Material de Apoio para o

Curso de Capacitação Profissional

MÓDULO 2:
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Elaboração:

Lissandra Martins Souza

Letícia de Matos Nicolletti

 MÓDULO 2: ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL

Para o atendimento em Assistência ao Trabalho de Parto Pré-hospitalar (APH), a enfermeira

deve realizar ao menos uma consulta de pré-natal, além do primeiro encontro descrito no
item anterior.

A consulta de pré-natal é de extrema importância para o APH para estabelecer o vínculo e

desenvolver um bom plano de cuidado com a mulher e com a sua família. Dessa maneira, é
preciso reservar um tempo maior do que o usual para este encontro.

Se você for realizar uma única consulta de pré-natal, realize o agendamento entre 36 e 37
semanas de gestação para que você possa avaliar todos os exames de rotina do pré-natal,
inclusive do 3º trimestre. Nesse período, ainda há tempo para complementar exames,
realizar intervenções de ajustes (orientações) e tratamento em conjunto com o pré-natal
médico, como por exemplo anemia e infecção urinária. Esse é um momento oportuno para
corrigir falhas, tratar alterações, promover a saúde e prevenir outros agravos.

Abaixo, vamos descrever as etapas das ações de enfermagem no pré-natal.

2.1 Criando espaço de diálogo e estabelecendo a relação de confiança

Antes de agendar a consulta de pré-natal, procure saber que serão as pessoas presentes
durante o trabalho de parto em casa. O ideal é que todos os envolvidos participem dessa
consulta para que se sintam incluídos e seguros nesse modelo de atenção diverso do
tradicional “primeiros sinais de trabalho de parto: hospital ou avaliação médica!”

No pré-natal familiar, abrimos a possibilidade de interagir e perceber o contexto e a

dinâmica da família, as crenças e a percepção de “parto seguro”, que normalmente divergem
do modelo de atenção atualizado, baseado nas evidências, proposto por nosso atendimento.
Não é incomum, a mulher ou o casal conhecerem esse “novo modelo” e desejar por ele,
mas ainda assim, não conseguem informar adequadamente a família. Normalmente, a
família se sente insegura com a novidade, por entender que há riscos em ficar em casa e não
ter um médico por perto.

E esse é o momento de explicar sobre a assistência, informar sobre as competencias da EO,

o planejamento seguro do cuidado, como também é o momento de ouvir as necessidades e
preocupações dos presentes. Muitas vezes, a depender da postura e da assertividade da EO,
a família acaba mudando a sua percepção de risco e se torna mais aberta ao modelo. Ao
conquistar a confiança da família, a EO traça um planejamento para atender também às
necessidades da família.

Caso, não haja esse encontro, ou a família ainda assim não concorde com o atendimento, é
de suma importância alertar a mulher e seu parceiro para essa questão que pode interferir
na experiência e na condução do trabalho de parto.

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Na nossa experiência, percebemos que cada presença, em casa, durante o trabalho de parto,
interfere na percepção da mulher acerca do processo. O ambiente e as pessoas são
estímulos que geram tranquilidade ou tensão, confiança ou medo. A interferência negativa
das pessoas dentro de casa poderá determinar a condução do cuidado pela enfermeira, já
que ela também deve se sentir segura na sua assistência e nas suas decisões como
responsável técnica desse cuidado inicial.

O primeiro passo nesse encontro, dessa maneira, é abrir esse espaço de diálogo, a fim de
levantar as expectativas, preocupações, medos, tensões familiares etc. Para que os fatores
familiares e culturais sejam inseridos no plano de cuidado.

Pode ser que só esse momento leve um tempo que se prolongue além do esperado. Caso
isso ocorra, pode-se fazer uma pausa ou agendar novo encontro para seguir com o próximo
passo da consulta de enfermagem, propriamente dita: história, exame físico, classificação de
risco, intervenções e plano de cuidado.

Caso, todos estejam satisfeitos e confortáveis, com tempo disponível, seguirmos o pré-natal
clínico.

2.2 História e Estratificação de Risco Gestacional

Inicia-se, aqui, uma primeira avaliação por parte da enfermeira para o levantamento dos
riscos/vulnerabilidades clínicas e obstétricas, além das psicoafetivas também. O objetivo
desse passo é levantar os riscos potenciais para planejar seu cuidado personalizado e
qualificado, observando seus limites legais e pessoais para o atendimento também.

Para avaliação de risco clínico é importante uma busca minuciosa nos dados do cartão de
pré-natal, ecografias e exames complementares. É comum as mulheres não levarem para a
consulta esses documentos, por ser ainda uma novidade a consulta de pré-natal com
enfermeira. Então vale lembrar com antecedência a importância de levá-los para os
encontros agendados.

Com os documentos em mãos e através de uma boa história de enfermagem, a enfermeira

deve fazer o levantamentos de todos os marcadores de riscos para planejar seu cuidado para
as próximas semanas de gestação, para o parto e para o pós-parto.

Para a análise do cartão de pré-natal e para a identificação de alterações ou falta de exames

que possam comprometer a segurança do parto e do pós-parto, indicamos consultar o
Quadro Síntese de Atenção à Gestante de Baixo Risco, página 63, elaborado pelo Ministério
da Saúde e Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa no Protocolo de Atenção Básica à
Saúde da Mulher. Esse protocolo é um dos mais completos em relação à avaliação da
gestante às ações de saúde na atenção pré-natal.

Na tabela abaixo segue alguns marcadores de risco na gestação indicados pelo Cadernos de
Atenção Básica nº32 - Atenção ao Pré-natal de Baixo Risco do Ministério da Saúde (2013). Os
marcadores e fatores de riscos clínicos e gestacionais referentes à história anterior
(condições de saúde pregressa e atual; gestações e partos anteriores) se dividem em:

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1. Características individuais e condições sociodemográ­cas desfavoráveis:
- Idade maior que 35 anos;
- Idade menor que 15 anos ou menarca há menos de 2 anos*;
- Altura menor que 1,45m;
- Peso pré-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30);
- Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos;
- Situação conjugal insegura;
- Conflitos familiares;
- Baixa escolaridade;
- Condições ambientais desfavoráveis;
- Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
- Hábitos de vida – fumo e álcool;
- Exposição a riscos ocupacionais: esforço físico, carga horária, rotatividade
de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse.

2. História reprodutiva anterior:

- Abortamento habitual;
- Morte perinatal explicada e inexplicada;
- História de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado;
- Parto pré-termo anterior;
- Esterilidade/infertilidade;
- Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos;
- Nuliparidade e grande multiparidade;
- Síndrome hemorrágica ou hipertensiva;
- Diabetes gestacional;
- Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).

3. Condições clínicas preexistentes:

- Hipertensão arterial;
- Cardiopatias;
- Pneumopatias;
- Nefropatias;
- Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias);
- Hemopatias;
- Epilepsia;
- Doenças infecciosas (considerar a situação epidemiológica local);
- Doenças autoimunes;
- Ginecopatias; Neoplasias.

Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações que podem

surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco:

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 1. Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.

2. Doença obstétrica na gravidez atual:

- Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido
amniótico;
- Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada;
- Ganho ponderal inadequado;
- Pré-eclâmpsia e eclâmpsia;
- Diabetes gestacional;
- Amniorrexe prematura;
- Hemorragias da gestação;
- Insu­ciência istmo-cervical;
- Aloimunização;
- Óbito fetal.

3. Intercorrências clínicas:
- Doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do
trato respiratório, rubéola, toxoplasmose etc.);
- Doenças clínicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias,
endocrinopatias).

Após o levantamento da história, a enfermeira elencará os fatores de risco e a estratificação

do risco gestacional. Seu planejamento de cuidados será feito de acordo com sua análise da
história e do exame físico. Encaminhamentos também poderão ser necessários. Também é
uma boa prática e de bom tom, a enfermeira entrar em contato com o médico responsável,
se houver um, para se apresentar e alinhar o cuidado.

A avaliação de risco é dinâmica e pode ser alterada no decorrer da gestação de acordo com
a sua evolução ou novos exames. Na Nascentia, solicitamos à mulher para nos deixar
informadas sobre todas as alterações, condutas médicas fora da rotina e exames realizados
após o encontro. Assim, nos possibilita a avaliação e acompanhamento continuados da
gestação até o dia da assistência ao trabalho de parto.

Os antecedentes familiares também são importantes para avaliar os riscos gestacionais

genéticos, como a diabetes, a hipertensão, a gemelaridade e a malformação fetal.

Uma boa escuta ativa e qualificada possibilita, de forma leve, adentrar o contexto familiar
como também favorece uma segura avaliação dos riscos e um planejamento de qualidade.

A empatia e o acolhimento são muito importantes neste encontro, devendo a enfermeira

abster-se de julgamentos ou de preconceitos. Também deve manter ideologias e crenças
culturais próprias à parte da assistência para não gerar distanciamento ou insegurança na
assistência técnica, apesar de sensível.

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A profissional deve promover uma comunicação clara, evitando uso de termos técnicos ou
gírias. Deve estar atento a sua postura e linguagem corporal, eviando expressões que podem
traduzir discriminação, negação ou julgamento.

É importante preparar o ambiente, o qual deve ser acolhedor e propício para realização dos
exames físico e obstétrico. Atenção com conforto e intimidade da mulher durante a avalição.
Será uma boa oportunidade para incluir o parceiro (a) no apoio e envolvê-lo (a) em cada
etapa do exame dando informações e escutando suas dúvidas.

Recentemente foi lançado o Guia de Atenção ao Homem durante o pré-natal pelo MS, e
inserir o cuidado ao parceiro no pré-natal pode qualificá-lo ainda mais, levando a um
diferencial atrativo para os potenciais clientes.

Avalie o seu tempo e recursos disponíveis para tal assistência, acreditamos ser um outro
grande diferencial na assistência.

Antes de seguir com a avaliação física e obstétrica é necessário levantar queixas e sintomas
da mulher gestante a fim de direcionar a sua avaliação caso seja necessário. Entre os sinais
de alerta mais importantes nessa etapa é inquirir sobre: movimentação fetal, perda de
secreções vaginais, incluindo sangramento ou líquido, febre, dor abdominal, cefaléia, visão
turva ou mal estar.

Outros padrões de saúde devem ser levantados também, como: qualidade do sono,
eliminação, hábito alimentar, atividade física, lazer, característica do trabalho desenvolvido,
medicações em uso, queixas urinárias e vaginais. Um diálogo sobre a prática de atividade
sexual e possíveis desconfortos também podem ser importante para a mulher e o para o seu
plano de cuidado.

Na avaliação obstétrica se faz necessário seguir as seguintes etapas:

Antes de indicar os tópicos mínimos de avaliação, de acordo com a recomendação do

Ministério da Saúde, é importante lembrar que os sinais vitais completos devem ser
verificados, como frequência respiratória e saturação (principalmente no período de
pandemia, onde a gestante é grupo de risco), frequência cardíaca e temperatura corporal.
Observar coloração e hidratação das mucosas também é oportuno.

1. Verificar pressão arterial (PA)

Segundo o Caderno de Atenção Básica nº32 do Ministério da Saúde, as alterações na

pressão arterial são verificadas da seguinte maneira:

● A observação de níveis tensionais absolutos iguais ou maiores do que 140mmHg de

pressão sistólica e iguais ou maiores do que 90mmHg de pressão diastólica,
mantidos em medidas repetidas, em condições ideais, em pelo menos três ocasiões.
● O aumento de 30mmHg ou mais na pressão sistólica (máxima) e/ou de 15mmHg ou
mais na pressão diastólica (mínima), em relação aos níveis tensionais
pré-gestacionais e/ou conhecidos até a 16ª semana de gestação, representa um

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 conceito que foi muito utilizado no passado e ainda é utilizado por alguns.
Entretanto, apresenta alto índice de falsos positivos, sendo utilizado de melhor
forma como sinal de alerta e para agendamento de controles mais próximos.

De acordo com especialistas no Congresso Brasileiro de Hipertensão na Gravidez

(maio/2021) e a American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG,2020), o estado
hipertensivo é identificado pelos seguintes achados, que são mais específicos do que os
recomendados pelo Caderno nº32:
Aumento de:
PAS >140mmHg e/ou >90mmHg (2X com intervalo de quatro horas) Ou
PAS >160 mmHg e/ou PAD >110 mmHg (2X com intervalo de alguns minutos)

Veja a tabela de correção de acordo com a circunferência do braço da gestante.

Os achados tradicionais de elevação da pressão arterial sistólica e diastólica em relação aos

níveis anteriores, orientadas pelo Caderno 32 do Ministério da Saúde, apesar de vigente,
estão desatualizados conforme diretrizes internacionais e atuais.

A técnica adequada para a verificação da pressão arterial está descrita no quadro abaixo, de
acordo com as recomendações dos especialistas do Portal de Boas Práticas da Fiocruz
(maio/2021).

Devido a hipertensão arterial ser a causa número 1 de mortalidade materna no Brasil (21%),
é importante estar alerta às alterações que possam ocorrer. O pré-natal inadequado ainda é
um dos fatores de risco mais importantes para a ocorrência dos desfechos negativos. E a
consulta com a EO para o atendimento de APH pode ser uma oportunidade crítica e
determinante dos resultados. Veja a seguir a tabela de fatores de risco, abaixo. Caso você
identifique as alterações descritas aqui, ou alterações limites com fatores de riscos

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associados, você deve fazer o encaminhamento oportuno para a emergência médica ou
referenciar ao profissional de referência.

2. Palpação obstétrica

A técnica de palpação do útero para verificar a estática fetal é realizada através da conhecida
manobra de Leopold, descrita abaixo. Este exame permite avaliar o crescimento fetal,
diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade
gestacional e identificar a situação e a apresentação fetal.
A técnica consiste em um método palpatório do abdome materno em 4
passos:
- Delimite o fundo do útero com a borda cubital de ambas as mãos e
reconheça a parte fetal que o ocupa;
- Deslize as mãos do fundo uterino até o polo inferior do útero, procurando
sentir o dorso e as pequenas partes do feto;
- Explore a mobilidade do polo, que se apresenta no estreito superior
pélvico;
- Determine a situação fetal, colocando as mãos sobre as fossas ilíacas,
deslizando-as em direção à escava pélvica e abarcando o polo fetal, que se
apresenta. As situações que podem ser encontradas são: longitudinal
(apresentação cefálica e pélvica), transversa (apresentação córmica) e
oblíquas.

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Tempos da Manobra de Leopold:

3. Medida da altura do Fundo uterino:

Visa ao acompanhamento do crescimento fetal e à detecção precoce de alterações. Use

como indicador a medida da altura uterina e sua relação com o número de semanas de
gestação.
Técnica:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdome descoberto;
- Delimite a borda superior da sínfise púbica e o fundo uterino;
- Por meio da palpação, procure corrigir a comum dextroversão uterina;
- Fixe a extremidade inicial (0cm) da fita métrica, flexível e não
extensível, na borda superior da sínfise púbica com uma das mãos,
passando-a entre os dedos indicador e médio.
- Deslize a fita métrica entre os dedos indicador e médio da outra mão
até alcançar o fundo do útero com a margem cubital da mesma mão;
- Proceda à leitura quando a borda cubital da mão atingir o fundo
uterino;
- Anote a medida (em centímetros) na ficha e no cartão e marque o
ponto na curva da altura uterina.

4. Ausculta dos batimentos cardiofetais:

Tem como objetivo identificar a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos

batimentos cardíacos fetais (BCF). É mais provável identificar com sonar portátil após 12
semanas de gestação. Segundo o MS é considerada normal a frequência cardíaca fetal entre
120 a 160 batimentos por minuto, na gestação à termo, fora de trabalho de parto.

Técnica:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto;
- Identifique o dorso fetal;
- Procure o ponto de melhor ausculta dos BCF na região do dorso fetal;
-Controle o pulso da gestante para certificar-se de que os batimentos
ouvidos são os do feto, já que as frequências são diferentes;
- Conte os batimentos cardíacos fetais por no mínimo um minuto,
observando sua frequência e seu ritmo.

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Observação: após uma contração uterina, movimentação fetal ou o estímulo mecânico sobre
o útero, um aumento transitório na frequência cardíaca fetal é sinal de boa vitalidade. Por
outro lado, uma desaceleração ou a não alteração da frequência cardíaca fetal,
concomitante a estes eventos, é sinal de alerta, o que requer aplicação de metodologia para
avaliação da vitalidade fetal.

5. Registro dos movimentos fetais:

Apesar desse registro ser uma etapa da história obstétrica, esse é um momento oportuno
para identificar o padrão dos movimentos do bebê percebido pela gestante e para orientar a
observação, principalmente se a gestação for de risco (hipertensão, diabete, CIUR, etc.).

A presença de movimentos fetais ativos e frequentes é tranquilizadora quanto ao

prognóstico fetal. Se a gestante referir mudança do padrão dos movimentos fetais ou
ausência é necessário orientar o uso do mobilograma (controle diário dos movimentos
fetais) e será um instrumento de avaliação fetal simples realizado pela própria mulher

Orientações para o mobilograma:

- Escolha um período do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos
fetais;
- Alimente-se previamente ao início do registro;
- Sente-se com a mão sobre o abdome;
- Registre os movimentos do feto nos espaços demarcados pelo formulário,
anotando o horário de início e de término do registro.
A contagem dos movimentos é realizada por período máximo de uma hora.
Caso a gestante consiga registrar seis movimentos em menos tempo, não é
necessário manter a observação durante uma hora completa. Entretanto, se
após uma hora ela não foi capaz de contar seis movimentos, deverá repetir o
procedimento. Se na próxima hora não sentir seis movimentos, deverá
procurar imediatamente a emergência obstétrica. Assim, considera-se como
“inatividade fetal” o registro com menos de seis movimentos por hora, em
duas horas consecutivas.

6. Verificação da presença de edema:

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Tem como objetivo detectar precocemente a ocorrência de edema patológico. Pode ser
verificado nos membros inferiores e na região sacra.
Técnica em membros inferiores:
- Posicione a gestante em decúbito dorsal ou sentada, sem meias;
- Pressione a pele na altura do tornozelo (região perimaleolar) e na perna, no
nível do seu terço médio, face anterior (região pré-tibial). O edema fica
evidenciado mediante presença de depressão duradoura no local
pressionado.
Técnica na região sacra:
- Posicione a gestante em decúbito lateral ou sentada;
- Pressione a pele, por alguns segundos, na região sacra, com o dedo polegar.
O edema fica evidenciado mediante presença de depressão duradoura no
local pressionado.

Para além da avaliação física mínima recomendada pelo MS, descrita até o momento, é
importante avaliar os sinais de trombose venosa profunda (TVP) e condições da circulação
sanguínea nos membros inferiores, como preenchimento capilar. Apesar da baixa taxa de
ocorrência, a trombose venosa profunda na gravidez pode ser uma situação dramática para
o binômio mãe/feto.

Os sinais e sintomas clínicos para a TVP são altamente variáveis e, por vezes, inespecíficos,
mas permanecem como a base da estratégia diagnóstica. Os sintomas incluem dor, edema e
empastamento muscular presentes em cerca de 87% dos casos; outros sintomas são dor no
trajeto venoso, dilatação venosa superficial, cianose e calor local.

A literatura recomenda anamnese e o exame físico, associado com a realização de testes

laboratoriais e exames de imagem. Durante o exame físico alguns testes clínicos podem
auxiliar no diagnóstico, entre eles:

Qualquer alteração associada ou não a fatores de risco, realizar encaminhamento.

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7. Avaliação das mamas:

Tem como objetivo detectar anormalidades nas mamas

e/ou avaliar sintomas referidos pelas gestantes para,
assim, identificar possíveis lesões malignas palpáveis
num estágio precoce de evolução. Também é um
momento oportuno para orientar a gestante sobre o
câncer de mama, seus sintomas, seus fatores de risco e
sua detecção precoce; a composição e a variabilidade
da mama normal; e a importância do aleitamento
materno para a criança e para a própria gestante.

8. Avaliações complementares

Atividade e tônus uterino: diante de queixas de dor aguda, cólica ou contrações uterinas,
realizar avaliação do tônus e da dinâmica uterina.

Genitália externa: inspeção em caso de queixas como prurido, dor ou perdas transvaginais.
Em caso de dúvidas sobre a secreção vaginal, realizar inspeção interna através de exame
especular e teste de pH.

Genitália interna: diante de sinais de trabalho de parto ou ameaça de parto prematuro,

realizar toque vaginal, de acordo com sua habilidade técnica, para avaliar modificações do
colo uterino. Evitar manipulação ou exploração excessiva. Não realizar toque vaginal em
caso de sangramento. Nesse caso, referenciar para emergência obstétrica.

PLANO DE CUIDADO

O plano de cuidado deve ser individualizado e envolver todas as orientações direcionadas

para os problemas levantados a fim de garantir o bem estar da gestante e minimizar fatores
de risco, como também pactuações sobre a logística necessária no dia do trabalho de parto.
Para auxiliar nos cuidados e nas ações de enfermagem, indicamos novamente o Protocolos
de Atenção Básica à Saúde das Mulheres do MS/Sírio-Libanês (2016).

Na Nascentia incluímos nas orientações algumas ações e pactuações importante para a

logística no dia da assistência, como:

● Foto do documento de identificação e carteirinha do plano de saúde (se for

o caso) para o Whatsapp da enfermeira;

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 ● Identificação do Hospital de preferência da mulher como também o
mapeamento dos hospitais próximo da residência em caso de emergência
(verificação de rotas alternativas);
● Disponibilidade do veículo que irá realizar o transporte na
transferência para o hospital;
● Organização das malas da maternidade com antecedência;
● Disponibilizar em um lugar acessível uma roupa da preferência da
mulher para a transferência de casa para o hospital;
● Providenciar alimentos leves que possam hidratar e proporcionar
energia calórica durante a assistência no trabalho de parto;
● Compartilhar endereço e localização da residência;
● Rever o papel de todos envolvidos no dia, como: quem vai ficar com
as crianças mais velhas, quem ligará para fotografia, entre outras
demandas, se for o caso.

2.3 Registro dos atendimento: o prontuário.

Neste primeiro encontro de pré-natal já se inicia o registro de todas as informações

levantadas com a gestante e companheiro (a). Isso permite um acesso rápido e legal por
parte do profissional.

O formato deve conter espaço para todos os registros, sem rasuras e assinado manualmente
ou eletronicamente em caso de prontuário eletrônico.

Na Nascentia utilizamos o prontuário eletrônico que foi desenvolvido para a empresa

considerando as necessidades de cada etapa do cuidado como: histórico, consulta de
pré-natal, evolução do trabalho de parto, dados do parto e da consulta pós-parto. Segue um
exemplo do nosso modelo:

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A versão impressa está em anexo no seu arquivo de material complementar ao curso.

Sugerimos consultar o Guia de Recomendações para Registros de Enfermagem do COFEN,

considerando que as “declarações constantes do documento particular, escrito e assinado,
presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (art. 368 do CPC), fator importante
na defesa profissional em processos judiciais e éticos”.

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Referências: veja links destacados no corpo do texto.

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