Evolução Psicológica em

prontuário único do paciente

Carolina Malcher
Mestre em Psicologia CRP 10/02975
Especialização em Psicologia da Saúde e Hospitalar
Psicanalista em formação
O PRONTUÁRIO

A palavra prontuário deriva do latim

promptuariu que significa lugar onde se
guarda aquilo que deve estar à mão, o
que pode ser necessário a qualquer
momento.
BREVE HISTÓRICO

Hipócrates, no século 5 A.C., dizia que o registro

médico deveria refletir exatamente o curso da
doença e indicar as suas possíveis causas. Seu
registro era sempre feito em ordem cronológica, ou
seja, era um registro médico orientado ao tempo =
time oriented medical record.
DEFINIÇÃO

A resolução CFM 1638/ 2002 define o

prontuário como:

“ documento único constituído de um conjunto de

informações, sinais e imagens registradas, geradas
a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre
a saúde do paciente e a assistência a ele prestada,
de caráter legal, sigiloso e científico, que
possibilita a comunicação entre membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da
assistência prestada ao indivíduo “
O PRONTUÁRIO TRANSDISCIPLINAR

O Prontuário Transdisciplinar tem como

objetivo:

padronizar a maneira de fazer o registro e

organizá-lo a partir de problemas e necessidades
relevantes do usuário, identificado por equipe
multiprofissional, de modo objetivo nos três
campos de ação: biológico, psicológico Cartilha da
PNH 8 Prontuário Transdisciplinar e Projeto
Terapêutico e sociocultural;
A EVOLUÇÃO DO PSICÓLOGO EM PRONTUÁRIO

Segundo o código de ética profissional do psicólogo, no

relacionamento com profissionais não psicólogos:

“compartilhará somente informações

relevantes para qualificar o serviço prestado,
resguardando o caráter confidencial das
comunicações, assinalando a responsabilidade
de quem as receber, de preservar o sigilo” (art.
6°, / CFP, 2005).
A EVOLUÇÃO DO PSICÓLOGO EM PRONTUÁRIO

Efetuar registros em prontuário único e

multiprofissional do paciente de acordo com os artigos
12 e 14 do código de ética:

Art.12 – nos documentos que embasam as atividades em equipe

multiprofissional, o psicólogo registrará apenas a informação necessária
para o cumprimento dos objetivos do trabalho. Aplicam-se as
considerações do artigo 6°, sendo que a definição dos objetivos de seu
trabalho constitui um item que deve estar claro para o profissional, a
despeito do mesmo registrar inadvertidamente informações
irrelevantes para a atividade em questão. [...].

Art.14 – A utilização de quaisquer meios de registro e observação da

prática psicológica obedecerá às normas deste código e a legislação
vigente, devendo o usuário ou beneficiário, desde o início, ser informado
(CFP, 2005).
A EVOLUÇÃO DO PSICÓLOGO EM PRONTUÁRIO

Objetivo:

“registrar o estado emocional do paciente para que o

mesmo possa ser percebido e avaliado na sua
totalidade.” (HOLANDA E FERNANDES)
ASPECTOS IMPORTANTES E QUE DEVEM SER
OBSERVADOS

- Linguagem formal;
- Rigor ortográfico (grafia, pontuação, concordância);
- Técnica (diferente de tecnicista);
- Com informações pertinentes à equipe de saúde;
- Sigilo;
- Registrar data e horário;
- Evitar registrar falas. Se extremamente necessário,
colocar entre aspas e acrescentar “(SIC)”
ASPECTOS IMPORTANTES E QUE DEVEM SER
OBSERVADOS

-Revise seu texto antes de transcrevê-lo ao prontuário. Se ainda não

estiver seguro, faça um rascunho antes. É proibido o uso de
corretivos, borrachas, lápis e canetas coloridas.

- O texto deverá ser escrito de forma contínua utilizando-se apenas o

ponto em seguida. Ao concluir carimbe e assine. O uso do carimbo é
obrigatório. Não esquecer NUNCA.

- Antes de começar a evoluir, coloque a data, hora e título da evolução. Ex:

#Atendimento Psicológico# ou #Psicologia#

- Observe na folha de evolução se há o nome do paciente. Não evolua em

folhas não identificadas. Escreva o texto todo em uma única folha. Não
quebre o texto para outra página.

- Letra SEMPRE legível.

MODELOS NORTEADORES PARA A EVOLUÇÃO

Ao redigir o texto, devemos estar atentos para o uso da linguagem formal.

Não escreva da mesma forma que você fala informalmente.

Alguns exemplos:

Não utilizar: Utilizar:

“Paciente agoniado, triste, “Paciente mobilizado,

Com raiva, raivoso” demonstrando humor deprimido, irri
tabilidade”

“Paciente tomando medicação “Paciente fazendo uso de

muito forte,tarja preta” etc... Psicotrópico (ansiolítico,
antidepressivo, antipsicótico) etc...

“Paciente com estado emocional “ Paciente sem queixas emocionais

normal” significativas”
MODELOS NORTEADORES PARA A EVOLUÇÃO

Use a linguagem técnica que é diferente da tecnicista médica,

puramente científica e da Psicologia em que somente você será
capaz de entender

Exemplos que NÃO devem ser utilizados:

- Paciente com “pulsão de morte”, com questões relativas ao

“complexo de Édipo”, “com deflexão”, etc...
MODELOS NORTEADORES PARA A EVOLUÇÃO

Utilize SOMENTE informações que serão pertinentes à equipe de saúde:

Exemplos:
1. “O paciente demonstra, assim como também verbaliza, que possui
recursos de enfrentamento em relação à experiência de adoecimento e
hospitalização. Bom relacionamento familiar e rede de apoio. No momento
não apresenta demanda para acompanhamento psicológico.”

Obs: Esta informação orienta a equipe quanto à necessidade ou não de

acompanhamento psicológico, diz que a psicologia já o avaliou e se o
paciente está com boa tolerância à hospitalização.

2. “Paciente está mobilizado, choroso e queixoso ao lembrar de situação

de abuso sexual sofrido na infância...”

Obs: esta informação NÃO irá auxiliar a equipe na forma de cuidado.

Expõe o paciente. Não deve ser evoluída.
ASPECTOS IMPORTANTES PARA A EVOLUÇÃO
Exame psíquico:

Consciência (observar se o paciente está desperto, respondendo às

solicitações com coerência do discurso. Se as funções cognitivas estão
preservadas: atenção, concentração, memória, raciocínio.

EX1: “No momento da avaliação, o paciente está consciente...”

EX2:“Paciente apresentando rebaixamento do nível de consciência.
Será realizado retorno em outro momento para atendimento.”

Orientação: Observe se o paciente está orientado no tempo e espaço.

Em caso de dúvida, questione “que dia é hoje, mês, ano, se sabe em que
local está e se sabe que está hospitalizado?

Obs: existem situações em que o paciente pode estar

parcialmente orientado. Na dúvida, pergunte à equipe.

Humor: se está apresentando humor deprimido, ou se está estável

(sem alterações de humor) . Receptividade na hora do atendimento e
outras informações do estado emocional geral.
MANUAL DE PSICOLOGIA HOSPITALAR

Simonetti (2004)
MANUAL DE PSICOLOGIA HOSPITALAR

Simonetti (2004)
ASPECTOS IMPORTANTES PARA A EVOLUÇÃO

Resumo com informações relevantes:

Observe se o paciente possui conhecimento sobre a

sua doença e tratamento, significado que atribui ao
seu adoecimento, hospitalização e ao tratamento,
mecanismos de defesa presentes, se possui rede de
suporte, hospitalizações anteriores, medos,
fantasias e recursos de enfrentamento.
EXEMPLOS PRÁTICOS DE EVOLUÇÃO PSICOLÓGICA
Situação 1: O psicólogo atendeu o paciente pela primeira vez através de
visita ao leito para verificação de demanda de atendimento.

#Atendimento Psicológico#

03.03.2016
10h
Realizada visita de rotina para atendimento psicológico inicial.
No momento o paciente está consciente, orientado e receptivo à
abordagem. Demonstra humor estável ao relatar histórico de
adoecimento e hospitalização. Refere sono e apetite preservados. Não há
queixas emocionais significativas. Relata bom relacionamento familiar e
rede de apoio. Apresenta boa tolerância ao tempo de hospitalização (22
dias). No momento não foi identificada demanda para acompanhamento
psicológico. O serviço de psicologia foi colocado à disposição do paciente.
Segue para conhecimento da equipe.

Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
EXEMPLOS PRÁTICOS DE EVOLUÇÃO PSICOLÓGICA
Situação 2: O psicólogo atendeu o paciente pela primeira vez através de
visita ao leito para verificação de demanda de atendimento.

#Atendimento Psicológico#

03.03.2016
10h
Realizada visita de rotina para atendimento psicológico inicial.
No momento o paciente está consciente, orientado e pouco receptivo à
abordagem, respondendo somente ao que lhe foi solicitado. Demonstra
humor deprimido ao relatar histórico de adoecimento e hospitalização.
Refere insônia e associa esta dificuldade às preocupações com a saúde e
ao ambiente hospitalar. Inapetência. Chora ao mencionar a ausência da
família. Feita escuta inicial e acolhimento. O serviço social será acionado
para que a família seja contactada. O paciente permanecerá em
acompanhamento psicológico para suporte das queixas trazidas.

Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
Situação 3: O psicólogo foi solicitado pela equipe de saúde para atender o
paciente

#Atendimento Psicológico#

03.03.2016
10h
Realizado atendimento psicológico por solicitação da equipe de
saúde, que referiu que o paciente “pode estar deprimido” (SIC). Feita escuta
inicial para avaliação. No momento o paciente está consciente, orientado e
receptivo. Chora ao falar do tempo prolongado de hospitalização e por estar
sem previsão de alta. Dificuldade para adaptar-se ao ambiente hospitalar.
Sono e apetite preservados. Contudo afirma não sentir tristeza constante,
afirmando que não está deprimido. Não houve no decorrer de sua vida,
histórico de psicopatologias. Feita escuta em que as possibilidades de
enfrentamento foram discutidas. O paciente permanecerá em
acompanhamento para suporte de suas questões. O paciente apresenta
momentos de tristeza alternados com uma postura mais positiva frente às
situações. Segue para conhecimento da equipe.

Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
Situação 4: O paciente estava dormindo no leito. Não acordar.

#Atendimento Psicológico#

03.03.2016
10h
Realizado atendimento psicológico. No momento, o paciente
demonstra sonolência e impossibilidade de responder satisfatoriamente
ao lhe foi solicitado. Diante do quadro, foi feita escuta com a familiar
presente, Sra. Maria (genitora). A mesma forneceu informações acerca
do quadro clínico do paciente demonstrando estar ciente das
informações prestadas pela equipe. Refere que nos momentos em que o
paciente está desperto, “está bem emocionalmente e lida bem com o
curso do tratamento” (SIC). Será realizado retorno para avaliação do
paciente. Segue para conhecimento da equipe.

Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
Situação 5: O paciente está sem prescrição adequada. Necessita
de avaliação.

#Atendimento Psicológico#

03.03.2016
10h
Realizado atendimento psicológico. No momento, o paciente
está consciente e parcialmente orientado no tempo e espaço. Apresenta
agitação psicomotora no leito e irritabilidade ao responder às
perguntas. Observa-se a presença de delírio de conteúdo religioso,
acompanhado de alucinações visuais e auditivas relatadas pelo
paciente. A familiar presente Sra. Vera, irmã do paciente, relata que o
mesmo realiza acompanhamento psiquiátrico sistemático e que em
razão da recente hospitalização, está sem tomar a medicação de rotina
(antipsicótico). Feita escuta com orientações para que a familiar
informe ao médico responsável. O paciente permanecerá em
atendimento. A equipe foi informada também através de devolutiva
verbal.

Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
 Situação 6: O paciente recusa procedimento.

#Atendimento Psicológico#

03.03.2016
10h
Realizado atendimento psicológico por solicitação médica. O
profissional responsável informou que o paciente recusa-se a realizar
procedimento cirúrgico de amputação do pé esquerdo. No momento o
paciente está consciente, orientado e receptivo. Encontra-se mobilizado e
choroso com a notícia recente da necessidade de realização do
procedimento. Encontra-se em processo de luto e apresenta a negação
como mecanismo de defesa. Refere o desejo de reunião com o médico
para sanar dúvidas sobre os riscos da cirurgia . Feita escuta inicial em
que foram discutidas as possibilidades de enfrentamento e elaboração
da recente notícia. Ao final do atendimento, o paciente referiu estar
mais “calmo” (SIC). Feita devolutiva para o médico. O paciente
permanecerá em acompanhamento para suporte à etapa pré e pós
cirúrgica.

Carolina Malcher
Psicóloga – CRP10/02975
CONSIDERAÇÕES FINAIS

- Este material objetivou constituir-se em fonte de consulta e

discussão sobre evolução em prontuário;

- Cada profissional deverá desenvolver a sua forma própria de

evolução;

- Faça leituras sobre o assunto. Revisão bibliográfica sobre o

tema.

- Mantenha o rigor e a seriedade preconizados pelo Código de

Ética Profissional do psicólogo.
REFERÊNCIAS
Carvalho, L. F. (1977). Serviço de arquivo médico e estatística de um hospital. 2.ª ed.,
São Paulo: LTr Editora /MEC.
Conselho Federal de Medicina. (1988). Código de Ética Médica.
Conselho Federal de Medicina, Confederação Médica Brasileira, Federação Nacional dos
Médicos, Associação Médica Brasileira. Classificação Brasileira Hierarquizada de
Procedimentos Médicos – CBHPM. (2003). São Paulo: Associação Médica Brasileira.
Conselho Regional de Medicina do Distrito Federal. (2006). Prontuário médico do
paciente: guia para uso prático. Brasília: Conselho Regional de Medicina do Distrito
Federal.
Houaiss A. (2001). Dicionário Houaiss da Língua Portuguesa. 1.ª ed., Rio de
Janeiro:Objetiva.
Miranda, E. M. F. (2003). O uso do Prontuário Médico e a Evolução Psicológica. Módulo
V – 2ª Unidade do Curso de especialização em Psicologia da Saúde e Hospitalar. (Texto
não publicado).