LAUDO MÉDICO PERICIAL

IDENTIFICAÇÃO:

Nome do examinado:
CPF:
Idade:
Sexo:
Cor:
Estado civil:
Escolaridade:
Naturalidade: / (Cidade–Estado).
Data da última renovação da carteira de motorista: / / .
Documento válido com foto (informe qual documento e número de registro):
Apresentou-se acompanhado para o exame? De quem?

CASO O SEGURADO NÃO APRESENTE DOCUMENTO VÁLIDO COM FOTO, QUE CONFIRME SUA
IDENTIDADE, A PERÍCIA DEVERÁ SER SUSPENSA.

HISTÓRICO OCUPACIONAL:

Atividade Laboral:

Atualmente o examinado se encontra: (marque com um x)

(___) ativo na mesma função e atividades;

(___) ativo com desvio de função;
(___) ativo na mesma função com restrição de atividades;
(___) inativo.

Recebeu ou está recebendo auxílio previdenciário para a condição médica sob análise?

(___) NÃO.

(___) SIM, auxílio Doença/Acidente. Informar período, data de início do auxílio e causa
médica:

(___) SIM, Aposentadoria. Informar a causa médica, a data de início da aposentadoria e o

número de benefício:

ANAMNESE

Queixa Principal:

Informe a data do alegado acidente ou EVENTO:

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Recebeu atendimento médico emergencial no dia do alegado acidente/evento?

(___) NÃO

(___) SIM. Qual a data? O que descreve?

Realizou exames imagiológicos/investigativos para a condição médica sob análise?

(___) NÃO

(___) SIM. Qual a data? O que descreve?

Relate a CRONOLOGIA do alegado acidente ou evento e a ETIOLOGIA da condição sob análise:

Hipótese diagnóstica da lesão inicial:

Tratamentos realizados nas suas respectivas datas, incluindo os atuais (procedimentos, reabilitação
fisioterápica, etc..):

Evolução do caso, com base na Condição Atual (complicações médicas, piora gradativa,
refratariedade, etc.):

Os tratamentos realizados são suficientes para a estabilização do tipo de lesão apresentada pelo
examinado?

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Perspectivas de outros tratamentos:

Antecedentes mórbidos relevantes incluindo lesões acidentais ou doenças:

Examinado está de alta médica assistencial definitiva?

(___) NÃO. Ainda sob acompanhamento médico, aos cuidados Médico Assistente: Dr.(a):
___________________. Desde: ___/___/_____.

(___) SIM. Alta médica assistencial definitiva, confirmada através de Documento Médico,
emitido pelo Dr. ____________________, CRM______, datado de ___/___/_____,
informando alta definitiva a partir de ___/___/_____.

(___) SIM. Alta médica definitiva informada pelo próprio examinado em perícia, sem
comprovação documental, a partir de: ___/___/____.

EXAME FÍSICO PERICIAL:

Examinado apresentou-se para o exame (vestes, aspectos de higiene, etc.):

Pressão Arterial: mm. Hg. Frequência Cardíaca: batimentos por minuto.

Peso: Kg. altura: mts.

Necessita de algum auxílio para locomoção?

EXAME OFTALMOLÓGICO:

ECTOSCOPIA (alinhamento pupilar, movimentos conjugados, globo ocular, bordas palpebrais e pele,
conjuntivas, limbo esclerocorneal, córnea, íris, pupila):

REFLEXO FOTOMOTOR:

CAMPIMETRIA (por confrontação):

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FUNDOSCOPIA:

ACUIDADE VISUAL DO OLHO DIREITO:

ACUIDADE VISUAL DO OLHO ESQUERDO:

OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES SOBRE O EXAME FÍSICO OFTALMOLÓGICO:

DOCUMENTAÇÃO MÉDICA APRESENTADA:

IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA:

ANÁLISE ETIOLÓGICA:

Marque uma das alternativas:

(___) O quadro clínico sob análise decorre de condição Patológica, de Doença.

(___) O quadro clínico sob análise decorre de condição de base (algum grau de
degeneração, microtraumas, fragilidade da estrutura, etc...), mesmo que assintomática,
desencadeada por evento acidental.

(___) O quadro clínico sob análise decorre de condição de base (degeneração,

microtraumas, fragilidade da estrutura, etc...), agravado por evento acidental.

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 (___) O quadro clínico sob análise decorre EXCLUSIVAMENTE de ACIDENTE PESSOAL
(critérios SUSEP – circulares 29/1991 e 302/2005), com ocorrência de evento súbito, involuntário
e violento (no sentido de contusão, trauma, fratura), diretamente externo (que age de fora para
dentro), sem a concorrência de condição de base, de alteração EXCLUSIVAMENTE
traumática (com lesão de pele, hematoma ou outra lesão tipicamente traumática esperada no caso
de evento de alta energia cinética causadora da lesão), causador de lesão física por si só e
independente de toda e qualquer outra causa.

LIMITAÇÕES EVIDENCIADAS AO EXAME:

Se houver inequívoca Redução Funcional OBJETIVA, informe a localização anatomoestrutural de

acordo com a TABELA SUSEP (disponibilizada ao final deste formulário) e caracterize o grau de
redução funcional:

Segmento anatomoestrutural (conforme TABELA SUSEP):

Grau/percentual de redução funcional (marque uma das alternativas):

(___) residual: 10%.

(___) mínimo: 25%.
(___) médio: 50%.
(___) máximo: 75%.
(___) total: 100%.
(___) outro percentual: ___.

Em caso de inequívoca Redução Funcional OBJETIVA, de MAIS DE UM segmento

anatomoestrutural, em decorrência do evento sob análise, informe, por favor o segmento afetado
(exclusivamente conforme tabela disponibilizada ao final deste formulário – tabela SUSEP) e o
grau/percentual de limitação:

OUTRAS INFORMAÇÕES MÉDICAS RELEVANTES:

__________________/____, ___/____/______.
Local e data

_______________________________CRM: _______
MÉDICO PERITO
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 ANEXAR FOTOGRAFIAS REALIZADAS PARA

 COMPROVAÇÃO DE INDENTIDADE

 EXAME SEMIOLÓGICO – EXAME FÍSICO

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