AULA 7

HISTÓRIA CLINICA
TMG 31
I Semestre
Boa Esperança

Doc. Salvador Eusébio

HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA
 compreende todas as informações do paciente
sobre a sua saúde física, mental e psíquica a
partir do nascimento até ao início da queixa
actual.

 É importante recolher informações sobre a

história médica pregressa porque a doença actual
pode estar relacionada com problemas passados.
As áreas a serem investigadas sobre a história
médica pregressa incluem:
 Alergias;
 História Vacinal;
 Doenças comuns da infância;
 Doenças ou condições da idade adulta: elas
podem ser
 Clínica, Cirúrgica, Obstétrica/Ginecológica,
Psiquiátrica, Medicações , acidentes, traumas.
 Alergias.
• Medicamentos;
• Alimentos;
• Pólen;
• Substâncias químicas, poluição;
• Insectos.
 As alergias Podem ser classificadas como leve,
moderada ou grave.
História Vacinal
 incluem todas as vacinas que o paciente tomou
desde o nascimento até o momento actual.
• Em relação às vacinas da infância:
anotar “vacinações de rotina feitas.”
• No caso de história vacinal não bem
clara: anotar “história vacinal não clara.”
Doenças da infância
 O clínico deve perguntar se o paciente se lembra
de ter sofrido alguma doença quando era criança.
São consideradas doenças da infância comuns:
•Sarampo;
•Varicela;
•Coqueluxe (pertussis);
•Febre reumática;
•Poliomielite;
•Tuberculose
 Outras condições patológicas a serem
investigadas são:
 Desnutrição;
 Enfermidades crónicas da infância;
 Internamentos por patologias clínicas ou
cirúrgicas;
 Eventuais transfusões de sangue.
Doenças da idade adulta
essa parte inclui as patologias que aparecem em idade adulta:
•Acidentes e traumas;
•Obstétricas/Ginecológicas;
•Psiquiátricas;
•Alergias.
•Hipertensão;
•Hepatite;
•Doenças de transmissão sexual (incluindo o HIV);
•Diabetes;
•Cardiopatias;
•Tuberculose;
•Malária (cerebral);
•Câncer.
Internamentos
 os internamentos podem acontecer por causas
médicas ou cirúrgicas. O clínico deve investigar
por qual razão o doente foi hospitalizado. É
necessário anotar em ordem cronológica:
•Data e duração do internamento;
•Diagnóstico de alta;
 Sempre lembrar de perguntar sobre eventuais
transfusões e o motivo.
Medicações
A informação sobre as medicações inclue todos os
medicamentos que o paciente está a tomar nesse momento,
incluindo os medicamentos tradicionais. É necessário anotar:
•Nome do medicamento;
•Dosagem;
•Duração do tratamento;
•Quem receitou os medicamentos, incluindo o nome do
médico tradicional se for o caso;
•Razão da toma de medicamentos;
•Resposta terapêutica;
•Reacções indesejáveis.
Acidentes e traumas
 Pergunte ao paciente se teve acidentes, traumas
ou fraturas desde o nascimento ao momento
actual.
•Data do acidente ou trauma;
•Tipo de acidente ou trauma;
•Tratamento e êxito (incluindo consequências).
Doenças obstétricas e/ou ginecológicas
São as situações fisiológicas e patológicas a serem
investigadas em mulheres:
•Idade da menarca e características do ciclo
menstrual
•Número de gestações (G)
•Número de abortos (A)
•Número de partos (P) Nados mortos, idade
gestacional e prováveis causas;
•Puerpérios: evolução, problemas; entre outros.
HISTORIA FAMILIAR
 Os antecedentes familiares ou a história familiar,
incluem todas as informações sobre as doenças
congénitas, hereditárias, de carácter familiar e
infecciosas, que se apresentaram ou estão a
decorrer nos familiares.
COMPONENTES DA HISTÓRIA
FAMILIAR
 Estado de saúde actual dos familiares mais próximos.
 Doenças infecciosas transmissíveis, como por exemplo, TB e
HIV.
 Alergias
 Doenças hereditárias, malformações e de carácter familiar.
Exemplos de doenças hereditárias:
 Albinismo
Exemplos de doenças com carácter familiar
 Diabetes Mellitus;
 Hipertensão arterial;
 Câncer;
 Gota, entre outros.
Falecimentos de familiares mais próximos.
PONTOS-CHAVE

A história médica pregressa compreende todas as informações do

paciente sobre a sua saúde física, mental e psíquica a partir do
nascimento até o momento actual.
 As informações sobre a história médica pregressa podem apoiar o
clínico a relacionar a doença actual com problemas de saúde
anteriores.
 As áreas a serem investigadas na história médica pregressa incluem:
•Alergias;
•História Vacinal;
•Doenças comuns da infância;
•Doenças da idade adulta: médicas, cirúrgicas, psiquiátricas
incluindo internamentos
•Medicações;
•Acidentes, traumas.
A história familiar inclui todas as informações sobre as doenças
hereditárias, de carácter familiar, congénitas e infecciosas
transmissíveis que se apresentaram ou estão a decorrer nos familiares,
incluindo nas pessoas que vivem na mesma habitação. Deve também
incluir as causas e datas de óbitos dos mesmos.
 Fim
 Duvidas??