Registros Clínicos:
(identificação, sexo, idade, ou seja, os que não necessitam
O registro médico orientado por problemas (RMOP) tem
sido empregado em diversos sistemas de atenção primária
à saúde e atua nas três esferas da competência
(conhecimento, habilidade e atitudes).
Por causa da multiprofissionalidade das equipes de APS no
Brasil, esse registro é denominado registro de saúde
orientado por problemas (ReSOAP), com a proposta de que
todas as categorias profissionais se apropriem desse
formato de registro e o incorporem em sua prática. Com
isso, essa ferramenta de trabalho apresenta o cuidado
qualificado e continuado pela equipe, levando em
consideração as especificidades de cada profissão e sua
prestação de cuidado.
O ReSOAP é um dos caminhos para o efetivo trabalho em
equipe, funcionando como instrumento de comunicação
das informações na equipe, na contribuição que traz ao
ensino e à pesquisa e também por facilitar a auditoria das
ações realizadas.
A história clínica hospitalar, em geral denominada história
da doença atual (HDA), apresenta aspectos estruturais que
dificultam sua utilização na APS. Por esse motivo, o ReSOAP
é mais adequado para a prática ambulatorial na APS. Dentre
esses aspectos, podem ser destacados os seguintes:
• Dificuldade para encontrar uma informação
específica, pois, da forma como está estruturada,
frequentemente se torna necessário ler todo o
registro.
• A sistematização do registro é feita em forma de
“funil” para se chegar a um diagnóstico específico.
• Dificuldade para prestar o cuidado preventivo à
pessoa, tendo em vista ser foco o diagnóstico dos
motivos imediatos de consulta.
• Possibilidade de induzir a repetição de condutas ou
estudos diagnósticos, pois a forma de estruturação
de seu conteúdo dificulta a compreensão
longitudinal.
• Abordagem de cada profissional em separado, o
que limita a informação compartilhada por
diferentes membros da equipe da APS e pode
fragmentar o cuidado.
Um prontuário médico adequado deve dar acesso fácil e
claro às informações sobre a pessoa, como dados
socioeconômicos, aspectos clínicos, diagnósticos, ações
implementadas, informações continuadas e principais
mudanças emocionais, sociais ou familiares. Os dados
podem ser divididos entre relacionados ao episódio de
cuidado e não relacionados ao episódio de cuidado
ser atualizados a cada encontro).
Obs: o registro deve ser sempre um sumário, para que as
informações estejam disponíveis, sem necessidade de
frases completas.
Os registros podem não conter todas as informações sobre
a pessoa, mas deve conter toda informação útil sobre o
motivo da consulta ou o problema de saúde apresentado,
bem como dados de problemas inativos/resolvidos.
Lista de problemas:
“Problema ou condição é tudo aquilo que requer ou pode
requerer uma ação do médico ou da equipe de saúde e, em
consequência, motivará um plano de intervenção.”
Os fatos passados que podem afetar ou afetaram a
capacidade funcional e qualidade de vida da pessoa
também são considerados problemas.
Para constituir um problema, nem sempre a pessoa precisa
concordar com isso, o que é diferente do motivo da consulta
e dos dados subjetivos. A única exceção aponta para os
dados sociais, incluindo pobreza e violência, ou seja, a
pessoa deve concordar que a condição em questão afeta a
sua saúde, a fim de ser incluída na avaliação do dia em que
está sendo relatada, bem como na LP, evitando, assim, um
julgamento muitas vezes moral do profissional. Caso a
pessoa não concorde, o profissional que entende que afeta
a saúde deve primeiro convencê-la disso, para, então,
registrar.
Pode-se considerar que existem pelo menos duas LPs no
prontuário: uma que se pode chamar de principal, que
serve de capa do prontuário individual, na qual são
colocados os problemas de grande relevância; e outra que
faz parte do registro de cada consulta realizada, sendo
representada pela letra A do SOAP. Além destas, pode-se
incluir a LP secundária (de menor relevância) e a LP
resolvida (correspondendo aos antecedentes pessoais da
anamnese hospitalar), ambas no resumo clínico.
SOAP:
O SOAP foi desenvolvido para poder visualizar o cuidado
longitudinal e é um meio de autoavaliar a qualidade dos
cuidados prestados, constituindo-se como um fator
importante para a educação continuada. O SOAP ajuda a
sistematizar as informações com vistas a validá-las e
aprofundá-las. Ao contrário da anamnese hospitalar, o
diagnóstico tende a se fechar ao longo do tempo, e não ao
longo de uma única consulta ou encontro.
É importante que o registro no SOAP reflita o que realmente
se conhece sobre um determinado problema, com a maior
especificidade possível. Não se devem registrar informações
duvidosas, incorretas ou exageradas.
O SOAP deve ser utilizado pelo médico em todas as
consultas com as pessoas atendidas, e seus principais
objetivos são desenvolver um registro exato, breve e claro,
contribuindo, assim, para um raciocínio e uma tomada de
decisões com qualidade.
S = subjetivo: nesse primeiro item, coloca-se a história
relatada (fala espontânea) ou referida (resposta às
perguntas). É a parte em que se registram o que a pessoa
diz assim como informações qualitativas referentes a
queixas ou sintomas.
É importante registrar tendências de melhora ou piora (p.
ex., intensidade da dor, frequência e nível de temperatura
corporal), as alterações na funcionalidade, os indicativos de
complicações, o grau de adesão, a percepção de resultados
na terapia instituída, entre outras informações. Enfim, deve-
se incluir avaliação, entendimento e interpretação da
pessoa e inclusive de familiares sobre o que está
acontecendo, sem deixar informações subentendidas.
Sobre as queixas, é necessário incluir data de início, fatores
que causaram ou contribuíram para o surgimento do
problema, história prévia de problema semelhante, como a
pessoa está manejando o problema, o que faz o problema
melhorar ou piorar, objetivos da pessoa com a consulta,
outro(s) profissional(is) que a pessoa está consultando ou
consultou, bem como modelo explicativo para o que está
sentindo.
Na revisão de sistemas, deve-se perguntar sobre mudanças
no estado geral de saúde nos últimos 12 meses. Também se
deve investigar sobre doenças e cirurgias passadas, levantar
a lista de medicações em uso e as utilizadas recentemente,
sempre com as doses, e perguntar sobre exames realizados
e hábitos como uso de álcool, tabagismo, atividade física.
Deve-se questionar sobre a história familiar para doenças
que tenham relevância familiar ao caso ou para fins de
prevenção.
No contexto, é importante incluir aspectos culturais e
religiosos que possam afetar o cuidado, como composição
da família, rede social e de apoio, além de perguntar sobre
emprego, tempo, local e condições de trabalho. No caso de
visita domiciliar, deve-se incluir descrição da casa e do
ambiente.
Ao se referir à pessoa que consulta, o ideal é usar o nome
próprio da pessoa e evitar o termo paciente.
Em reconsultas ou consultas de revisão, é importante
registrar a resposta aos tratamentos realizados e às
intervenções feitas, escrevendo (sempre que possível) com
as palavras da pessoa.
O = objetivo:
A parte do O do SOAP trata do exame da pessoa, em que é
relacionada a descrição da pessoa que está à sua frente,
suas emoções percebidas, os procedimentos do exame
clínico realizado (sempre de acordo com as queixas) e os
resultados de exames ou procedimentos. É a única parte do
SOAP que pode deixar de ser preenchida durante em uma
consulta (em situações que o motivo do encontro com a
pessoa não envolve a necessidade explícita de realizar
exame clínico).
Os componentes gerais e a ordem aceita do O são:
• Impressões do médico sobre aparência ou estado
geral da pessoa, procurando evitar siglas;
• Sinais vitais;
• Exame físico – estado mental, cardiológico,
respiratório e abdominal. Em geral, preconiza-se
realizar sempre aferição da PA e ausculta cardíaca,
 e o restante do exame deve ser focado no problema
que motivou a consulta.
• Resultados do laboratório e testes diagnósticos
complementares apresentados.
Nesse item, são registradas as informações mensuráveis e
observáveis. Os exames anotados nessa parte do SOAP
devem ter sua data de realização registrada.
Além dos aspectos básicos de exame clínico e do exame
direcionado pela queixa ou pelos problemas apresentados,
observam-se e registram-se:
• Habilidades de comunicação (aspectos relativos à
comunicação da pessoa, p. ex., se está apropriada
para a idade, se está normal ou alterada).
• Afeto (aspectos relativos ao afeto da pessoa, p. ex.,
se está adequado, se está normal ou alterado).
• Cognição (aspectos relativos à sua capacidade
cognitiva).
• Barreiras (informações sobre barreiras na
comunicação ou no aprendizado, p. ex., visão,
audição, dificuldade para falar, dificuldades para
entender, barreiras de idioma e outras situações
que podem dificultar a comunicação. Nesse caso, é
importante assinalar qual o melhor modo de
comunicação: desenhos, escrita, demonstração,
etc.).
• Necessidades de educação (necessidades de
educação também podem ser ressaltadas).
A = avaliação:
A Avaliação é o lugar para colocar, no registro do encontro,
a LP do dia, sejam problemas novos ou episódios já
iniciados. Deve incorporar a percepção do cumprimento do
plano pela pessoa e pela equipe de saúde.
P = plano:
No P, são explicitadas as decisões tomadas: alterações de
manejo terapêutico, exames solicitados, referenciamentos
realizados, orientações e recomendações à pessoa,
aspectos a serem vistos ou revistos na próxima consulta.
Para cada problema identificado na consulta, torna-se
necessário elaborar em conjunto com a pessoa um plano de
manejo. Os aspectos a serem registrados nesse item podem
ser organizados por problemas (p. ex., S1-S2 / O / A1-A2 /
P1-P2) ou por uma forma geral, por lista única, por ordem
de prioridade ou não.
Plano diagnóstico: programa os meios diagnósticos
considerados necessários para esclarecer a origem do
problema. Essa parte do plano engloba informações a serem
recolhidas em nova consulta, exames de laboratório, de
imagem ou complementares. Aqui também devem ser
anotadas as solicitações de consultoria ou
referenciamentos.
Plano terapêutico: registra as indicações terapêuticas
realizadas para buscar resolver o problema. Inclui tanto
indicações farmacológicas como dietéticas, de estilo de
vida, de terapias complementares, entre outras orientações
relevantes ao caso.
Plano de acompanhamento: seleciona indicadores que
devem ser coletados regularmente ou solicitados de
maneira seriada, para controlar a evolução de cada
problema. Incorpora desde aspectos próprios do cuidado
(peso, exames auxiliares) até aspectos do automanejo e do
autocuidado da pessoa (medida da glicemia capilar, diário
de sintomas). Nos casos agudos, utiliza-se intensidade da
dor, distribuição da dor, frequência da febre, intensidade da
febre, número de evacuações, disposição, etc. O importante
é que esses parâmetros sejam válidos para mostrar a
evolução e a análise do problema. Esses indicadores de
seguimento, idealmente, devem ser confiáveis, de custo
suportável, estabelecendo-se de forma antecipada a
frequência com a qual serão avaliados e o nível de alerta
para tomada de decisões. Podem-se usar folhas de fluxo
quando forem relevantes no registro em papel ou
desenvolver alertas ou checklist em registro eletrônico.
Plano educativo: contempla breve descrição que a pessoa
deve receber sobre sua enfermidade, seu manejo e seu
prognóstico.
Há também o plano de estudo, em que se anotam os temas
e aspectos que precisam ser estudados para melhorar o
desempenho no caso específico atendido.
Prontuário eletrônico:
O prontuário eletrônico do cidadão e a coleta de dados
simplificada do e-SUS AB são utilizados de forma
complementar nos cenários possíveis de informatização das
UBS nos municípios e no distrito federal.
Vantagens e desvantagens do prontuário eletrônico:
CIAP:
Classificação Internacional de Atenção Primária – é uma
ferramenta adequada à Atenção Básica que permite
classificar questões relacionadas às pessoas e não as
doenças. A CIAP2 evidencia os motivos de procura do
cidadão (sofrimento ou enfermidade) ao serviço de saúde,
mesmo que não sejam doenças objetivamente evidenciadas
por qualquer tipo de exame.

Referência:

DUNCAN, Bruce B.; SCHMIDT, Maria I.; GIUGLIANI, Elsa R J.;

e outros. Medicina ambulatorial: condutas de atenção
primária em prova . 5ª edição. Grupo A, 2022.

GUSSO, Gustavo; LOPES, José M. C.; DIAS, Lêda C. Tratado

de medicina de família e comunidade - 2 volumes:
princípios, formação e prática . 2ª edição. Grupo A, 2019