Atendimento prestado ao paciente e acompanhante.

Adaptados a internação: Sim ( ) Nã o ( )

De bom relacionamento com a equipe de saúde: Sim ( ) Nã o ( )

Com relação ao tratamento proposto:Tem Aderência ( )Nã o Tem Aderência ( )

Indicadores Comportamentais:

Isolamento Social: Ausente ( ) Presente ( ) Parcial ( )

Colaboração Procedimentos Invasivos: Ausente ( ) Presente ( x ) Parcial ( )

Distúrbio e Sono: Ausente ( ) Presente ( ) Parcial ( )

Redução do Apetite: Ausente ( ) Presente ( ) Parcial ( )

Avaliação de aspectos afetivo-emocionais:

Afeto: Normal ( ) Embotado ( ) Apatia ( ) Alegria ( ) Tristeza ( )

Irritabilidade ( ) Agressividade ( )

Estado de Humor: Normal ( ) Depressivo ( ) Mania ( ) Labilidade emocional

( )

Outros: Ansiedade ( ) Insegurança/medo ( ) Culpa ( ) Raiva ( ) Luto ( )

Desâ nimo ( )

Procedimento Adotado:

Proceder ao acompanhamento/visitas regulares ao paciente ( )

Orientaçã o/ Apoio ao paciente, familiar/acompanhante ( )

Esposa relata pouca melhora no sono do esposo mas observa que começa
compreender melhor o processo diá rio de enfrentamento e espera acerca do
processo de hospitalizaçã o. Rede de apoio familiar e de amigos vem contribuindo
muito no estado de â nimo o fazendo se sentir cuidado e amado.

Acolhimento de demanda, escuta terapêutica, reflexõ es de cunho existencial e

orientaçõ es. Acompanhamento psicoló gico contínuo com paciente.

Astenia consiste na condição de perda ou diminuição da força física. Este

termo médico é entendido como sinônimo de fadiga do corpo, que pode ser
de origem orgânica ou psíquica. A astenia muscular (orgânica) pode ser
sintoma de algumas doenças sérias, como a diabetes, a anemia, a esclerose
múltipla, entre outras.

Antes de realizar qualquer registro, lembre-se que independentemente do

prontuário ser multiprofissional ou psicológico, ele é sempre do paciente. Ou
seja, ele sempre poderá solicitar o acesso e terá direito à cópia do seu
prontuário. 

Funções do registro de atendimento em uma instituição

 Ética
 Estatística
 Financeira
 Comunicação entre a equipe
 Visibilidade do trabalho
 Avaliação, planejamento e pesquisa
 Respaldo para processos éticos e legais

Modelo do registro
Conselho Federal de Psicologia (CFP) – Resolução 001/2009: dispõe sobre
a obrigatoriedade do registro documental decorrente da prestação de serviços
psicológicos como forma sucinta de contemplar: a assistência prestada; a
descrição e a evolução do processo; os procedimentos técnico-científicos
adotados no exercício profissional.

Na legislação não especifica a frequência dos registros, apenas indica que o

prontuário deve estar sempre atualizado. Mas quando se trabalha em
instituições, é indicado que a frequência dos registros corresponda a
frequência dos atendimentos.

Informações que devem ser registradas segundo o CFP:

I – A identificação do usuário/instituição;

II – Avaliação da demanda e definição de objetivos do trabalho;
III – Registro da evolução do trabalho, de modo a permitir o conhecimento e
o acompanhamento do mesmo, bem como os procedimentos técnico-
científicos adotados;
IV – Registro de Encaminhamento ou Encerramento;
V – Documentos resultantes da aplicação de instrumentos de avaliação
psicológica deverão ser arquivados em pasta de acesso exclusivo do psi.

Prontuário multiprofissional
No prontuário multiprofissional, registrar as informações necessárias ao
cumprimento do trabalho. Os conteúdos devem se limitar àqueles que
ajudam a equipe de saúde a dar continuidade ao atendimento do
cliente ou que documentam, de forma sucinta, a intervenção psicológica.

Qual modelo seguir?

Existem diferentes modelos disponíveis na Internet para consultar. Mas o
ideal é que você realize o registro de forma coerente com a sua abordagem e
de forma adaptada à sua metodologia e contexto de trabalho.

Modelo SOAP:

Este é um modelo médico de registro que é utilizado em diferentes instituições

e seguido por diferentes áreas.

S = Subjetivo (aspectos relatados pelo paciente)

O = Objetivo (aspectos observados durante o exame clínico, laboratorial ou de

imagem)

A = Análise (diagnóstico ou hipótese diagnóstica)

P = Plano (conduta, plano terapêutico, prognóstico)

Nas referências deixei um artigo que fala sobre a adaptação desse modelo para
o registro psicológico.

Modelos e adaptações possíveis

É importante ter claro que segundo o CFP, o profissional tem autonomia para
realizar seu próprio modelo de registro desde que estejam contempladas as
informações obrigatórias.

No hospital em que trabalho, as evoluções da Psicologia seguem um modelo

semelhante ao SOAP, mas com algumas diferenças. No sistema eletrônico
temos quatro campos abertos para incluir as seguintes informações:
Histórico

Inclui informações de identificação da pessoa atendida, como por exemplo:

estado civil, filhos, procedência, ocupação, histórico de saúde mental, motivo
da internação atual, comorbidades.

Condições

Refere-se ao estado do paciente no momento do atendimento. Esta é a

principal diferença em relação ao modelo SOAP, pois registramos neste
mesmo campo tanto os aspectos subjetivos quanto os objetivos observados
durante o atendimento. São incluídos os temas gerais abordados pelo paciente,
como também o que observamos em relação as suas reações emocionais, por
exemplo.

Exemplos de informações que podem ser incluídas nesse campo:

 Contexto do atendimento
 Avaliação do estado mental
 Alterações do comportamento e rotina relacionados ao adoecimento e
hospitalização
 Compreensão sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico
 Postura diante do tratamento
 Motivação para tratamento
 Rede de apoio familiar e social
 Recursos de enfrentamento

Impressão clínica

Aqui o foco não é registrar necessariamente um diagnóstico psicológico ou de

psicopatologia. Neste campo é registrada a principal conclusão em relação ao
atendimento que precisa ser compartilhada com a equipe.

Conduta

Registrar a principal conduta adotada no atendimento, assim como o

planejamento em relação a futuras intervenções.

Exemplos de informações que podem ser incluídas nesse campo:

 Principais reflexões ou orientações realizadas

 Discussão de caso com equipe
 Encaminhamentos
  Definição em relação ao tipo de acompanhamento psicológico que o
paciente receberá durante a internação

E o sigilo?
Lembre-se que o prontuário é do paciente e só devem ser compartilhadas as
informações que ampliem a compreensão da equipe acerca do que está
acontecendo do ponto de vista psicológico com o paciente visando uma
melhor assistência a ele.

***É importante esclarecer os termos do sigilo característicos do

atendimento no hospital ao paciente no início dos atendimentos. Ou seja,
informar que serão compartilhadas todas as informações que tiverem
implicação no curso da doença / tratamento ou qualidade da assistência
oferecida.

Dica:

 Registre apenas aquilo que você se sentitia confortável em ler na frente

do paciente e que você seria capaz de justificar mesmo que ele não
gostasse de você ter escrito.
 Na hora de registrar tenha em mente o que você responderia para um
outro colega da equipe que te perguntasse sobre o atendimento
realizado.
 Menos é mais.

Informações importantes para a continuidade do atendimento psicológico, mas

que não precisem ser compartilhadas com a equipe podem ser registradas em
prontuário de acesso exclusivo da equipe da Psicologia.

Caso tenha interesse em realizar uma supervisão focada nesse aspecto ou em

outros relacionados à prática clínica e hospitalar, preencha o formulário na
página https://psimariaemilia.com.br/supervisao-psicologas/ que eu entrarei
em contato com você.

Sugestão de leituras complementares:

ALMEIDA, Fabrício Fernandes; CANTAL, Clara; COSTA JUNIOR,

Áderson Luiz. Prontuário psicológico orientado para o problema: um modelo
em construção. Psicol. cienc. prof.,  Brasília ,  v. 28, n. 2, p. 430-442, jun. 
2008 .   Disponível em http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S1414-98932008000200016
1ª consulta.
COGNIÇÃO - Consciência: Normal; - Linguagem: Normal; -
Atenção: Normal; - Pensamento: Lógico e coerente;
CONSIDERAÇÕES Paciente receptivo, comunicativo,
apresenta humor normal, alegria, satisfação,
tranquilidade. Paciente menciona histórico de diagnóstico
ainda recluso, com possibilidade de exames durante
novembro azul, atualmente com uso de tornozeleira para
possibilitar tratamento (sic). Paciente cita rede de apoio
composta por esposa (40 anos de casado) e filhos, estes
presentes durante tratamento (sic). Cita ainda histórico
familiar, saindo de casa com 12 anos a trabalho, porém
com bom vínculo familiar segundo o mesmo. Sr Tomas
apresenta fragilidade emocional diante da pena judicial,
diagnóstico e mudança na rotina, estando atualmente em
casa na capital e não mais em propriedade rural onde
tinha por hábito cultivo e cuidado com animais.
Apresenta ainda fragilidade emocional diante de
mudanças físicas ocasionadas pelo adoecimento. Cita
ainda consulta com psiquiatra há 1 mês e uso de
medicações o qual não se recorda o nome, com retorno
previsto para 60 dias. Paciente e acompanhante
solicitaram Declaração de Comparecimento a consulta a
fim de comprovação. - Sono: regular. - Medicação
psiquiátrica: faz uso porém não se recorda o nome. -
Adesão ao atendimento psicológico: parcial. - Queixas
físicas: sem queixas. - Estado psicológico geral: instável;
HISTÓRICO - Vício: não possui. - Relacionamento com
amigos/familiares: estáveis; - Mãe faleceu com
diagnóstico de ca - Cirurgia em 25/01/23
PROCEDIMENTORealizada escuta terapêutica, coleta de
dados e acolhimento. CONDUTA Retorno após 15 dias.

Atendimento contínuo
Atendimento solicitado/encaminhado pelo(a):
Nutricionista
COGNIÇÃO
- Consciência: Normal;
- Linguagem: Normal;
- Atenção: Normal;
- Pensamento: Lógico e coerente;
CONSIDERAÇÕES
Paciente receptiva, comunicativa, apresenta alegria,
satisfação, tranquilidade, menciona rotina de
autocuidado, trabalho
e cuidado no tratamento do conjuge.
Paciente cita melor controle de ansiedade com atividades
diárias, em observação e acompanhamento contínuo,
queixando-se apenas de cefaleia constante na rotina.
- Sono: regular.
- Medicação psiquiátrica: não faz uso.
- Adesão ao atendimento psicológico: boa.
- Queixas físicas: cefaleia.
- Estado psicológico geral: bom;
HISTÓRICO
- Vício: não possui.
- Relacionamento com amigos/familiares: estáveis;
- B24
- Nega histórico de comorbidade psiquiátrica.
PROCEDIMENTO
Realizadas intervenções psicológicas de orientação
psicanalítica através da escuta, associação livre,
promoção de
insights, acolhimento e reflexão acerca do funcionamento
psíquico.
CONDUTA
Retorno após 15 dias

Paciente receptiva, comunicativa, relata sobre perda

gestacional vivenciada cerca de vinte anos atrás, fato que,
segundo ela, ainda não foi bem elaborado. Tal fato leva
paciente a manifestar humor depressivo, sofrimento
emocional,
angústia, tristeza e sentimento de solidão.
Senhora Rosely também menciona invalidação do seu
discurso, pela equipe médica, conforme alegava estar
grávida. A
mesma apresenta sentimento de culpa diante do
ocorrido.
Realizados reflexões pertinentes as demandas trazidas
em setting terapêutico.
Procedimento:
Escuta terapêutica, acolhimento psicológico e reflexões.
Conduta:
Acompanhamento psicológico contínuo com paciente.
Acompanhamento do caso com apoio da equipe
multiprofissional.

Primeiro atendimento psicológico para acolhimento e

coleta de dados. Paciente nunca realizou
acompanhamento psicológico ou psiquiátrico anterior.
Possui queixas no âmbito familiar alegando dificuldades
em aceitar partida de casa do filho caçula. Paciente
também manifesta humor depressivo, angústia e
sentimento de solidão. Alega que possui como hobby
cuidar de plantas. Também se queixa de algia intensa nas
articulações, e que já realizou tratamento com
fisioterapeuta, mas que por conta de tempo interrompeu.
Necessário maior investigação do estado de saúde
emocional.

Paciente receptiva, comunicativa, relata melhora no

estado de saúde emocional e resolução de conflitos no
âmbito profissional. Relata sobre momentos vivenciados
nos últimos dias, que envolvem sentimentos negativos,
em relação ao seu matrimônio.

Realizo reflexões pertinentes as demandas surgidas no

setting terapêutico.

Acompanhamento psicológico ambulatorial há cada 15

dias com paciente. Escuta terapêutica, acolhimento
psicológico e reflexões.
Realizada visita para atendimento psicológico por
solicitação da enfermagem, que referiu quadro de
ansiedade gerando insônia. Feita escuta inicial. No
momento paciente está consciente, orientada e
receptiva. Apetite preservado. Chora ao falar de seu
histórico de hospitalização. Contudo afirma não
sentir tristeza, mas embora tenha uma fortalecida
rede de apoio, não consegue expressar seus medos
para os mesmos ( pais e filho). Relata um bom
relacionamento familiar e rede de apoio. Feita
escuta e ofertado estratégias de enfrentamento
bem como as possibilidades deste sejam realizados.
Estratégias de enfrentamento em relação ao sono
com visualização criativa.

A paciente permanecerá em acompanhamento com

suporte de suas questões, pois apresenta
momentos de medo ao anoitecer e postura mais
confiante frente às situações, assim que amanhece.

Acolhimento de demanda, escuta terapêutica,

reflexões de cunho existencial e orientações.
Acompanhamento psicológico contínuo com
paciente.
O serviço de psicologia foi colocado à disposição da
paciente enquanto durar a internação.

Realizado acolhimento psicológico por solicitação

da enfermagem da radioterapia. No momento
paciente e irmã Sandra, receptivos a abordagem.
Demonstra humor deprimido ao relatar histórico de
adoecimento e procedimento. Dificuldade para
adaptar-se ao procedimento. A familiar presente
sra Sandra, irmã do paciente, relata que o mesmo
realiza acompanhamento psiquiátrico e está
seguindo o tratamento medicamentoso. Não tem
certeza do diagnóstico.

Feita devolutiva para enfermeira e médico também

através de devolutiva verbal.

Acolhimento de demanda, escuta terapêutica,

reflexões de cunho existencial e orientações.
Acompanhamento psicológico contínuo com
paciente.

MODELO DE ANAMNESE

1 – Composição Familiar:
NOME Grau de Parentesco Idade Atividade

(P)

(M)

(I)

(I)

(AV)

2 - Histórico Familiar:

2.1- Os pais moram juntos?

( )Sim ( )Não

2.2 – Convivência Familiar:

Ruim( ) Média( ) ( )Bom

2.3 – A gravidez foi planejada?

( )Sim ( )Não

2.3.1 - Ocorreu algum aborto?

( )Sim Espontâneo( ) ( )Não

Provocado( )

2.3.2 - Tipo de parto:

( )Normal ( )Cesárea

2.4 – Antecedentes Familiares:

2.4.1 – Algum caso de câncer na família?

( )Sim Grau de
Parentesco:____________________________
( )Não

3.Histórico Orgânico:

3.1 - Como descobriu que estava com câncer?

3.2 - O que sabe sobre câncer?

3.3 - Quais tratamentos que já realizou?

3.3.1 - Por quanto tempo?

3.3.2 – Em que local?

3.4 – Quais os sintomas que sentia no início do
tratamento? Há quanto tempo?

3.5 – Quais os sintomas que sente agora?

3.6 – História de internações anteriores? Quando?

Onde? Por quê?

3.7 – Faz uso de alguma medicação?

( )Sim Qual? ( )Não

3.8 – Tratamento psicológico?

( )Sim ( )Não

3.9 – Tratamento psiquiátrico?

( )Sim ( )Não

3.10 – Distúrbio de comportamento?

( )Sim Qual? ( )Não

3.11 – Situações Específicas:

( ) Distúrbios do sono:
( ) Insônia

( ) Acorda no meio da noite

( ) Sonambulismo

( ) Bruxismo

( ) Fala dormindo

( ) Pesadelos

( ) Sono agitado

( ) Enurese: ( ) Noturna ( ) Diurna

( )Chupa dedos

( )Gagueja

( )Tem dificuldades para falar

( )Dificuldade de compreensão

( )Roe unhas

( )Baba enquanto dorme

( )Sudorese durante o sono

( )Convulsões

( )Desmaios

( )Cefaléia

( )Um sonho que se repete:

( )Estados depressivos

( )Ansiedade

( )Angústia

( )Desesperos

( )Medos

( )Timidez

( )Perfeccionismo

( )Tensão

( )Dores de estômago
( )Labilidade de humor

( )Stress (físico e emocional?)

( )Outros:

4 – Histórico Social:

4.1 - Relacionamento em seu ambiente familiar:

Ruim( ) ( )Médio ( )Bom

4.2 - Relacionamento em seu círculo social:

Ruim( ) ( )Médio ( )Bom

4.3 - Situação socioeconômica:

Ruim( ) ( )Médio ( )Bom

4.4 - Tem religião?

( )Sim Qual?_________ ( )Não

4.5 - Estuda?

( )Sim Grau de escolaridade:______ ( )Não

5 – Histórico da Doença:

5.1 - Quimioterapia:

( )Sim ( )Não

Reações Adversas:

5.2 – Radioterapia:

( )Sim ( )Não

Reações Adversas:

6 – Observações Complementares Sobre a Dinâmica

Familiar:

OBSERVAÇÕES CONFIDENCIAIS, EM CAMPO DAS

PERGUNTAS PONTUAIS

Paciente em repouso no leito, atendimento

prestado para esposa sra Iza que apresentou
compreensão adequada do quadro clínico atual do
seu esposo. Toda família ciente da piora clínica
significativa = cuidados paliativos.
Ofereço acolhimento, espaço de escuta ativa para
expressão de pensamentos e sentimentos e reforço
recursos de enfrentamento.

Atendimento prestado a acompanhante da

paciente. Filha Denise.

Ofertado acolhimento bem como espaço de escuta

ativa para expressão de pensamentos e
sentimentos no espaço do cuidar.
Apresentado a filha, que paciente trouxe questões
familiares, pessoais e externas ao adoecimento.

Informado pela filha que paciente é cuidadora ainda

de sua irmã mais velha Gisely que tem diagnóstico
de esquizofrenia desde os 13 anos. Está medicada.
Mãe também realiza tratamento psiquiátrico.
Diagnosticada com depressão, mas não se lembra
qual medicação faz uso. Sente vontade em procurar
o psiquiatra para confirmação do diagnóstico da
mesma. (SIC)
Senhora Denise relata durante sessão vivências
traumáticas vivenciadas há anos, que ainda
repercutem na sua vida atual e saúde emocional
junto à mãe. Contudo vem procurando fazer o
possível para lidar com os conflitos emocionais da
mãe e lidar com as queixas. Filha tem boa rede de
apoio (amigos e espiritualidade) para autocuidado.
Já a mãe não tem ninguém a não ser ela.

Realizo reflexões pertinentes as demandas surgidas

no setting terapêutico e a oriento buscar
informações acerca do diagnóstico correto da
psiquiatria bem como a medicação usada, além de
fortalecer estratégias de enfrentamento para seu
autocuidado.
Disponibilizo o serviço de psicologia sempre que
sentir relevante necessidade.

Realizada avaliação psicológica da paciente por

solicitação médica (Dra Emilli Carvalho Arima) por
perceber paciente ansiosa.

Avaliação de aspectos afetivo-emocionais no

momento:
Afeto: Normal (x ) Embotado ( ) Apatia ( )
Alegria ( ) Tristeza ( x ) Irritabilidade ( )
Agressividade ( )
Estado de Humor: Normal ( x ) Depressivo ( )
Mania ( ) Labilidade emocional ( )
Outros: Ansiedade ( ) Insegurança/medo ( )
Culpa ( ) Raiva ( ) Luto ( ) Desânimo ( x )

Utiliza a espiritualidade como recurso importante

de enfrentamento. Observado em troca com
enfermagem que aspectos emocionais que
aparecem como reacionais a situação atual
geralmente acontecem pela manhã.
Ofereço acolhimento, espaço para expressão e
reforço de recursos de enfrentamento.

Aciono o serviço social para contato com a filha

para agendamento de acolhimento familiar com
serviço de psicologia.

Procedimento Adotado:
Proceder ao acompanhamento/visitas regulares à
paciente com atividades e recursos de estratégias
de enfrentamento mais adaptativos. ( x )
Orientação/ Apoio ao paciente,
familiar/acompanhante ( x )
Acompanhamento Psicológico Hospitalar ( x )