, com qual dos dois você conversa?
Por que?
Se seus pais se separaram, indique o ano e com quem você mora?
Descreva, em resumo, como é seu ambiente familiar (e de sua casa):
Qual a sua situação financeira?

Faça um “X” no parêntese ao lado, indicando as situações que se aplicam a você:

( ) Meus pais me comparam a meus irmãos, e outros colegas mais estudiosos do

que eu.
( ) Meus pais querem que eu estude, porque não tiveram essa oportunidade.
( ) Meus pais fazem questão de que eu seja o melhor aluno da classe.
( ) Meus pais acham que eu não retribuo os esforços que fazem, para me dar,
uma boa instrução.
( ) Meus pais vivem reclamando porque acham que eu não estudo o suficiente.
( ) Meus pais fazem absoluta questão de que eu me forme em alguma coisa.
( ) Meus pais não compreendem minhas dificuldades na escola.

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( ) Meus pais só me dão aquilo que eu desejo quando tiro boas notas.
( ) Quando não tenho bom rendimento no colégio sou privado de diversões,
mesada, etc.
( ) Não consigo ter boas relações com meus irmãos.
( ) Meus pais acham que eu devia parar de estudar, e trabalhar para ajudá-los.
( ) Meus pais gostavam de estudar, por isso, não entendem que eu não goste.

( ) Tenho problemas em lidar com meus pais.

( ) Tenho dificuldade em manter relações com pessoas de outro sexo.
( ) Meus pais não vêem nenhuma necessidade de que faça curso superior.
( ) Tenho dificuldades em fazer amigos.
( ) Meus pais desaprovam minha escolha profissional.
( ) Sinto-me infeliz por falta de dinheiro.
( ) Meus pais não me dão a liberdade que meus colegas tem.
( ) Não tenho persistência no que faço.
( ) Meus pais não são um casal feliz.
( ) Tenho complexo do meu físico.
( ) Tenho dificuldade no estudo.
( ) Sinto-me, geralmente, inferior aos outros.
( ) Sinto-me desinteressado pelos estudos.
( ) Não tenho confiança em mim.
( ) Não consigo me concentrar nos estudos.
( ) Não tenho sorte com pessoas de outro sexo.
( ) Tenho tantas atividades que não me sobra tempo para os estudos.
( ) Não me sinto muito bem informado sobre assunto de sexo.
( ) Gostaria de ter mais atividades sociais.
( ) Tive uma infância infeliz.
( ) Não sei como me libertar de certos hábitos ou manias que tenho e que me
desagradam.

Marque, com um “X”, as características que, em sua opinião, se aplicam a seu caso:

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( ) Perseverante
( ) Afável
( ) Tolerante
( ) Calmo
( ) Impetuoso
( ) Pessimista
( ) Reservado
( ) Bruto
( ) Ativo
( ) Vagaroso
( ) Ciumento
( ) Atencioso
( ) Antipático
( ) Crítico
( ) Talentoso
( ) Impulsivo
( ) Cínico
( ) Submisso
( ) Sensível
( ) Agressivo
( ) Respeitador
( ) Deprimido
( ) Alegre
( ) Irritável
( ) Malcriado
( ) Distraído
( ) Covarde
( ) Prestimoso
( ) Nervoso

( ) Indeciso
( ) Paciente
( ) Agitado

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( ) Cooperador
( ) Ansioso
( ) Mal humorado
( ) Desarrumado
( ) Desconfiado
( ) Infeliz
( ) Consciencioso

12 – Quais as impressões, as recordações mais desagradáveis da sua vida?

Quais são as recordações mais agradáveis da sua vida?
Você acredita que há possibilidade de mudança no seu futuro? Como?
Na sua opinião, quais são seus principais defeitos?
Na sua opinião, quais são suas principais qualidades e/ou virtudes?
Você está satisfeito de viver? Por que?
Se você voltasse a nascer, que modificação faria na sua vida? Por que?
Se pudesse mudar algo na sua rotina, o que mudaria?
No seu dia-a-dia, o que mais te deixa contente? E o que mais te estressa ou
deixa triste?
O que seria uma vida perfeita pra você?
No momento, quais seus planos para o futuro?
Como você costuma reagir em momentos de ansiedade e estresse?

ELOÁ MARTINS – PSICÓLOGA

CRP 05/58385

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